部分自體心臟移植術(shù)治療巨大左心房患者手術(shù)效果分析

宣煜龍，王東進(jìn)

部分自體心臟移植術(shù)治療巨大左心房患者手術(shù)效果分析

宣煜龍，王東進(jìn)

目的：本研究旨在探討部分自體心臟移植術(shù)治療巨大左心房患者手術(shù)效果及早期生存率。

心臟移植；心臟瓣膜假體植入

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:1202.)

左心房直徑大于65 mm[1]可診斷為巨大左心房，通常是由二尖瓣大量反流造成左心房?jī)?nèi)壓增高、左心房擴(kuò)張引起[2-5]。巨大左心房可嚴(yán)重壓迫周圍組織及器官，如器官、支氣管、肺、左心房等，并可能導(dǎo)致患者猝死，因此對(duì)巨大左心房患者必須進(jìn)行仔細(xì)的臨床評(píng)估，在必要時(shí)需行手術(shù)治療[6，7]。部分自體心臟移植術(shù)可有效減少左心房容積，改善患者臨床癥狀。本研究回顧性分析7例接受部分自體心臟移植術(shù)的巨大左心房患者圍術(shù)期生存率及并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后早期生存率。

1 資料與方法

一般資料：選擇2012-08到2013-05間在我院接受風(fēng)濕性心臟病部分自體心臟移植術(shù)患者7例，男性3例，年齡46～61（54.9±5.0）歲，均患有重度三尖瓣反流及持續(xù)性心房顫動(dòng)（房顫），左心房血栓2例，7例患者均通過經(jīng)胸心臟彩超或經(jīng)食道心臟超聲診斷巨大左心房，術(shù)前左心房直徑為88.0～96.8（91.7±3.5）mm，左心房射血分?jǐn)?shù)（LVEF）31.3～47.2（38.3±6.5）%，紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能Ⅳ級(jí)4例，心功能Ⅲ級(jí)3例。三尖瓣反流程度按照常規(guī)分級(jí)方式分為4級(jí)（7例患者均為4級(jí)），在二維心臟超聲下通過測(cè)量三尖瓣反流束大小判定三尖瓣反流程度[8]。

手術(shù)方式：7例患者術(shù)中均采取中低溫體外循環(huán)，術(shù)中維持體溫穩(wěn)定（28℃～30℃）。術(shù)中經(jīng)右上肺靜脈插管行左心引流，術(shù)中上腔靜脈使用3 cm“L形”插管，插管部位為右心房與上腔靜脈連接處。術(shù)中每20 min使用冷血停跳液經(jīng)冠狀靜脈竇行逆向灌注以保護(hù)心肌。主動(dòng)脈阻斷后分別離斷上腔靜脈、主動(dòng)脈及主肺動(dòng)脈，這與常規(guī)心臟移植術(shù)相似，同時(shí)下腔靜脈保持完整。切除部分左心房壁，保留左心房基底部、左右肺靜脈開口。切除部分包括左心房側(cè)壁、左心耳、左心房頂及肺靜脈與二尖瓣瓣環(huán)間的左心房壁，并且留下足夠區(qū)域以便縫合[9]。如果患者左心房?jī)?nèi)存有大量血栓需行血栓清除術(shù)，必要者行房顫射頻消融術(shù)，及使用St. Jude機(jī)械瓣（St. Jude Medical，Inc.，St. Paul，MN，USA）行二尖瓣或主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，行主動(dòng)脈瓣成形術(shù)者，瓣膜處理完畢后使用5-0 polypropylene線連續(xù)縫合關(guān)閉左心房[10]。最后若需行三尖瓣成形術(shù)，經(jīng)右心房切口使用Edwards MC3成型環(huán)（Edwards Lifesciences，Irvine，CA，USA）行三尖瓣成形術(shù)。心房與心室吻合方式與常規(guī)手術(shù)方式無差別。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有臨床數(shù)據(jù)建立統(tǒng)計(jì)模型并采用SPSS18.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。非分類數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，分類數(shù)據(jù)使用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析，生存率使用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

7例患者手術(shù)結(jié)果：7例患者均行二尖瓣置換術(shù)，其中5例患者行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，2例行主動(dòng)脈瓣成形術(shù)，同時(shí)7例患者三尖瓣以Edwards MC3成型環(huán)行三尖瓣成形術(shù)；2例患者左心房行血栓清除術(shù)，6例行房顫射頻消融術(shù)，2例患者術(shù)中停機(jī)時(shí)使用主動(dòng)脈球囊反搏。術(shù)中平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為（271.7 ± 29.0）min，體外循環(huán)時(shí)間為（340.0 ± 27.3）min。

7例患者圍術(shù)期臨床結(jié)果（表1）：圍術(shù)期無患者死亡，2例患者術(shù)后出現(xiàn)二次開胸止血、低心排綜合征和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間 （4.5±2.3）天，住院時(shí)間（10.5±3.5）天。出院前患者LVEF從（38.3±6.5）% 上升至（47.4±6.1）% （P=0.004），左心房直徑從（91.7±3.5）mm降至（64.8±8.1）mm（P=0.000），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

隨訪結(jié)果：7例患者出院后均至我中心門診隨訪，隨訪率100%，平均隨訪時(shí)間為16～27 （20.7± 3.9）個(gè)月。術(shù)后隨訪中4例患者維持竇性心律，術(shù)中主動(dòng)脈開放后2例患者出現(xiàn)交界性心律，且均在術(shù)后第7天恢復(fù)至竇性心律。術(shù)后1年生存率為100%，1例患者術(shù)后17個(gè)月死亡，6例存活患者最后一次隨訪左心房直徑為（56.3±3.4）mm（表1）。

表1 7例患者圍術(shù)期情況對(duì)比

3 討論

巨大左心房的確切病因目前尚不清楚，但與慢性風(fēng)濕性二尖瓣病變密切相關(guān)，其他如左心房功能衰竭、慢性房顫、左向右分流如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及室間隔缺損等均可同樣導(dǎo)致左心房直徑擴(kuò)大[10]。

目前在二尖瓣手術(shù)中對(duì)巨大左心房如何處理尚無定論，大部分外科醫(yī)生處理二尖瓣病變，但很少對(duì)增大的左心房進(jìn)行矯治，或僅僅是縫閉、切除左心耳[11]。我們認(rèn)為在二尖瓣及主動(dòng)脈瓣手術(shù)過程中同期行自體心臟移植術(shù)可有效縮小左心房容積、改善心室重構(gòu)。原位自體心臟移植術(shù)最早由Lessana等[12]在1999年提出并實(shí)施，該術(shù)式優(yōu)勢(shì)在于可有效較小左心房直徑、更好地暴露二尖瓣、并可打斷肺靜脈周圍反折線從而治療房顫。同時(shí)左心房體積縮小可緩解左心房、支氣管及雙肺的壓迫癥狀、降低了術(shù)后早期因低心排呼吸困難造成的并發(fā)癥發(fā)生率。但其亦存在缺點(diǎn)，主要有：（1）沒有折疊房間隔（心房的前壁）； （2）影響到上腔靜脈、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈，潛在破裂的風(fēng)險(xiǎn)；（3）上腔靜脈的離斷及重新吻合可能造成腦水腫； （4） 延長(zhǎng)了心肌阻斷的時(shí)間[13]。該術(shù)式最大的優(yōu)勢(shì)在于可最大限度地減小左心房容積，研究表明巨大左心房與二尖瓣病變共存是二尖瓣手術(shù)的危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)使手術(shù)死亡率從8%上升到23%[3]。目前為止，二尖瓣手術(shù)超過5%的死亡率相比于手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)及術(shù)后監(jiān)護(hù)安全性的增加很難讓人接受。這樣高的死亡率導(dǎo)致很多技術(shù)在二尖瓣手術(shù)中無法開展。除了降低手術(shù)死亡率，巨大左心房的減容還含有潛在的好處： （1）減輕癥狀及降低對(duì)左心房、支氣管及肺葉的壓迫；（2）減少由于術(shù)后早期低心排及呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥[3]。此外，有報(bào)道指出左心房直徑在術(shù)后5年隨訪依然持續(xù)顯著地減少。同時(shí)患者術(shù)后肺活量顯著增加[13，14]，術(shù)后更有可能恢復(fù)竇性心律[2]；（3）在一項(xiàng)對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，行射頻消融術(shù)時(shí)同期行巨大左心房減容術(shù)，術(shù)后1年患者更易恢復(fù)竇性心律（ 77.3 % vs 61.0 %），這與左心房減小的直徑是成正比，從（69 ± 19 ）mm減小到（51±8）mm[4]；（4）由于大大減小了左心房的直徑，這也幫助減少了后期血栓栓塞事件的發(fā)生率，同樣也有助于恢復(fù)竇性心律。在本組患者中，圍術(shù)期無患者死亡，且術(shù)后患者左心房直徑顯著縮小，LVEF顯著上升，顯示該術(shù)式獲得了令人滿意的效果。

該術(shù)式操作過程中心臟被從心包腔中取出，行心房壁部分切除術(shù)及最終重新吻合可在短時(shí)間之內(nèi)完成。然而，該術(shù)式具有明顯的侵略性，同時(shí)操作難度較大，這也導(dǎo)致許多心臟中心無法實(shí)施。我們?cè)谑中g(shù)過程中保留下腔靜脈，術(shù)中不需對(duì)其進(jìn)行重新吻合。這也使主動(dòng)脈阻斷時(shí)間縮短，避免了下腔靜脈出現(xiàn)縮短、扭轉(zhuǎn)、彎曲等風(fēng)險(xiǎn)。

我們認(rèn)為在部分患者二尖瓣及主動(dòng)脈瓣手術(shù)過程中可采用部分自體心臟移植術(shù)處理巨大左心房，這不僅處理了病變瓣膜，同時(shí)也有效縮小了左心房直徑，患者術(shù)后生活質(zhì)量得到明顯改善。然而我們需要更進(jìn)一步研究處理術(shù)中吻合口出血問題，更進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間。

[1] Apostolakis E, Shuhaiber JH. The surgical management of giant left atrium. Eur J Cardiothorac Surg, 2008, 33： 182-190.

[2] Fasseas P, Lee-Dorn R, Sokil AB, et al. Giant left atrium. Tex Heart Inst J , 2001, 28： 158-159.

[3] Kawazoe K, Beppu S, Takahara Y, et al. Surgical treatment of giant left atrium combined with mitral valvular disease. plication procedure for reduction of compression to the left ventricle, bronchus, and pulmonary parenchyma. J Thorac Cardiovasc Surg, 1983, 85： 885-892.

[4] Plaschkes J, Borman J, Merin G, et al. Giant left atrium in rheumatic heart disease： a report of 18 cases treated by mitral valve replacement. Ann Surg , 1971, 174： 194-201.

[5] Di Eusanio G, Gregorini R, Mazzola A, et al. Giant left atrium and mitral valve replacement： risk factor analysis. Eur J Cardiothorac Surg, 1988, 2： 151-159.

[6] Sinatra R, Pulitani I, Antonazzo A, et al. A novel technique for giant left atrium reduction. Eur J Cardiothorac Surg, 2001, 20： 412-414.

[7] Sugiki H, Murashita T, Yasuda K, et al. Novel technique for volume reduction of giant left atrium： simple and effective ‘spiral resection’method. Ann Thorac Surg , 2006, 81： 378-380.

[8] 張健. β 受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用. 中國循環(huán)雜志, 2009, 24： 391-393.

[9] Miyatake K, Okamoto M, Kinoshita N, et al. Evaluation of tricuspid regurgitation by pulsed Doppler and two-dimensional echocardiography. Circulation , 1982, 66： 777-784.

[10] Erdoan HB, Kirali K, Omerolu SN, et al. Partial cardiac autotransplantation for reduction of the left atrium. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2004, 12： 111-114.

[11] Benjamin E, D’Agostino R, Belanger A, et al. LA size and the risk of stroke and death： the Framingham Heart Study. Circulation , 1995, 92：835-841.

[12] Lessana A, Scorsin M, Scheuble C, et al. Effective reduction of a giant left atrium by partial autotransplantation. Ann Thorac Surg , 1999, 67：1164-1165.

[13] 孫麗杰, 張媛, 何榕, 等. ORS 時(shí)限對(duì)慢性心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響. 中國循環(huán)雜志, 2013, 28： 44-46.

[14] Garcia-Villareal O, Rodriguez H, Trevino A, et al. Left atrial reduction and mitral valve surgery： the ‘Functional-anatomic unit’ concept. Ann Thorac Surg , 2001, 71： 1044-1045.

Efficacy of Partial Cardiac Auto-transplantation for Treating the Patients With Giant Left Atrium

XUAN Yu-long, WANG Dong-jin.
Department of Thoracic-cardiac Surgery, Nanjing University Medical College Afliated Gulou Hospital, Nanjing (210008), Jiangsu, China Corresponding Author: WANG Dong-jin, Email: gldjw@163.com

Objective: To explore the clinical efcacy and short-term survival rate of partial cardiac auto-transplantation for treating the patients with giant left atrium.Methods: A total of 7 patients with rheumatic heart disease received partial cardiac auto-transplantation in our hospital from 2012-08 to 2013-05 were retrospectively studied. The patients were at the age of (54.9±5.0) years including 3 male, all of them combined with giant left atrium and pre-operative atrial fbrillation (AF), 6 of them received radio-frequency ablation. All patients were monitored for their baseline condition, operative status, peri-operative mortality and complication occurrence for clinical analysis.Results: All 7 patients received mitral valve replacement, 5 had aortic valve replacement and 2 had aortic valve-plasty, the mean aortic cross clamp time was (271.7±29.0) min. The average left atrial diameter decreased from (91.7±3.5) mm to (64.8±8.1) mm, left ventricular ejection fraction (LVEF) improved from (38.3±6.5) % to (47.4±6.1) % at discharge, all P＜0.05; 4 patients recovered to sinus rhythm and no peri-operative death occurred. The patients were followedup for (20.7±3.9) months, 1 year post-operational survival rate was 100%, 1 patient died at 17 months after operation and the average left atrial diameter was (56.3±3.4) mm in rest 6 patients at the last examination during follow-up period.Conclusion: Partial cardiac auto-transplantation may obviously reduce left atrial diameter with good clinical efect in certain patients with giant left atrium.

Heart transplantation; Heart valve implantation, prosthesis

2016-03-12）

（編輯：曹洪紅）

210008 江蘇省南京市，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院 胸心外科

宣煜龍 醫(yī)師 碩士 主要從事心臟瓣膜病、心力衰竭外科治療研究 Email：xyl882005@qq.com 通訊作者：王東進(jìn) Email：gldjw@163.com

R541

A

1000-3614（2016）12-1202-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.12.012

方法：自2012-08到2013-05間在我院接受風(fēng)濕性心臟病部分自體心臟移植術(shù)患者7例，均伴有巨大左心房，且術(shù)前均伴有心房顫動(dòng)（房顫），男性3例，平均年齡（54.9±5.0）歲，對(duì)其中6例患者實(shí)施房顫射頻消融術(shù)。監(jiān)測(cè)7例患者術(shù)前基本情況、術(shù)中情況及圍術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率，并進(jìn)行分析。

結(jié)果：7例患者行二尖瓣置換術(shù)，其中5例患者行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，2例行主動(dòng)脈瓣成形術(shù)，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為（271.7±29.0）min。7例患者術(shù)后左心房直徑均值從（91.7±3.5）mm降至（64.8±8.1）mm（P ＜0.05），出院前左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） 從（38.3±6.5）%上升至（47.4±6.1）%（P均＜0.05），4例患者恢復(fù)竇性心律。圍術(shù)期無患者死亡，隨訪（20.7± 3.9）個(gè)月，術(shù)后1年生存率為100%， 1例患者術(shù)后17個(gè)月死亡，6例存活患者最后一次隨訪左心房直徑平均值為（56.3±3.4）mm。

結(jié)論：對(duì)部分巨大左心房患者實(shí)施部分自體心臟移植術(shù)可明顯減小左心房直徑，可獲得良好的臨床效果。