神經(jīng)刺激儀在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

李文輝++++++阮凱珅++++++李坤

[摘要]目的 探究神經(jīng)刺激儀在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果。方法 擇取2015年5月～2016年5月于江西省新余市人民醫(yī)院就診的64例上肢手術(shù)患者，按照對肌間溝臂叢神經(jīng)采取的不同麻醉阻滯方法進行分組：以傳統(tǒng)盲探法進行阻滯麻醉的32例患者歸入對照組，以神經(jīng)刺激儀進行阻滯麻醉的32例患者歸入研究組。比較兩組的阻滯效果及相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 麻醉15 min后的VAS評分：研究組為（0.66±0.43）分，對照組為（2.26±0.95）分；阻滯起效時間：研究組為（11.71±2.52）min，對照組為（14.77±4.36）min；不良反應(yīng)發(fā)生率：研究組為3.13%（1/32），對照組為18.75%（6/32）。研究組的上述指標(biāo)情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 神經(jīng)刺激儀可以更準(zhǔn)確地定位神經(jīng)位置，微電流刺激可以加快藥物吸收，縮短阻滯起效時間，避免藥物留滯引發(fā)不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]肌腱溝臂叢神經(jīng)；阻滯麻醉；神經(jīng)刺激儀

[中圖分類號] R614 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0109-03

[Abstract]Objective To explore the application effect of nerve stimulator in interscalene brachial plexus block.Methods From May 2015 to May 2016，64 patients undergone upper limb surgery treated by our hospital were selected.According to different anesthetic method for block in interscalene brachial plexus，they were evenly divided into two groups：control group （traditional blind probe for block anesthesia，n=32） and research group （nerve stimulator for block anesthesia，n=32）.The block effect and related indexes between groups was compared respectively.Results After 15-minute anesthetization，VAS score was （0.66±0.43） points in research group and （2.26±0.95） points in control group.The onset time of block was （11.71±2.52） min in research group and （14.77±4.36） min in control group.With regard to incidence rate of adverse reaction in research group，it was 3.13% （1/32），while in control group，the rate was 18.75% （6/32）.The above-mentioned index in research group was superior to that in control group with a statistical difference （P<0.05）.Conclusion Nerve stimulator can accurately locate the neural position，and microcurrent stimulation can facilitate drug absorption，shorten the onset time of block，and avert the adverse reaction due to drug stagnation.

[Key words]Interscalene brachial plexus block；Block anesthesia；Nerve stimulator

上肢骨折乃臨床常見骨折類型，手術(shù)一般選擇肌間溝臂叢神經(jīng)進行麻醉。選擇此處進行神經(jīng)阻滯可以減少對整個機體生理功能的影響，還能保持患者術(shù)中清醒度，取得患者的良好反饋與配合[1]。然而，這種阻滯方法有一定的缺陷，即難以精確定位到周圍神經(jīng)，致使阻滯麻醉失敗。傳統(tǒng)的盲探法主要依靠操作者豐富的經(jīng)驗施為，一旦患者年齡較大、體型較為肥胖或意識不清，術(shù)中醫(yī)患做不到良好的反饋與交流，便有可能導(dǎo)致阻滯失敗[2]，因此，臨床嘗試以神經(jīng)刺激儀進行定位，旨在提高神經(jīng)阻滯成功率。本文試為64例上肢手術(shù)患者分別施以盲探法與神經(jīng)刺激儀，并對比其運用效果。

1資料與方法

1.1一般資料

擇取2015年5月～2016年5月于江西省新余市人民醫(yī)院就診的64例上肢手術(shù)患者，按照對肌間溝臂叢神經(jīng)采取的不同麻醉阻滯方法進行分組：以傳統(tǒng)盲探法進行阻滯麻醉的32例患者歸入對照組，以神經(jīng)刺激儀進行阻滯麻醉的32例患者歸入研究組。研究組：男性患者21例，女性患者11例；年齡22～72歲，平均（47.55±10.36）歲；骨折部位：肱骨骨折12例，橈骨骨折20例。對照組：男性患者20例，女性患者12例；年齡23～73歲，平均（47.69±10.58）歲；骨折部位：肱骨骨折13例，橈骨骨折19例。兩組患者的骨折部位、年齡分布、性別構(gòu)成等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者知情同意且簽署知情同意書；②對局部麻醉藥物無過敏史；③無語言障礙可配合治療；④無酒精或藥物成癮[3-4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙、精神系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；②罹患腦癱或主要臟器嚴(yán)重病變的患者；③穿刺部位有炎癥或患有其他感染性疾病的患者[5-6]。

1.2方法

將患者送入手術(shù)室中，為患者安置血壓、呼吸監(jiān)測儀器，為患者全程監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等基本生命體征，并為其開放靜脈通道，以10 ml/（kg·h）的速率為患者靜脈輸注乳酸林格液；之后，為患者取仰臥體位，使其雙臂自然平放在身體兩側(cè)，使患者頭部偏向?qū)?cè)，借助Winnie方法為患者定位穿刺點，取前斜角肌和中斜角肌的間隙中間略貼近中斜角肌的前緣處為患者穿刺。

對照組以盲探法進行阻滯麻醉，進針后詢問患者是否有觸電感，若患者回答為“是”則以注射器回抽，若無血液抽出則可將注入25 ml的1%利多卡因（濟川藥業(yè)集團有限公司；國藥準(zhǔn)字：H50050038）+0.25%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20050325）混合液[7]。術(shù)中若阻滯效果不達要求，則可靜脈追加10 ml的丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20051842），若15 min依然未起效則改為全麻。

研究組以神經(jīng)刺激儀進行阻滯麻醉，選擇德國貝朗公司生產(chǎn)的刺激儀及其配套的高絕緣穿刺針，連接儀器的正極到患者皮膚與一次性心電圖的電極，連接儀器的負(fù)極到配套絕緣針上，將針刺入皮膚，隨后啟動儀器，將頻率設(shè)為2.0 Hz，脈寬設(shè)為0.1 ms，電流輸出強度設(shè)為1.5 mA，為患者的神經(jīng)區(qū)域進行微電流刺激。若患者出現(xiàn)明顯的肌顫，則可確定絕緣針非常接近肌間溝臂叢神經(jīng)，此時可以將麻醉藥（與對照組相同）注入和絕緣針連在一起的延長管[8]。術(shù)中若遇到阻滯效果不佳狀況，則采取與對照組相同的措施。

此外，為了確保研究結(jié)果公正有效，兩組患者均由同一位醫(yī)師進行治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1疼痛度和阻滯起效時間 借助針刺法對麻醉阻滯部位進行探查，并通過視覺模擬法（VAS）評價患者的疼痛度。0分為無痛，1～3分為微痛，4～6分為明顯但尚可忍受的疼痛，7～10分為劇烈且無法忍受的疼痛。若阻滯起效，則可進行手術(shù)，統(tǒng)計自注入麻醉藥物起至阻滯成功所花費的時間[9]。

1.3.2不良反應(yīng) 因定位不準(zhǔn)或藥物注射劑量不當(dāng)?shù)仍?，可?dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。對比兩組患者麻醉藥物中毒、劇烈疼痛或呼吸困難等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組麻醉阻滯效果的比較

研究組的VAS評分遠低于對照組，其阻滯起效時間比對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

研究組在麻醉藥物中毒、劇烈疼痛、呼吸困難 3種不良反應(yīng)的發(fā)生率均低于對照組，且研究組的總不良反應(yīng)率上遠低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.010，P=0.045）（表2）。

3討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉作為局部麻醉方式中的一種，臨床中較為常見，上肢神經(jīng)叢分布著臂叢神經(jīng)。臂叢神經(jīng)作為混合神經(jīng)，由運動神經(jīng)纖維以及感覺神經(jīng)纖維組成。臂叢神經(jīng)具有相對簡單的阻滯操作，此種麻醉方式僅會對極少的全身生理功能造成干擾，機體功能可快速恢復(fù)，并且不會造成多種并發(fā)癥，此種麻醉方式作為麻醉理想方式，被廣泛應(yīng)用于上肢手術(shù)中。為了支持感覺的傳遞和運動功能的正常運行，人體的上肢中存在許多神經(jīng)脈絡(luò)，其中最重要的是肌間溝臂叢神經(jīng)，在上肢手術(shù)中醫(yī)護人員通常需要對這一部分神經(jīng)進行阻滯麻醉，由于當(dāng)前并無特殊儀器能夠確定最終阻滯效果，所以醫(yī)患通常在手術(shù)中通過交流來實現(xiàn)對阻滯效果的探明[10]。關(guān)于阻滯方法，現(xiàn)階段主要有兩種，其一是傳統(tǒng)盲探法，其二是神經(jīng)刺激儀，前者能否成功主要取決于操作者的經(jīng)驗豐富與否，然而即使操作者具有豐富的經(jīng)驗和高超的專業(yè)水平，在面對特殊類型患者時依然有一定的失敗可能，此種操作方式是利用針刺的方式找尋異感來定位，通常需要反復(fù)進行穿刺才能定位，對血管和神經(jīng)造成一定的損傷，甚至?xí)霈F(xiàn)氣胸癥狀，特別是老年患者，因其訴說不明、煩躁不安、異感不明顯，無法有效配合穿刺，不能收到預(yù)期的麻醉效果，使阻滯時效增加[11]，而后者主要借助電流對肌肉神經(jīng)的刺激來實現(xiàn)準(zhǔn)確定位，通過神經(jīng)刺激儀產(chǎn)生的刺激波對周圍神經(jīng)干進行刺激，使肌纖維收縮，肌肉運動反應(yīng)可直觀體現(xiàn)，患者的生理反射更加準(zhǔn)確，并且可利用絕緣針對患者進行麻醉藥的注射，因此使用神經(jīng)刺激儀可以獲得更高的阻滯成功率[12-13]。很多相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，因神經(jīng)刺激儀中用于穿刺的穿刺針可以不直接接觸患者的神經(jīng)干，使神經(jīng)損傷的概率降低，其定位的客觀指標(biāo)為阻滯處肌肉的舒縮，可實現(xiàn)意識不清患者的準(zhǔn)確定位。此外，神經(jīng)刺激儀在電流刺激肌肉產(chǎn)生肌顫的同時也對患者的肌肉和神經(jīng)造成了刺激，使其活性更高，這樣在注入麻醉藥物后患者的神經(jīng)吸收藥物更快、更多，患者阻滯起效時間更短，疼痛度更低，患者將會更容易耐受，術(shù)中應(yīng)激性不良反應(yīng)出現(xiàn)得更少，手術(shù)也將更容易成功[14-15]。總結(jié)其優(yōu)勢所在，主要有如下幾點：①在神經(jīng)位置的定位更加精確；②減少了多次穿刺給患者帶來的疼痛；③神經(jīng)損傷發(fā)生率更低；④即使是經(jīng)驗不夠豐富的人員也可以取得良好的麻醉效果；⑤可應(yīng)用于其他神經(jīng)類麻醉，如坐骨神經(jīng)、腰叢神經(jīng)等；⑥適用對象更加廣泛，即使是無法良好合作的患者或者年齡較小的患兒也可以在基礎(chǔ)麻醉或鎮(zhèn)靜狀態(tài)下接受可靠的神經(jīng)組織；⑦具有多點定位功能，可以有效提高麻醉效果。本研究結(jié)果顯示，研究組的VAS評分、不良反應(yīng)發(fā)生率、阻滯起效時間情況均優(yōu)于對照組（P<0.05），這便是神經(jīng)刺激儀顯著運用效果的直接體現(xiàn)。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)盲探法，神經(jīng)刺激儀可以做到更精確的神經(jīng)定位，再加上微電流的刺激，可以加速麻醉藥物的吸收量和吸收速度，在肌間溝臂叢神經(jīng)的阻滯中具有非常顯著的應(yīng)用效果。

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