右冠開口于左冠竇合并急性心肌梗死介入治療1例

謝亮，何松清，劉晶，李建華，習(xí)明明，馬曉華，宮劍濱

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心臟內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

?

右冠開口于左冠竇合并急性心肌梗死介入治療1例

謝亮，何松清，劉晶，李建華，習(xí)明明，馬曉華，宮劍濱

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心臟內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

右冠開口；急性心肌梗死；介入治療

目前，急性心肌梗死發(fā)病率逐漸增加。右冠開口于左冠竇合并心肌梗死的病例相對罕見。筆者采用介入治療此病1例，報告如下。

1 臨床資料

患者，男，52歲，因“突發(fā)胸痛3 h余”入院。有“高血壓”病史多年，無“糖尿病”病史。長期吸煙史，每天20支，間斷飲酒史。入院查體：血壓120/98 mmHg，神志清楚，未見頸靜脈怒張；兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音；心界不大，心率87次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫。心電圖提示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤0.2 mV，Ⅰ、aVL ST段壓低≤0.1 mV，符合急性下壁心肌梗死表現(xiàn)。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.9×109·L-1、紅細(xì)胞計數(shù)5.50×1012·L-1、血小板計數(shù)206×109·L-1、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)81.40%、血紅蛋白167 g·L-1、C-反應(yīng)蛋白0.8 mg·L-1。血生化：肌鈣蛋白10.09 μg·L-1、肌酸激酶MB同工酶16.0 U·L-1、肌酸激酶248 U·L-1。臨床初步診斷：冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能I級(Killip分級)，高血壓病3級(極高危組)。由急診轉(zhuǎn)入科后立即于導(dǎo)管室行冠狀動脈造影術(shù)，造影顯示 LAD、LCX未見明顯狹窄(圖1)。

圖1 LAD、LCX未見明顯異常

常規(guī)造影管無法進入右冠，換用造影管發(fā)現(xiàn)右冠開口于左冠竇，管徑粗大，中段完全閉塞(圖2，白色箭頭所示)。

圖2 RCA中段完全閉塞

處理：因開口變異，反復(fù)更換Guilding，均無法送至RCA開口，遂改穿刺右側(cè)股動脈，放入6F動脈鞘，在6F JR4.0 Guiding指引下，反復(fù)操作將Runthrough導(dǎo)絲送至RCA遠(yuǎn)端，冠脈內(nèi)注入替羅非班，先用抽吸導(dǎo)管抽吸血栓，造影顯示血流恢復(fù)，可見RCA中段長病變，遂置入Firebird24.0 mm×29.0 mm支架(圖3)，造影顯示狹窄消失，血流TIMI 3級(圖4)。

圖3 支架置入

圖4 支架置入術(shù)后造影

2 討論

目前，急性心肌梗死發(fā)病率逐漸增加。右冠開口于左冠竇合并心肌梗死的病例相對罕見。這種類型的冠脈異常即使沒有冠狀動脈粥樣硬化但往往可能致命[1]。患者在此次發(fā)病之前可能并沒有胸痛等癥狀及表現(xiàn)。一般對于冠脈異?；颊哂腥N治療措施：藥物治療[2]，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)[3]，外科治療[4]?；颊叽舜伟l(fā)病心肌梗死診斷明確，考慮右冠的急性閉塞，并且在時間窗之內(nèi)。我們首先考慮PCI。冠脈異?；颊咭坏┏霈F(xiàn)心肌梗死為治療帶來一定難度。既往曾有許多關(guān)于此類右冠開口變異的報道。但是同軸性較差。往往很難做到進入異常開口的指引導(dǎo)管穩(wěn)定。穩(wěn)定性不足，導(dǎo)致支撐力減弱，導(dǎo)致手術(shù)失敗。合適的指引導(dǎo)管是確保PCI成功的關(guān)鍵[5]。不少報道討論右冠的異常起源在主動脈根部，這種異常如何影響PCI指引導(dǎo)管的選擇[6-7]。Shirota等[8]使用Guildliner指引導(dǎo)管，成功率較高。通常來說，復(fù)雜病變的PCI過程，我們有時遇到一種情形，由于支撐力不足導(dǎo)致器械運送至狹窄處比較困難。措施一般有以下幾種：(1)選擇支撐力更好的指引導(dǎo)管(分支血管或同軸血管錨定)；(2)球囊錨定技術(shù)(分支血管或同軸血管錨定)；(3)換為支撐性導(dǎo)絲；(4)child-in-mother技術(shù)，其中child-in-mother 技術(shù)處理復(fù)雜病變最有效。

[1] Angelini P.Coronary artery anomalies:an entity in search of an identity[J].Circulation,2007,115(10):1296-1305.

[2] Keswani AN,Dann K,Ramee S.Anomalous right coronary artery:a case report[J].Ochsner J,2014,14(2):287-291.

[3] Hong LF,Luo SH,Li JJ.Percutaneous coronary intervention with anomalous origin of right coronary artery:case reports and literature review[J].J Geriatr Cardiol,2013,10(2):205-209.

[4] Cho SH,Joo HC,Yoo KJ,et al.Anomalous origin of right coronary artery from left coronary sinus:Surgical management and clinical result[J].Thorac Cardiovasc Surg,2015,63(5):360-366.

[5] Sun D,Bogart D.A technique to perform PCI and stenting in an anomalous RCA from the left sinus of valsalva[J].Case Rep Cardiol,2012,2012:801423.

[6] Sarkar K,Sharma SK,Kini AS.Catheter selection for coronary angiography and intervention in anomalous right coronary arteries[J].J Interv Cardiol,2009,22(3):234-239.

[7] Udaya Prashant P.Successful angioplasty of anomalous coronary arteries with total occlusions[J].J Invasive Cardiol,2012,24(10):228-232.

[8] Shirota A,Nomura T,Kubota H,et al.Successful percutaneous coronary intervention with GuideLiner(R)catheter for subtotal occlusive lesion in the right coronary artery with anomalous origin from the left sinus of Valsalva:a case report[J].J Med Case Rep,2015,9:163.

國家自然科學(xué)基金資助項目(81400238)

宮劍濱，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：心臟介入，E-mail:agong62@126.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.036

2016-07-05，

2016-09-10)