不同口腔護(hù)理液對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防效果的網(wǎng)狀Meta分析

高維杰,王汕珊,王紅云,田金徽,葛 龍,靳英輝

不同口腔護(hù)理液對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防效果的網(wǎng)狀Meta分析

高維杰,王汕珊,王紅云,田金徽,葛 龍,靳英輝

[目的]采用網(wǎng)狀Meta分析的方法評(píng)價(jià)多種常用口腔護(hù)理液在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)方面的效果，為機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理液的選擇提供參考。[方法]系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Medline數(shù)據(jù)庫、EMbase、Cochrane Library，檢索時(shí)間均限定為從建庫到2015年4月，篩選出機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究，并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，使用WinBUGS 1.43軟件和ADDIS1.16.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行網(wǎng)狀Meta整合，采用ADDIS軟件提供的節(jié)點(diǎn)分析進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。[結(jié)果]共納入50篇相關(guān)文獻(xiàn)，涉及14種口腔護(hù)理液，文獻(xiàn)質(zhì)量一般，一致性檢驗(yàn)顯示直接比較與間接比較的結(jié)果無明顯不一致性。WinBUGS軟件和ADDIS軟件的運(yùn)算結(jié)果均顯示碳酸氫鹽、酸性氧化電位水、呋喃西林、高錳酸鉀、西吡氯銨、氯己定、碘劑、中藥劑、蒸餾水作為口腔護(hù)理液較生理鹽水在預(yù)防VAP發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中藥制劑的口腔護(hù)理液較碳酸氫鈉、李施德林、過氧化氫、三氯生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氯己定較三氯生有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；排序概率圖顯示中藥制劑、西吡氯銨、呋喃西林、過氧化氫、酸性氧化電位水的效果排序在前5位，生理鹽水的效果排最后，高錳酸鉀、蒸餾水、氯己定、碘劑、碳酸氫鹽、李施德林、三氯生的效果居中。[結(jié)論]14種口腔護(hù)理液中，中藥制劑、西吡氯銨、呋喃西林、過氧化氫、酸性氧化電位水在預(yù)防機(jī)械通氣病人VAP方面的效果較好,但仍需更多高質(zhì)量、大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；口腔護(hù)理；口腔護(hù)理液；中藥制劑；生理鹽水；網(wǎng)狀Meta分析

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指氣管切開或氣管插管病人機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎[1]。有研究報(bào)道其發(fā)生率為6%～52%，VAP的發(fā)生可延長病人的呼吸機(jī)使用時(shí)間、增加抗生素的使用和治療費(fèi)用，甚至增加死亡率[1]。VAP的發(fā)生原因?yàn)闅夤懿骞芑驓夤芮虚_后將氧氣送入病人肺內(nèi)的同時(shí)，也為口腔細(xì)菌遷移至肺部提供了通道。El-Solh等[2]的研究指出院內(nèi)獲得性肺炎病人的呼吸道致病菌與其口腔內(nèi)的細(xì)菌是一致的，因此，口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生意義重大[1]。近年來，廣大護(hù)理研究者就口腔護(hù)理液對(duì)VAP的預(yù)防做了大量研究，發(fā)現(xiàn)酸性氧化電位水、中藥制劑的口腔護(hù)理液、過氧化氫溶液、洗必泰(氯己定)等多種口腔護(hù)理液具有良好效果。但不同的口腔護(hù)理液對(duì)VAP的預(yù)防效果存在差異[3]。已有Meta 分析指出氯己定作為口腔護(hù)理液在預(yù)防VAP方面的效果肯定[4]，但未發(fā)現(xiàn)比較多種口腔護(hù)理液之間的相對(duì)效果的Meta分析。為幫助護(hù)理人員從眾多口腔護(hù)理液中做出最佳選擇，本研究系統(tǒng)檢索了相關(guān)的研究，并借助于網(wǎng)狀Meta分析的方法比較了常用口腔護(hù)理液的效果，以期能為臨床工作提供選擇依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_接受呼吸機(jī)輔助呼吸；②干預(yù)措施：觀察組使用某種口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理，對(duì)照組使用安慰劑或生理鹽水或其他不同于觀察組的口腔護(hù)理液；③結(jié)局指標(biāo)：VAP的發(fā)生例數(shù)；④研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除口腔護(hù)理液為兩種或以上液體的混合液的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Medline、EMbase、Cochrane Library，檢索時(shí)間限定為從建庫到2015年4月，Cochrane Library限定為從建庫到2015年第4期。檢索詞為經(jīng)過反復(fù)查閱文獻(xiàn)、預(yù)檢后確定。中文檢索詞設(shè)定為“口腔護(hù)理”“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”“呼吸機(jī)”，英文檢索詞為“oral care”“ventilator-associated pneumonia”“ventilate*”。所有檢索均為主題詞與自由詞結(jié)合，并根據(jù)數(shù)據(jù)庫的不同做出調(diào)整。同時(shí)，追查了相關(guān)綜述類文章和納入文章的參考文獻(xiàn)、會(huì)議文章、學(xué)位論文、百度文庫等以減少漏查。

1.3 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)的檢索和篩選。借用Eednote軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)，然后閱讀文獻(xiàn)題目、摘要?jiǎng)h減文獻(xiàn)，最后通過閱讀文獻(xiàn)全文，確定納入與否。

文獻(xiàn)篩選完畢，兩名研究者再獨(dú)自完成數(shù)據(jù)的提取，提取的信息包括： ①研究的基本情況，如題目、作者、發(fā)表年；②兩組病人的基線對(duì)比情況、樣本量；③干預(yù)措施；④研究的方法學(xué)質(zhì)量信息；⑤VAP發(fā)生數(shù)；⑥結(jié)論等。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法采用Cochrane handbook for systematic reviews of interventions 5.1.0[5]版本推薦的質(zhì)量評(píng)估工具，評(píng)價(jià)研究的隨機(jī)方法、盲法的實(shí)施、分配隱藏的實(shí)施、樣本脫落情況、選擇性報(bào)道。如果兩位研究者有任何爭議，兩人協(xié)商解決，無果后請(qǐng)第3人加入決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用ADDIS1.16.5軟件和WinBUGS 1.43軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。利用ADDIS1.16.5軟件提供的節(jié)點(diǎn)分裂值(node split)衡量間接和直接比較的一致性[6]，當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為不一致性明顯。利用Gelman等提出的計(jì)算潛在尺度減少因子(potential scale reduction factors,PSRF)的方法診斷模型收斂程度，PSRF值趨向于1提示模型收斂滿意[7]。通過ADDIS軟件繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖呈現(xiàn)不同口腔護(hù)理液間存在的直接比較與間接比較關(guān)系[8]。WinBUGS是英國劍橋公共衛(wèi)生研究所的MRC Biostatistics Unit推出的用馬爾可夫鏈-蒙特卡羅(MCMC)方法進(jìn)行貝葉斯推斷的專用軟件包[9]，本研究借用其功能進(jìn)行網(wǎng)狀 Meta 分析，設(shè)定迭代次數(shù)為50 000次。比較隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型的誤差信息準(zhǔn)則(deviance information criterion,DIC)值來判斷模型的擬合程度，若兩種模型下DIC的差值<5，則兩個(gè)模型的擬合程度一致；若>5，則采用較小DIC值的模型。使用OR及95%CI為VAP發(fā)生情況的統(tǒng)計(jì)量。使用等級(jí)概率圖對(duì)不同口腔護(hù)理液的VAP預(yù)防效果進(jìn)行排序。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入研究的一般資料 經(jīng)過系統(tǒng)的檢索和篩選，共檢索到英文文獻(xiàn)2 452篇、中文1 299篇，借用Endnote軟件去重后得到1 182篇文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀文題和摘要，刪除不相關(guān)文獻(xiàn)后得到145篇，閱讀全文，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，確定共納入了50篇研究[10-59]，共涉及14種口腔護(hù)理液，分別為碳酸氫鹽類、氧化電位水、呋喃西林、高錳酸鉀、生理鹽水、西吡氯銨、氯己定、碘劑、李施德林、過氧化氫溶液、安慰劑、中藥制劑、三氯生、蒸餾水。4項(xiàng)研究為3臂研究，其余研究均為2臂研究，納入文獻(xiàn)的基本資料見表1。網(wǎng)狀關(guān)系圖見圖1，由圖1可見口腔護(hù)理液之間既存在直接比較又存在間接比較。

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料

(續(xù)表)

作者(出版年)研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)樣本量1樣本量2樣本量3干預(yù)措施1干預(yù)措施2干預(yù)措施3韓江玲2013[35]氣管插管,機(jī)械通氣未提及2932碘伏,口腔沖洗+擦洗,每日3次生理鹽水,口腔擦洗,每日3次姜艷2013[36]經(jīng)口氣管插管未提及6060生理鹽水,口腔擦洗,每日3次氯己定,口腔擦洗+沖洗,每日3次李榮琴2013[37]氣管插管行機(jī)械通氣>48h已有呼吸系統(tǒng)感染;凝血系統(tǒng)檢查異常;吞咽功能異常300 300 生理鹽水,口腔擦洗,每日2次氯己定,口腔擦洗,每日4次阮龍娟2013[38]氣管插管行機(jī)械通氣>48h無牙齒、近期有插管史;凝血功能異常;插管前有呼吸道感染5050中藥制劑,口腔沖洗,每日2次生理鹽水,口腔沖洗,每日2次唐懷蓉2013[39] 經(jīng)口氣管插管,機(jī)械通氣時(shí)間>48h未提及160 160 生理鹽水,口腔擦洗,每日2次氯己定,口腔沖洗,每日2次王歡歡2013[40]機(jī)械通氣,氣管切開未提及303030蒸餾水,口腔刷洗,每日3次氯己定,口腔刷洗,每日3次生理鹽水,口腔刷洗,每日3次許同梅2013[41]氣管插管行機(jī)械通氣>24h,無口腔疾患及口腔外傷,無肺部感染<18歲;有凝血功能障礙;從外院轉(zhuǎn)入的病人3632氯己定,口腔沖洗,每日4次碘伏,口腔沖洗,每日4次薛燕萍2013[42]經(jīng)氣管切開行機(jī)械通氣口腔疾病6569酸性氧化電位水,口腔刷洗+沖洗,每日2次生理鹽水,口腔刷洗+沖洗,每日2次臧正明2013[43]氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸未提及6262生理鹽水,口腔擦洗,每日2次氯己定,口腔沖洗+擦洗,每日2次張根萍2013[44]經(jīng)口氣管插管,機(jī)械通氣插管時(shí)已有肺部感染;患有口腔疾患、放療、化療及使用激素5555生理鹽水,口腔擦洗,每日2次氯己定,口腔擦洗,每日2次鄭延玲2013[45]危重先心病患兒,經(jīng)口氣管插管連接呼吸機(jī)輔助呼吸未提及5650酸性氧化電位水,口腔擦洗,每日3次生理鹽水,口腔擦洗,每日3次周曉菲2013[46]經(jīng)口氣管插管,連接呼吸機(jī)輔助呼吸未提及3545氯己定,口腔沖洗,每日4次生理鹽水,口腔沖洗,每日4次Seguin2014[47]需要機(jī)械通氣未提及9188碘伏安慰劑陳飛文2014[48]經(jīng)口氣管插管,連接呼吸機(jī)輔助呼吸,機(jī)械通氣時(shí)間>4d,無口腔疾病入組時(shí)已有肺部感染、放化療及使用激素,對(duì)西吡氯銨過敏404040生理鹽水,口腔擦洗,每日2次碳酸氫鹽,口腔擦洗,每日2次西吡氯銨,口腔擦洗,每日2次李麗2014[49]經(jīng)口氣管插管連接呼吸機(jī)輔助呼吸3030生理鹽水,口腔擦洗,每日2次三黃湯加減,口腔擦洗,每日2次林閩2014[50]氣管插管機(jī)械通氣終末期或病情不可逆的病人(預(yù)計(jì)生存期<14d),既往存在嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者,或本身存在肺感染者;中途退出不能堅(jiān)持治療者;未按規(guī)定治療,無法判斷療效者7267冰硼合劑,口腔擦洗,每日4次過氧化氫溶液,口腔擦洗,每日4次孫丹豐2014[51]各種原因引起的呼吸衰竭需機(jī)械通氣的危重病人,符合機(jī)械通氣使用指證,測口腔pH<7,經(jīng)口氣管插管。原有口腔疾病或機(jī)械通氣前已發(fā)生肺部感染;使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素及腫瘤放化療所致口腔炎病人。6266碳酸氫鈉,口腔擦洗+沖洗,每日4次等滲鹽水,口腔擦洗+沖洗,每日4次魏宗婷2014[52]經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣48h以上機(jī)械通氣時(shí)間小于48h108 110 氯己定,口腔沖洗,每日3次生理鹽水,口腔沖洗,每日3次楊智霞2014[53]有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間>48h者社區(qū)獲得性肺炎;長期口服腎上腺皮質(zhì)激素,免疫抑制劑及長期口服抗生素病人;危重病終末期病情不可逆的病人3131冰硼合劑,口腔擦洗,每日4次過氧化氫溶液,口腔擦洗,每日4次張琴2014[54]經(jīng)口氣管插管給予呼吸機(jī)輔助呼吸,呼吸機(jī)使用時(shí)間>48h未提及5650碳酸氫鈉,沖洗加擦洗,每日4次生理鹽水,沖洗加擦洗,每日4次劉會(huì)娟2015[55]經(jīng)口氣管插管,機(jī)械通氣未提及4040氯己定,口腔擦洗,每日2次生理鹽水,口腔擦洗,每日2次呂春玲2015[56]未提及未提及5353氯己定,囊上吸引,口腔擦洗,每日2次生理鹽水,口腔擦洗,每日2次沈碧強(qiáng)2015[57]氣管插管輔助呼吸未提及4040氯己定,口腔刷洗,每日2次生理鹽水,口腔刷洗,每日2次熊小蘭2015[58]經(jīng)口氣管插管,機(jī)械通氣未提及4747氯己定,口腔刷洗,每日2次生理鹽水,口腔擦洗,每日2次李金娥2015[59]經(jīng)口氣管插管,機(jī)械通氣慢性消耗性疾病、口腔疾病、放療化療及使用激素,氣管插管前有呼吸道感染3535三氯新,口腔擦洗,每日3次生理鹽水,口腔擦洗,每日3次

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的50項(xiàng)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2，50項(xiàng)研究的基線特征一致，均提及隨機(jī)分組，22項(xiàng)研究介紹了隨機(jī)分組方法；14項(xiàng)研究做到了分配隱藏；13項(xiàng)研究做到了干預(yù)者盲法，16項(xiàng)研究做到了測量者盲法；11項(xiàng)研究存在失訪，并做了相應(yīng)的解釋或數(shù)據(jù)處理，2項(xiàng)研究有失訪但未處理，其余研究無失訪，見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 預(yù)防VAP效果網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 使用ADDIS軟件運(yùn)行后， PSRF顯示均為1，提示模型的收斂性較好，可以有效地預(yù)測數(shù)據(jù)；使用WinBUGs軟件運(yùn)行后，結(jié)果顯示固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型下得出的DIC值分別為590.773 和 593.346，因此，分析時(shí)采用固定效應(yīng)模型。 ADDIS軟件提供了不一致性模型和一致性模型。節(jié)點(diǎn)分析顯示P>0.05，反映直接比較與間接比較的結(jié)果無明顯不一致性，見表3。故本研究采用了一致性檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)。

表3 節(jié)點(diǎn)分析直接比較與間接比較一致性[log OR(95%CI)]

14種口腔護(hù)理液之間比較，兩款軟件的運(yùn)行結(jié)果一致，均顯示碳酸氫鹽、氧化電位水、呋喃西林、高錳酸鉀、 西吡氯銨、氯己定、碘劑、中藥劑、蒸餾水作為口腔護(hù)理液較生理鹽水在預(yù)防VAP發(fā)生率方面有優(yōu)勢，中藥制劑的口腔護(hù)理液較碳酸氫鈉、李施德林、過氧化氫溶液、三氯生有優(yōu)勢，氯己定較三氯生有優(yōu)勢。其他口腔護(hù)理液之間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[OR(95%CI)]

ADDIS的排序概率結(jié)果顯示預(yù)防VAP效果由優(yōu)到次依次為：西吡氯銨、中藥制劑、呋喃西林、過氧化氫溶液、酸性氧化電位水、高錳酸鉀、蒸餾水、氯己定、碘劑、安慰劑、碳酸氫鹽、李施德林、三氯生、生理鹽水，見圖2。WinBUGS運(yùn)行結(jié)果顯示預(yù)防VAP效果由優(yōu)到次依次為中藥制劑、西吡氯銨、呋喃西林、酸性氧化電位水、過氧化氫溶液、氯己定、水、高錳酸鉀、碘劑、安慰劑、碳酸氫鹽、李施德林、三氯生、生理鹽水。兩種結(jié)果排名前5位均為中藥制劑、西吡氯銨、呋喃西林、過氧化氫溶液、氧化電位水，而排在最后的均為生理鹽水。

chlorhexidine:氯己定；idodine:碘劑；furacilin：呋喃西林;Saline:生理鹽水;triclosan：三氯生;bicarbonate：碳酸氫鹽;water：蒸餾水;placebo：安慰劑;peroxide：過氧化物;traditional Chinese medicine：中藥制劑;EOW酸性氧化電位水;Listerine：李施德林;potassium hypermanganate：高錳酸鉀;cetylpyridinium chloride：西吡氯銨

圖2 ADDIS軟件運(yùn)算VAP發(fā)生率排序概率圖

3 討論

本研究納入了50篇相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)常用的14種口腔護(hù)理液在預(yù)防VAP方面的效果借助于網(wǎng)狀Meta分析方法進(jìn)行了比較分析。ADDIS軟件提供的節(jié)點(diǎn)分析顯示直接比較與間接比較的結(jié)果無明顯不一致性。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示：中藥制劑、西吡氯銨、呋喃西林、過氧化氫溶液、氧化電位水的效果較好，而生理鹽水的效果排最后，高錳酸鉀、蒸餾水、氯己定、碘劑、碳酸氫鹽、李施德林、三氯生的效果居中。

3.1 Meta分析結(jié)果

3.1.1 中藥制劑的口腔護(hù)理液在預(yù)防VAP方面的效果是較好的 本Meta分析共納入5項(xiàng)中藥制劑相關(guān)研究[33,38,49,50,53]，分別涉及的中藥制劑為冰硼合劑、三黃湯加減、銀甘漱口水和一個(gè)經(jīng)驗(yàn)方(大青葉、菊花、金銀花、薄荷)，這些中藥制劑均為傳統(tǒng)中藥中的經(jīng)典配方或藥材，各種中藥制劑均具有很好的抑菌抗炎、清熱解毒、提高免疫力的功效，因此本研究將此類的口腔護(hù)理液合并為一類來研究。例如，阮龍娟等[38]、陳蘇娟[33]和楊智霞等[53]的研究均用到了金銀花、薄荷，可抗病原微生物、清熱解毒、疏利咽喉；陳蘇娟[33]和楊智霞等[53]的研究均用到了甘草，益氣補(bǔ)中，清熱解毒，潤肺止咳；李麗[49]和楊智霞等[53]均用到了黃連，可抗菌、清熱燥濕、瀉火解毒。林閩等[50]和楊智霞等[53]的研究均采用了冰片、硼砂，可清熱解毒、消腫生肌，冰硼散對(duì)流感桿菌、金黃色葡萄球菌、白喉?xiàng)U菌、大腸桿菌等均具有抑制作用[60]，改善口腔內(nèi)環(huán)境。而且中藥制劑無副作用，采用中藥制劑的口腔護(hù)理液不失為一種好的選擇。

3.1.2 酸性氧化電位水在預(yù)防VAP方面效果排名靠前 本研究中有兩篇文獻(xiàn)涉及酸性氧化電位水[42,45]。是用強(qiáng)電解水生成裝置電解含0.05%食鹽的自來水或純水而成，具有高氧化還原電位、低pH的特性，可破壞病原微生物的生存環(huán)境，改變細(xì)胞膜電位，增強(qiáng)細(xì)胞膜的通透性，使有效氯很快進(jìn)入病原微生物細(xì)胞內(nèi)，使其迅速死亡[61]。除了其良好的殺菌作用外，酸性氧化電位水還具有無毒、無黏膜刺激的優(yōu)點(diǎn)，可供臨床護(hù)士考慮選用。

過氧化氫溶液具有強(qiáng)氧化作用，與組織液、痰液、分泌物接觸時(shí)，可釋放出具有強(qiáng)氧化作用的自由基，可殺滅細(xì)菌、真菌、病毒， 并維持口腔pH值在正常范圍內(nèi)，常應(yīng)用于口腔科的口腔消毒。本研究中有2篇文獻(xiàn)[50,53]涉及，且均是中藥制劑和過氧化氫溶液的效果比較，且結(jié)論均為中藥制劑的效果優(yōu)于過氧化氫溶液。未檢索到過氧化氫溶液與其他口腔護(hù)理液比較的隨機(jī)對(duì)照研究。

3.1.3 西吡氯銨和呋喃西林在預(yù)防VAP的效果也較好 本研究中各僅有一篇文獻(xiàn)[30,48]涉及，而且研究質(zhì)量一般，樣本量僅為65例和40例。因此提醒臨床護(hù)理人員在選用西砒氯銨、呋喃西林為機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理液時(shí)需慎重決策。

3.1.4 在14種口腔護(hù)理液中蒸餾水優(yōu)于生理鹽水 王歡歡[40]的研究比較了蒸餾水和生理鹽水，研究指出蒸餾水作為口腔護(hù)理液，無滲透壓，病人感覺會(huì)更加舒適，而且蒸餾水無任何雜質(zhì)和有機(jī)成分，不利于細(xì)菌繁殖。生理鹽水是傳統(tǒng)的口腔護(hù)理液,也是臨床護(hù)理中最常用的口腔護(hù)理液。但是，不容否認(rèn)，生理鹽水并不改變口腔的酸堿度,也沒有殺菌抑菌的作用，而且使用生理鹽水作為口腔護(hù)理液，待其揮發(fā)后，口腔黏膜會(huì)殘留有氯化鈉晶體，加劇了口腔黏膜的干燥，降低了抵抗力，增加了感染的機(jī)會(huì)。因此，在常用的14種口腔護(hù)理液中，生理鹽水在預(yù)防VAP方面的效果是排在最后。而在實(shí)際臨床工作中， 生理鹽水依然為機(jī)械通氣病人的最常用口腔護(hù)理液。因此，希望臨床護(hù)理人員能采用循證的方法，選用效果最佳、最適宜病人的口腔護(hù)理液，而不是習(xí)慣性地統(tǒng)一采用生理鹽水。

3.2 研究中存在的不足 網(wǎng)狀Meta分析的前提需滿足同質(zhì)性假設(shè)、相似性假設(shè)和一致性假設(shè)[62]。本研究比較了納入研究的基線特征及方法學(xué)特征，其均為機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理以達(dá)到預(yù)防VAP的效果，但難以避免地存在針對(duì)不同基礎(chǔ)疾病、應(yīng)用不同濃度的口腔護(hù)理液、不同口腔護(hù)理的方法和頻次等差異。 另外，納入的高質(zhì)量研究較少。這些不足可能會(huì)給結(jié)果帶來偏倚，因此，本研究結(jié)論還需要更多的高質(zhì)量研究來進(jìn)一步證實(shí)。

4 結(jié)論

VAP的發(fā)生與口腔的清潔程度密切相關(guān)，因此，有效的口腔護(hù)理是預(yù)防VAP的重要措施[1]。本研究比較了常用的14種口腔護(hù)理液在預(yù)防VAP方面的效果，發(fā)現(xiàn)中藥制劑、西吡氯銨、呋喃西林、過氧化氫溶液、酸性氧化電位水的效果較好。希望本研究能夠?yàn)榕R床護(hù)理人員采用循證的方法選擇最佳的口腔護(hù)理液提供參考，從而減少VAP的發(fā)生。但本研究結(jié)論尚需大樣本、高質(zhì)量研究進(jìn)一步證實(shí)。

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(本文編輯李亞琴)

Effect of different oral care solutions on ventilator-associated pneumonia prevention：a network meta-analysis

Gao Weijie,Wang Shanshan,Wang Hongyun,etal

(College of Nursing,Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193 China)

Objective:To evaluate the effect of various oral care solutions on the prevention of ventilator-associated pneumonia(VAP) by network meta-analysis,and to provide references for choosing oral care solution for patients with mechanical ventilation.Methods: CNKI,Wanfang database,Chinese biology database,Medline database,EMbase and Cochrane library were searched systematically from establishment to April 2015,respectively.Related Randomized Controlled Trials(RCTs) on oral care of patients with mechanical ventilation were analyzed and evaluated.WinBUGS 1.43 and ADDIS1.16.5 were used to mesh the data.And the consistency analysis was performed by ADDIS software.Results: A total of 50 related papers which involved in 14 kinds of oral care solutions were enrolled in this study.The quality of the papers was general.The consistency test showed that there was no obvious inconsistency between the direct and indirect comparison.The calculate results of WinBUGS software and ADDIS software showed that oral care solution,bicarbonate,acid oxidizing potential water,nitrofurazone,potassium permanganate,cetylpyridinium chloride,chlorhexidine,iodine,traditional Chinese medicine,and distilled water were significantly different compared with normal saline in prevention of VAP incidence.Traditional Chinese medicine preparations was statistically significantly different with sodium bicarbonate,Listerine,hydrogen peroxide and triclosan.Chlorhexidine had statistical difference compared with triclosan.Probability diagram showed that the effect of Chinese medicine preparation,cetylpyridinium chloride,nitrofurazone,hydrogen peroxide,and acidic oxidation potential water were the top five.The effect of normal saline was the worst.The effect of potassium permanganate,distilled water,chlorhexidine,iodine,bicarbonate,Listerine,and triclosan were in the middle.Conclusions:Among the 14 oral care solutions,the traditional Chinese medicine preparation,cetylpyridinium chloride,nitrofurazone,hydrogen peroxide,and acid oxidation potential water have a better effect in the prevention of VAP in patients with mechanical ventilation.However it still need more high-quality,large sample study to confirm.

mechanical ventilation;ventilator-associated pneumonia;oral care;oral care solution;traditional Chinese medicine preparation;normal saline;network meta-analysis

高維杰，助教，碩士研究生，單位：300193，天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；王汕珊、王紅云、靳英輝(通訊作者)單位：300193，天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；田金徽、葛龍單位：730000，蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.016

1009-6493(2017)01-0065-09

2016-02-24；

2016-12-12)

引用信息 高維杰，王汕珊，王紅云，等.不同口腔護(hù)理液對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防效果的網(wǎng)狀Meta分析[J].護(hù)理研究，2017，31(1)：65-73.