駐景丸加減對早期特發(fā)性黃斑前膜視功能的影響

高 君 巢國俊

(中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院內障眼病1科，北京 100040)

駐景丸加減對早期特發(fā)性黃斑前膜視功能的影響

高 君 巢國俊

(中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院內障眼病1科，北京 100040)

目的 觀察駐景丸加減對早期特發(fā)性黃斑前膜(IMEM)視功能的影響。方法 將30例(33眼)早期IMEM患者予駐景丸加減口服治療，3個月為1個療程，治療1個療程。比較患者治療前后最佳矯正視力、黃斑中心10 °區(qū)域視網膜平均光敏感度、注視情況及視物變形情況變化。結果 治療后最佳矯正視力、黃斑中心10 °區(qū)域視網膜平均光敏感度均較治療前明顯改善(P<0.05)。治療后注視穩(wěn)定率高于治療前(P<0.05)，視物變形率低于治療前(P<0.05)。結論 駐景丸加減治療早期IMEM，可改善患者最佳矯正視力、黃斑區(qū)視覺敏感度，減輕視覺不適癥狀，促進患者視功能恢復。

黃斑變性；視網膜疾?。恢兴幆煼?/p>

特發(fā)性黃斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM)是指發(fā)生于正常且無任何已知其他眼病或玻璃體、視網膜病變的黃斑部視網膜前膜[1]，比較厚的膜可以遮擋視網膜血管，或引起明顯的黃斑褶皺[2-3],嚴重影響視功能，可出現患眼視力下降、視物變形或視物變小及單眼復視[4]。除最佳矯正視力外，黃斑部視網膜平均光敏感度是近年來評價黃斑部視功能的重要指標之一。鑒于目前對IMEM患者黃斑部視網膜平均光敏感度和注視穩(wěn)定性及其變化方面的研究較少，2014-12—2015-12，我們應用微視野計檢測早期IMEM患者30例(33眼)，根據辨證予駐景丸加減治療，結合治療前后的最佳矯正視力、視物變形情況進行研究，旨在探討早期IMEM患者藥物治療的有效性及對視功能恢復水平的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例(33眼)均為我院內障眼病科門診患者，男12例(13眼)，女18例(20眼)；年齡51～70歲，平均(59.0±5.5)歲；病程6～36個月，平均(16.0±9.1)個月；最佳矯正視力均在0.3以上。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《臨床診療指南：眼科學分冊》[5]中IMEM的診斷標準。有視力不同程度減退、視物變形等癥狀，表面呈箔狀反光，組織結構正常；或表面出現薄膜，視網膜淺表面細小皺紋，血管略擴張彎曲，形成灰白色纖維膜等改變。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準患者；最佳矯正視力在0.3以上；屈光介質尚清不影響眼底觀察；受試者知情，自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 眼部手術、外傷、葡萄膜炎、青光眼、視神經病變等；視力低于0.3適合手術治療患者；屈光不正>10.00 D者；晶狀體中、重度混濁且影響相關檢查者；無法看清固視目標和無法進行微視野檢查者；因智力等因素不能配合相關檢查者。

1.3 治療方法 予駐景丸加減治療。藥物組成：楮實子12 g，菟絲子12 g，車前子10 g，枸杞子15 g，茺蔚子12 g，生地黃12 g，五味子10 g，當歸10 g，三七(打粉)3 g。兼有氣郁者加丹梔逍遙散(藥物組成：牡丹皮、梔子、柴胡、白芍藥、白術、茯苓、甘草等)疏肝解郁，養(yǎng)血健脾；兼有脾虛者加參苓白術散(藥物組成：黨參、茯苓、白術、山藥、白扁豆、薏苡仁、蓮子、砂仁、桔梗、甘草等)益氣健脾滲濕。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。3個月為1個療程，治療1個療程。

1.4 觀察指標及檢測方法

1.4.1 患者治療前后應用國際標準視力表檢查最佳矯正視力；行裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及前置鏡檢查眼前節(jié)及黃斑區(qū)變化。

1.4.2 患者治療前后使用微視野計(MAIA型，意大利CenterVue公司)進行黃斑中心10 °區(qū)域視網膜平均光敏感度及固視率檢查[6]。檢查前矯正受試者屈光度，免散瞳暗適應10 min，進行預試驗后開始檢測，選用中心10 °黃斑程序，固視光標為“+”型，刺激光源由氪氖激光產生，采用Goldmann Ⅲ級光標，21×21分弧，圓點狀，光標刺激時間為200 ms，強度在0～31 db之間，檢測黃斑中心凹100范圍內40個點的光敏感度。每60 s系統(tǒng)自動進行1次假陽性測試。利用內部設計程序自動計算視網膜平均光敏感度，自動顯示黃斑中心2 °、4 °范圍內固視率。根據固視率將注視穩(wěn)定性分為：黃斑中心2 °范圍內的固視率>75%為穩(wěn)定；2 °范圍內的固視率<75%，但4 °范圍內的固視率>75%為相對不穩(wěn)定；4 °范圍內的固視率<75%為不穩(wěn)定[5]。

1.4.3 治療前后使用Amsler方格表[6]測量視物變形情況。方法：患者坐位于充足自然光的房間，矯正視力，遮蓋對側眼，以閱讀距離約30 cm注視Amsler方格表中心點處，患者觀察看到盲點或出現部分缺失為視物暗點，出現直線扭曲變形為視物變形，雙眼者分別檢查，所有患者由同一檢查者使用同一Amsler方格表檢查。

2 結 果

2.1 30例(33眼)IMEM患者治療前后最佳矯正視力、黃斑中心10 °區(qū)域視網膜平均光敏感度比較 見表1。

表1 30例(33眼)IMEM患者治療前后最佳矯正視力、
黃斑中心10 °區(qū)域視網膜平均光敏感度比較

治療前治療后最佳矯正視力0.133±0.2430.142±0.260*黃斑中心10°區(qū)域視網膜平均光敏感度1.361±0.2482.098±0.383*

與治療前比較，*P<0.05

由表1可見，治療后最佳矯正視力、黃斑中心10 °區(qū)域視網膜平均光敏感度均較治療前明顯改善(P<0.05)。

2.2 30例(33眼)IMEM患者治療前后注視情況比較 見表2。

由表2可見，治療后注視穩(wěn)定率高于治療前(P<0.05)。

表2 30例(33眼)IMEM患者治療前后注視情況比較 例(%)

與治療前比較，*P<0.05

2.3 30例(33眼)IMEM患者治療前后視物變形情況比較 見表3。

表3 30例(33眼)IMEM患者治療前后視物變形情況比較 例(%)

與治療前比較，*P<0.05

由表3可見，治療后視物變形率低于治療前(P<0.05)。

3 討 論

IMEM的發(fā)病原因尚不明確，老年患者與視網膜慢性缺血、玻璃體后脫離有關，局部玻璃體附著處視網膜內界膜產生裂隙，導致細胞移行、集聚、增生而形成膜，膜收縮牽拉使血管扭曲，黃斑部水腫，從而影響視力及視覺質量[7-8]。IMEM可分為3期[9]：0期表現為視網膜前膜完全透明，內層視網膜沒有變形，視網膜前呈玻璃紙樣反光；1期表現為視網膜前膜呈皺縮性玻璃紙樣改變，視網膜內表面集聚不規(guī)則小皺褶，視網膜皺褶呈放射狀，有時可產生黃斑小血管迂曲；2期表現為視網膜內層見明顯的淺灰色膜，視網膜變形，皺縮明顯，有時可出現視網膜小的出血，視網膜水腫。在臨床中，0期IMEM在檢眼鏡檢查中不易被發(fā)現，而通過光學相干斷層掃描技術 (OCT)這一高分辨率、非接觸性的生物組織成像技術，可以直觀地對可疑的黃斑前膜進行掃描，對已明確診斷的1、2期黃斑前膜也可進行形態(tài)分析，黃斑前膜的特征性圖像可直觀的顯示出來?，F有的治療方法多采用手術治療，但Roe RH等[10]報道4例術后黃斑區(qū)出現棉絮狀改變，導致視功能嚴重受損。這一結果提示：手術雖然可以改善大多數患者的視力，但在黃斑這一特殊的眼部結構部位手術仍然存在很大風險。有文獻報道，視力恢復程度與手術時機選擇有關[11-13]，一般持續(xù)視力下降到0.2以下或有嚴重視物變形時才考慮手術切除。

中醫(yī)學中并無“黃斑前膜”的病名，但對其臨床癥狀的描述可散見于歷代文獻。如“視直物如視曲，弓弦界尺之類，視之皆如鉤”(《證治準繩》)、“視大反小”(《眼科金鏡》)、“視正反斜”(《審視瑤函》)等，類似今日所述“黃斑病變”的臨床表現。中醫(yī)學認為，肝開竅于目，肝受血而能視，肝與眼的關系非常密切，故眼病多責之于肝。在五輪學說中，黃斑屬水輪范疇，在臟屬腎，腎為足少陰經之本臟，亦是一身陰陽之根本，故水輪疾病多從腎論治。陳達夫先生依據眼科六經辨證之說[14]，提倡內窺辨證，黃斑位于視網膜中央而色偏黃，據《素問·金匱真言論》“中央黃色，入通于脾”而提出黃斑之病多責之于脾。肝、脾、腎三臟間也有密切聯(lián)系，如肝腎同源、腎主先天、脾主后天。黃斑功能的正常發(fā)揮既依賴于肝腎所蘊含的先天之精的濡養(yǎng)，又依賴于脾胃運化生成的后天精微的充養(yǎng)，故黃斑病的發(fā)生與肝、脾、腎三臟的功能失調關系密切。IMEM患者多為中老年人，年老腎虛，精血不足，則瞳神失養(yǎng)，神光衰減，而脾的運化功能減退決定了早期IMEM患者的病機特點為肝脾腎虛為本。本研究選用駐景丸加減為基礎方，駐景丸處方來源于《圣惠》卷三十三，方中楮實子補腎清肝，明目利尿；菟絲子入肝、腎經，補腎固精，養(yǎng)肝明目，既補腎陽又補腎陰；茺蔚子補肝腎，通血脈，養(yǎng)陰明目；五味子益氣生津，補虛明目，斂耗散而助金水；車前子入肝、腎、肺經，利水通淋，清熱明目；枸杞子滋補肝腎，益精明目；生地黃涼血清熱，滋陰補腎；當歸和氣血，益肝脾：三七活血而通利血脈。全方補益肝腎，清熱明目，補而不膩。

本研究針對早期IMEM給予駐景丸加減治療，研究結果顯示，中藥能夠改善IMEM患者黃斑區(qū)的視功能、視覺敏感度，在治療3個月后，視力及視覺敏感度均有明顯提升，該研究同時表明經過口服中藥治療后，患者注視穩(wěn)定性有明顯提高，說明中藥對于恢復黃斑中心凹區(qū)的視功能具有療效，患者的主觀癥狀如視物變形、視物暗點的減輕，從側面印證了黃斑區(qū)視功能較治療前有所恢復。由于口服中藥具有較好的安全性和經濟性，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生及手術風險的出現，對于早期IMEM患者黃斑區(qū)視敏度的提高、視力的恢復及視覺體驗的好轉具有實際應用價值[15]。因時間有限，我們只觀察了服藥3個月的情況，試驗數據較少，下一步計劃觀察服藥6個月及停藥后6個月的視功能變化情況，并進一步觀察黃斑區(qū)中心凹厚度及容積的變化。

早期IMEM患者服用駐景丸加減治療，可提高視力，改善黃斑區(qū)視覺敏感度，減輕視覺不適癥狀，促進患者視功能恢復，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：習 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.021

高君(1978—)，女，主治醫(yī)師，學士。從事眼科臨床工作。研究方向：中西醫(yī)結合治療眼底病。

R774.5；R774;R774.104；R289.5

A

1002-2619(2016)10-1528-03

2016-02-22)