包雅鈞+王星
鎮(zhèn)江醫(yī)改按照“一核心四同步”的思路設計,全程呈現出“公益性+集團化”特征,實現公民、醫(yī)院、政府多方共贏局面,成為全國醫(yī)改攻堅過程中的一股向上力量。
作為一種關乎公民基本健康權的準公共產品,醫(yī)療服務聚焦了社會大眾極大的關注,醫(yī)療改革也承載了大眾的殷切期望。早在1994年,鎮(zhèn)江市就開始試點醫(yī)療保險改革,與九江市并稱“兩江模式”;2009年,鎮(zhèn)江市開啟新一輪醫(yī)改,創(chuàng)立了全國矚目的“鎮(zhèn)江醫(yī)改模式”。
我國在醫(yī)療領域的改革既有自上而下的政策制定與政策執(zhí)行模式,又有自下而上的政策試驗與政策創(chuàng)新模式,而鎮(zhèn)江醫(yī)改則兼具以上兩種模式的特征,是在國家醫(yī)療改革政策頂層設計的框架下,通過體制創(chuàng)新、管理創(chuàng)新、服務創(chuàng)新的方式進行的一次醫(yī)療改革的破冰之旅。
鎮(zhèn)江醫(yī)改的特色:
公益性+集團化
鎮(zhèn)江醫(yī)改是按照“一核心四同步”的思路來設計,即立足于公立醫(yī)院改革,全面推進基本醫(yī)療保障、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務和基本公共衛(wèi)生四項改革,其基本特征是公益性+集團化。
基本公共醫(yī)療服務的公益性取向是鎮(zhèn)江醫(yī)改的基本價值取向,這也決定了地方政府在醫(yī)改中的主導作用。在市場化改革的大潮中,醫(yī)療改革和教育改革是被詬病最多的兩個領域,尤其是醫(yī)療領域,看病難、看病貴一直是橫亙在社會大眾面前的兩大難題,票販子活躍、大處方泛濫、醫(yī)患關系緊張一次次觸動了公共危機事件的發(fā)生。
鎮(zhèn)江醫(yī)改堅持基本公共醫(yī)療服務的公益性,力圖破除以藥養(yǎng)醫(yī)的舊機制,一方面持續(xù)加大公共財政對醫(yī)療的投入力度,不斷提高財政補貼額度,據統(tǒng)計數據顯示:2011-2015年,鎮(zhèn)江市財政醫(yī)療衛(wèi)生投入平均增幅達30.2%;另一方面推行醫(yī)保報銷和結算方法的改革,比如在社區(qū)醫(yī)療中心推行藥品零差價改革,政府按藥品消費總額及看病總人數給予補償,對醫(yī)療費用增長幅度嚴格控制,旨在降低就醫(yī)人員財務負擔,強化對公立醫(yī)院的監(jiān)管力度。
集團化是鎮(zhèn)江醫(yī)改的創(chuàng)新性舉措。鎮(zhèn)江市高度整合了原有的醫(yī)療資源,組建兩大醫(yī)療集團:一是江蘇康復醫(yī)療集團,特點是以資產整合為主,醫(yī)療資源在集團內集中分配;二是江蘇江濱醫(yī)療集團,以技術為紐帶,重在發(fā)揮技術和科研優(yōu)勢。
集團化是創(chuàng)新醫(yī)療管理體制和治理機制的具體策略,衛(wèi)生局代表政府履行監(jiān)管職責,開展績效考核,醫(yī)療集團建立理事會、監(jiān)事會和管理層,事實上形成了決策權、監(jiān)督權和管理權的權利運行和約束機制,建立了更為有效的法人治理結構。
在集團化策略的指引下,一系列面向大眾醫(yī)療需求的特色??漆t(yī)院、特色醫(yī)療中心應運而生,以居民電子健康檔案、遠程診療為特點的醫(yī)療信息化平臺建設普遍推行,分級診療和雙向轉診這兩個在全國其他地方實施難度很大的醫(yī)改政策,也真正得到了貫徹和落實。
鎮(zhèn)江醫(yī)改效果評估:
三個維度
2009年以來鎮(zhèn)江推行的新一輪醫(yī)改成效顯著,來自全國各地衛(wèi)生監(jiān)管部門的干部和公立醫(yī)院的管理者紛至沓來,學習鎮(zhèn)江模式,交流醫(yī)改經驗。從公平性、效率性和回應性三個維度,可以分析鎮(zhèn)江醫(yī)改的效果。
第一,公平性維度。任何一項公共政策的出臺,不僅涉及利益與資源的重新分配,也關乎成本分攤機制的調整。對于公民健康權的保障來說,醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配與使用是決定健康狀況的一個重要因素,公平正義也應該是醫(yī)療衛(wèi)生領域分配的基本原則。
從鎮(zhèn)江醫(yī)改的實際效果來看,由于醫(yī)療集團內部實現了分級診療和雙向轉診,真正做到了醫(yī)療資源下沉,每位患者都能在基層社區(qū)醫(yī)院享受到上級醫(yī)院專家的坐診服務和遠程診療服務。從公平性的維度看,鎮(zhèn)江醫(yī)改取得了良好的效果。
第二,效率性維度。效率性維度是考察投入與產出關系的一個評估指標,鎮(zhèn)江醫(yī)改的效率評價主要涉及對醫(yī)院、居民和政府三個主體的評估。
從醫(yī)院角度來看,由于實現了遠程診療、分層診療和雙向轉診,各級醫(yī)院的醫(yī)療資源都得到了充分的利用,大醫(yī)院醫(yī)療資源被過度占用、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源利用不足的現象大為減少,醫(yī)療資源得到了優(yōu)化配置;此外,由于政府按照人頭而不是就診次數給予補償,這在客觀上促使醫(yī)生提高診療效率和服務,以爭取更多的客戶提高收益。
從居民角度來看,醫(yī)療集團內推行了諸如一免三優(yōu)先(免掛號費、優(yōu)先預約掛號、優(yōu)先門診、優(yōu)先住院)等惠民措施,大為縮減了居民的看病時間,提高了患者的時間效率。象山鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務中心副主任許紅兵曾表示:實施藥品零差價后,政府實行了新的補貼方法,僅這一項,百姓在社區(qū)看病就至少可以減少約40%~45%的費用,這又提高了居民看病的經濟效率。
從政府角度來看,加大財政投入獲取的更多是民心和社會聲譽,鎮(zhèn)江市成為醫(yī)改的樣本在全國大力宣傳,這給鎮(zhèn)江市的城市形象和未來發(fā)展帶來了不可估量的收益。
第三,回應性維度?;貞跃S度主要考察改革對利益相關方訴求的滿足程度。
對于政府而言,醫(yī)改收獲了關注,贏得了民心,雖然有財政支出方面的壓力,總體而言,地方政府對醫(yī)改還是持大力支持的態(tài)度,并進行了大刀闊斧的改革,最終也收獲了政績;對于鎮(zhèn)江居民而言,公立醫(yī)院特別是社區(qū)醫(yī)院真正成為了公民健康的守門人,鎮(zhèn)江醫(yī)改從基本公共醫(yī)療服務保障、公共衛(wèi)生服務、醫(yī)保報銷及醫(yī)藥費用控制等方面為他們打造了一道四位一體的防火墻,提高了中低層社會大眾對于疾病的風險防御能力。
對于醫(yī)院來講,醫(yī)院管理者和醫(yī)生對于醫(yī)改的態(tài)度則出現了不一樣的聲音。醫(yī)改塑造了一種熟人醫(yī)療的就醫(yī)模式,提高了就醫(yī)體驗,改善了醫(yī)患關系;醫(yī)改為大醫(yī)院集中精力處理一些疑難雜癥釋放了空間,有助于加強大醫(yī)院的品牌建設,提高大醫(yī)院的競爭力;一體化的人才培養(yǎng)體系和人才雙向交流機制也有利于幫助社區(qū)醫(yī)院吸引優(yōu)秀人才,提高治療及康復的質量,提高業(yè)務量。
鎮(zhèn)江醫(yī)改價值:
獨特性與普適性
鎮(zhèn)江市是我國醫(yī)改政策創(chuàng)新的一個試點,剖析鎮(zhèn)江醫(yī)改的樣本價值,對于推廣鎮(zhèn)江醫(yī)改模式,幫助其他區(qū)域醫(yī)療改革避免重蹈前車覆轍具有重要的理論意義和現實意義。
一是明確了政府在基礎公共醫(yī)療服務供給方面的主導地位。我國醫(yī)療領域市場化改革的失敗和鎮(zhèn)江醫(yī)改模式的成效表明,在基礎公共醫(yī)療服務領域,由政府主導,通過政府購買服務的方式提供優(yōu)質的、覆蓋面廣的醫(yī)療服務是有效的做法,這也是國際上許多發(fā)達國家通行的做法,有助于固本強基,保障公民享受基本健康權的底線公平。
二是在醫(yī)療領域“管辦分離”的道路上邁出了堅實一步。管辦分離一直是醫(yī)療改革的一個重要內容,由于各種利益關系的錯綜復雜,以醫(yī)院為代表的事業(yè)單位在去行政化、管辦分離的改革中舉步維艱。在新一輪的事業(yè)單位改革規(guī)劃中,公立醫(yī)院被劃分為公益二類單位,政府提供一部分財力保障,確保公益性,同時還要發(fā)揮市場在資源配置中的作用,這就要求對公立醫(yī)院管理體制進行深入的改革,進一步完善公立醫(yī)院法人治理結構,政府履行監(jiān)管職責,管理層負責具體的運營管理,確保醫(yī)院運營管理的高效化和專業(yè)化,鎮(zhèn)江醫(yī)改的集團化模式無疑是一種有益的嘗試。
三是驗證了分級診療、雙向轉診的可行性和有效性。鎮(zhèn)江醫(yī)改的事實表明,只要醫(yī)療資源真正做到了下沉,居民看病是愿意到社區(qū)醫(yī)院的,再加上醫(yī)保支付辦法的引導和零差價藥品的吸引力,醫(yī)改最終一定會實現“小病進社區(qū),大病進醫(yī)院,康復回社區(qū)”的目標,有效緩解醫(yī)療資源緊張的困境,并提高大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的競爭力。
四是提供了一種醫(yī)療改革和醫(yī)療服務供給的模板。鎮(zhèn)江醫(yī)改在上面所講的三個方面具有普適性的借鑒意義,但就“鎮(zhèn)江醫(yī)改模式”而言,其只是提供了一種醫(yī)療改革和醫(yī)療服務供給的模板,而非唯一的模板。鎮(zhèn)江醫(yī)改的成功有其獨特的前提條件,比如二十多年來的醫(yī)改經驗、蘇南地區(qū)雄厚的財力、國家給予的寬松政策實驗空間、鎮(zhèn)江市政府領導的強勢推進等等。在經濟新常態(tài)的大背景下,各地主政官員的首要任務還是保經濟、保穩(wěn)定,這也就決定了除了財力雄厚的一些省份和城市具有復制“鎮(zhèn)江醫(yī)改模式”的可行性外,大部分中西部欠發(fā)達城市在醫(yī)改方面只能是結合自身的客觀條件,采取漸進式改革策略。
醫(yī)療改革涉及到醫(yī)療資源與醫(yī)療成本的再分配,鎮(zhèn)江市在這場醫(yī)改的破冰之旅中進行了大膽的政策實驗和政策創(chuàng)新,政府、醫(yī)院、患者之間的博弈會一直貫穿在醫(yī)療改革的始終。而且,隨著醫(yī)療領域PPP模式的深入發(fā)展,潛在的民間戰(zhàn)略投資者和商業(yè)保險機構也會加入到這場博弈場域之中,這必將重塑政府的治理模式,提升政府的治理能力,提高公共醫(yī)療服務水平。
(作者單位:包雅鈞,國務院發(fā)展研究中心;王星,中國人民大學)