慢性腎臟病患者虛弱現(xiàn)狀的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

曲男 宋潔 張成成 鄧志強(qiáng) 孟煥

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東省千佛山醫(yī)院血液凈化室，山東 濟(jì)南 250014)

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·論 著·

慢性腎臟病患者虛弱現(xiàn)狀的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

曲男1宋潔1張成成1鄧志強(qiáng)2孟煥1

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東省千佛山醫(yī)院血液凈化室，山東 濟(jì)南 250014)

目的 了解慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)患者的虛弱現(xiàn)狀及影響因素。方法 檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、Pubmed、CINAHL、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)，深入閱讀文獻(xiàn)，采用單個(gè)率的Meta分析評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。結(jié)果 納入9篇文獻(xiàn)，CKD患者虛弱的發(fā)生率在2.8%～73%，透析CKD患者的虛弱發(fā)生率為44%。虛弱與CKD密切相關(guān)，虛弱程度也與腎臟損傷程度有關(guān)。同時(shí)，性別、年齡、CKD分期、eGFR、肥胖、高血壓、透析、心理狀況等均被確立為虛弱的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 CKD患者更易虛弱，導(dǎo)致虛弱的原因多種多樣，我國(guó)CKD患者虛弱現(xiàn)狀及綜合護(hù)理干預(yù)的研究有待加強(qiáng)。

虛弱； 慢性腎臟病； 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

依據(jù)美國(guó)腎臟病基金會(huì)(National kidney foundation，NKF)制定的CKD定義、分期及臨床實(shí)踐指南進(jìn)行流行病學(xué)研究[1]發(fā)現(xiàn)：我國(guó)普通人群中CKD的患病率約為9%～13%。CKD已成為威脅人們健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題，會(huì)引起心血管疾病、貧血、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命健康，同時(shí)給患者家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)和照料負(fù)擔(dān)。虛弱是一種常見(jiàn)的多維綜合征，包括身體和認(rèn)知障礙、生理儲(chǔ)備下降和應(yīng)激反應(yīng)較差等[2]。Fried等[3]認(rèn)為，虛弱是一種由于多個(gè)生理系統(tǒng)累積功能下降而導(dǎo)致的生物學(xué)癥狀，表現(xiàn)為儲(chǔ)備能力和抵御能力下降，最終對(duì)不良結(jié)局的易感性增加。Bao等[4]以Fried標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估1 576例CKD患者，虛弱發(fā)生率可高達(dá)73%，而Leen等[5]調(diào)查10 256例CKD患者，同樣以Fried標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者，虛弱發(fā)生率僅為2.8%。由此可見(jiàn)，CKD患者虛弱發(fā)生率差異性較大，虛弱的影響因素也存在著諸多不同，結(jié)論并不一致，因此有必要開(kāi)展CKD患者虛弱現(xiàn)狀的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究旨在明確CKD患者虛弱的發(fā)生率及影響因素，為今后開(kāi)展CKD患者虛弱的護(hù)理干預(yù)提供研究基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索在2015年7-11月英語(yǔ)/中文公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)。以英文關(guān)鍵詞“Frailty/Fragilty/Weakness，Chronic kidney disease”檢索Pubmed、CINAHL、Embase中近10年的文獻(xiàn)。以中文關(guān)鍵詞“虛弱/脆弱/衰弱、慢性腎臟病/透析/非透析”檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方近10年的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)的納入、排除及質(zhì)量評(píng)價(jià) 由評(píng)價(jià)員閱讀文獻(xiàn)、提取資料，包括研究的設(shè)計(jì)、研究的對(duì)象、樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量、虛弱評(píng)價(jià)方法、結(jié)局指標(biāo)等。(1)納入對(duì)象為醫(yī)院內(nèi)診斷明確的CKD患者，包括CKD各期患者、慢性腎功能不全患者、終末期腎病患者和透析患者。結(jié)局指標(biāo)包括虛弱發(fā)生率和虛弱影響因素。(2)排除實(shí)驗(yàn)性研究的文獻(xiàn)，包括臨床試驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究。

所有研究質(zhì)量評(píng)價(jià)均由本文第一作者和接受過(guò)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)培訓(xùn)的老師完成。文獻(xiàn)類(lèi)型包括橫斷面研究和隊(duì)列研究，橫斷面研究選擇美國(guó)醫(yī)療保健與質(zhì)量局(The agency for healthcare research and quality，AHRQ)的橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)清單[6]，AHRQ清單包括11個(gè)條目，針對(duì)每個(gè)條目問(wèn)題回答“是”、“否”、“不清楚”；隊(duì)列研究應(yīng)用Newcastle-ottawa-scale (NOS)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，內(nèi)容涉及到研究對(duì)象的選擇4個(gè)條目(4分)、組間可比性1個(gè)條目(2分)和結(jié)果測(cè)量3個(gè)條目(3分)，共9分，得分越高，研究質(zhì)量越好[7]。獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后，2人對(duì)每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行討論，達(dá)成共識(shí)后形成最終納入還是剔除該文獻(xiàn)的決定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 搜集資料以觀察性研究為主，以單個(gè)率的Meta分析評(píng)價(jià)資料。曹世義[8]指出：隨著觀察性研究越來(lái)越多，針對(duì)同一研究可能出現(xiàn)不同甚至相反的結(jié)果，觀察性研究的Meta分析通過(guò)定量合成，增加了樣本量，為醫(yī)護(hù)人員提供更穩(wěn)定、更可靠的證據(jù)。由于納入研究存在較大的異質(zhì)性，故未進(jìn)行整體合并分析，但仍使用Stata 12.0軟件對(duì)CKD患者虛弱的發(fā)生率進(jìn)行了重新描述，將研究對(duì)象、評(píng)估工具相同的研究合并，最終3篇文獻(xiàn)納入單個(gè)率的Meta分析。

2 結(jié)果

檢索最初得到84篇文獻(xiàn)，其中，英文文獻(xiàn)72篇，中文12篇。排除研究對(duì)象不符的文獻(xiàn)60篇，閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除實(shí)驗(yàn)性研究，仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)，排除不必要的數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)，相似或相同的文獻(xiàn)選用與本課題最相關(guān)者，最終納入9篇文獻(xiàn)，其中，中文0篇，英文9篇。

2.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用AHRQ標(biāo)準(zhǔn)對(duì)7篇橫斷面研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中7分的2篇，8分的4篇，9分的1篇；采用NOS量表對(duì)其余2篇隊(duì)列研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中8分的1篇，7分的1篇，所有文獻(xiàn)評(píng)分均≥7分，說(shuō)明方法學(xué)質(zhì)量較好。見(jiàn)表1。

表1 納入研究的具體內(nèi)容和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 CKD患者虛弱評(píng)估方法及發(fā)生率 虛弱的評(píng)估方法：(1)Fried等提出的虛弱表型：包括5個(gè)指標(biāo)，體重下降、握力減弱、疲勞、活動(dòng)減少和行走緩慢。每符合1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)1分，0～1分為無(wú)虛弱，2～3分為輕度虛弱，4～5分為虛弱。(2)Johansen等確立的標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)估虛弱的四個(gè)方面：肌無(wú)力(評(píng)分≥75分)、疲勞(評(píng)分≥55分)、軀體活動(dòng)(患者關(guān)于體育活動(dòng)的回答是否是“沒(méi)有”或“幾乎沒(méi)有”)、每年非自主體重減輕超過(guò)5 kg；其中確認(rèn)肌無(wú)力評(píng)2分，沒(méi)有肌無(wú)力評(píng)0分，其他條目評(píng)1分，總分≥3分的患者歸類(lèi)為虛弱(F)，0～2分的患者為非虛弱(NF)。通過(guò)閱讀這9篇文獻(xiàn)，調(diào)查16 703例不同階段合并/未合并透析的CKD患者可發(fā)現(xiàn)：虛弱的發(fā)生率波動(dòng)較大，最低的僅為2.8%，最高可達(dá)73%。見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)的基本情況

為得出更可靠的研究結(jié)果，將3篇文獻(xiàn)合并，使用Stata 12.0進(jìn)行單個(gè)率的Meta分析，最終得出：CKD透析患者虛弱的平均發(fā)生率為44%。見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 CKD透析患者虛弱發(fā)生率的Meta分析結(jié)果

圖2 CKD透析患者虛弱發(fā)生率Meta分析結(jié)果森林圖

2.3 CKD患者虛弱影響因素 (1)性別：5篇文獻(xiàn)[4,11-12,14-15]報(bào)道了性別與虛弱的關(guān)系，其中Mansur等[9]指出：CKD虛弱患者中57.7%是女性(P=0.02)。(2)年齡：7篇文獻(xiàn)[4,9,11-15]報(bào)道了年齡與虛弱的關(guān)系，Mansur等[14]研究表明，未虛弱CKD患者的平均年齡為(57.3±11.4)歲，虛弱CKD患者年齡為(64.9±10.3)歲(P=0.0009)，大于80歲的CKD患者虛弱發(fā)生率高達(dá)78.8%，可見(jiàn)年齡越大，虛弱的發(fā)生率也就越高。(3)腎臟損傷程度：CKD分期及eGFR反映了腎臟損傷程度。Leen等[5]研究顯示：1、2期CKD患者虛弱的OR值為2.21，3 b-5期CKD患者OR值為5.88，可見(jiàn)CKD分期與虛弱呈正相關(guān)。Leen等[5]指出：CKD患者虛弱的發(fā)生率更高，尤其是eGFR<45 mL/min/1.73 m2者；但Bao等[4]提出透析患者eGFR與虛弱呈正相關(guān)(OR=1.44)。(4)肥胖：Roshanravan等[10]研究顯示：虛弱患者平均體質(zhì)量指數(shù)為(34.7±9.8)kg/m2，未虛弱患者平均BMI為(30.8±6.8)kg/m2。Mansur等[16]的另一篇研究提出超重和肥胖與CKD患者虛弱有巨大關(guān)聯(lián)，體重是虛弱與非虛弱的主要鑒別點(diǎn)，虛弱與肥胖密切相關(guān)(OR=6.63)。(5)高血壓：Lee等[13]研究顯示伴隨高血壓的CKD患者更易虛弱，高血壓可導(dǎo)致CKD患者虛弱發(fā)生率升高。(6)心理狀況：Mansur等[16]研究發(fā)現(xiàn)：虛弱與心理健康相關(guān)，虛弱CKD患者的精神健康評(píng)分明顯少于未發(fā)生虛弱的CKD患者(P<0.05)。(7)透析方式：透析方式不同，虛弱發(fā)生率也不同，Johansen等[11]研究表明：相對(duì)于腹膜透析，血液透析更容易引起虛弱，腹膜透析虛弱發(fā)生率的OR值為0.8。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析 本次納入的9篇文獻(xiàn)中，7篇為橫斷面研究，使用AHRQ標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，均明確了資料的來(lái)源，列出納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，解釋排除任何患者的理由，描述了如何評(píng)價(jià)和(或)控制混雜因素的措施，5篇給出了鑒別患者的時(shí)間階段，4篇解釋了如何處理丟失數(shù)據(jù)的；2篇文獻(xiàn)是隊(duì)列研究，采用NOS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，暴露組與非暴露組的代表性較好，研究控制了最重要的混雜因素，隨訪時(shí)間足夠長(zhǎng)，采用固定的檔案記錄確立暴露因素，所有文獻(xiàn)評(píng)分均在7分及以上，說(shuō)明方法學(xué)質(zhì)量較好。

3.2 CKD患者虛弱的發(fā)生率 9篇文獻(xiàn)研究結(jié)果表明虛弱發(fā)生率在2.8%～73%，具有很大的差異性。其中，Leen等[5]的研究為大面積普查，納入研究的10 256樣本年齡差異很大，CKD患者也處于疾病的不同階段，但該研究也明確指出：重癥CKD患者虛弱的發(fā)生率為20.9%。Bao等[4]的研究對(duì)象為終末期腎病患者，且已開(kāi)始透析，虛弱的發(fā)生率為73%。Johansen等[12]的研究用兩種方法評(píng)估相同患者狀況，發(fā)現(xiàn)虛弱發(fā)生率是不同的，基于自我報(bào)告虛弱發(fā)生率為53%，基于軀體功能虛弱發(fā)生率為31.7%，可見(jiàn)研究對(duì)象及測(cè)量工具不同對(duì)研究結(jié)果影響較大。

3篇進(jìn)行單個(gè)率的Meta分析的文獻(xiàn)中，研究對(duì)象為透析患者，評(píng)估虛弱的方法是Fried的虛弱表型，平均患病率為44%，與Carlos等[17]研究結(jié)果一致，說(shuō)明透析CKD患者虛弱的發(fā)生率較高，森林圖顯示透析患者虛弱發(fā)生率均在縱軸右邊，且95%CI上下限均大于0，說(shuō)明文獻(xiàn)研究CKD透析患者虛弱發(fā)生率有意義。

3.3 CKD患者虛弱的影響因素

3.3.1 性別 女性CKD患者發(fā)生率高于男性，原因可能與體內(nèi)激素和心理功能有關(guān)[18]。但Lee等[13]研究發(fā)現(xiàn)，性別與虛弱無(wú)關(guān)，原因可能是研究樣本不同，也有可能是混雜因素的影響，比如年齡、腎功能等。

3.3.2 年齡 高齡CKD患者更易虛弱，DeMarco等[9]研究中虛弱的CKD患者平均年齡為62.9歲，中等虛弱CKD患者平均年齡為62.1歲，未虛弱患者平均年齡為55.1歲?？赡転殡S著年齡增長(zhǎng)，個(gè)體生理功能、應(yīng)激能力下降，導(dǎo)致軀體功能和精神狀態(tài)變差。

3.3.3 腎臟損傷程度 CKD分期越向后，eGFR越低。虛弱的幾率與eGFR呈負(fù)相關(guān)，約1/5的虛弱患者eGFR<40 mL/min/1.73 m2，虛弱也與CKD分期有關(guān)，1～2期CKD患者虛弱發(fā)生率為5.94%，5期患者則高達(dá)20.9%，原因是腎功能不全導(dǎo)致患者發(fā)生炎癥、貧血，易引起虛弱。Bao等[4]提出，透析患者eGFR與虛弱呈正相關(guān)，過(guò)早的透析容易引起虛弱，原因是過(guò)早透析不利于殘存腎功能的保留，因此eGFR與虛弱的關(guān)系應(yīng)注意患者有無(wú)透析。

3.3.4 肥胖 Roshanravan等[10]研究發(fā)現(xiàn)，虛弱與肥胖密切相關(guān)，由于炎癥加劇、胰島素抵抗等原因，CKD患者會(huì)出現(xiàn)骨骼肌功能障礙，握力下降、行走速度減慢，這些結(jié)果表明患者身體結(jié)構(gòu)改變，脂肪量增加，骨骼肌質(zhì)量和功能下降，更易出現(xiàn)虛弱。

3.3.5 高血壓 虛弱與高血壓關(guān)系的潛在機(jī)制不明確，虛弱與未虛弱的CKD患者收縮壓和舒張壓并無(wú)區(qū)別，需要進(jìn)一步的研究以確定CKD患者高血壓和虛弱之間的關(guān)聯(lián)。

3.3.6 心理健康狀況 心理健康狀況影響CKD患者虛弱的發(fā)生率，原因可能是抑郁、沮喪等情緒會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，使其減少活動(dòng)，最終導(dǎo)致虛弱發(fā)生。反過(guò)來(lái)，虛弱導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)減少，也會(huì)加劇精神方面癥狀。

3.3.7 透析 血液透析患者比腹膜透析患者更易虛弱，血液透析患者有永久血管通路，較少發(fā)生虛弱，提示虛弱與缺乏永久血管通路有關(guān)，而永久血管通路與腎臟病轉(zhuǎn)診時(shí)間有關(guān)，即有通路的更容易很快轉(zhuǎn)診。

3.4 納入研究本身和本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性 通過(guò)納入文獻(xiàn)可知：國(guó)內(nèi)對(duì)CKD患者虛弱的研究較少，僅有1篇文獻(xiàn)為CKD未透析患者虛弱綜合征的中西醫(yī)運(yùn)動(dòng)管理。由于研究樣本的異質(zhì)性較大，年齡有差異，所處CKD分期不同，同時(shí)有透析與非透析之分，受到諸多混雜因素的影響，虛弱發(fā)生率存在巨大差異，透析患者虛弱的發(fā)生率為44%。其次，不同研究中虛弱評(píng)價(jià)工具也不同，也會(huì)影響虛弱的發(fā)生率以及影響因素。嚴(yán)格納入同質(zhì)性的研究對(duì)象，選擇能夠全面反映虛弱本質(zhì)的評(píng)價(jià)工具，將有助于開(kāi)展我國(guó)CKD患者虛弱發(fā)生率及影響因素的研究，為進(jìn)一步探討CKD虛弱患者的綜合護(hù)理干預(yù)提供有力證據(jù)。

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A systematic review of frailty state for patients with chronic kidney disease

Qu Nan1，Song Jie1，Zhang Chengcheng1，Deng Zhiqiang2，Meng Huan1

(1.NursingCollege，ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine，JinanShangdong250355；
2.BloodPurificationRoomofQianFuHillHospital,JinanShangdong250014)

Objective To study the current weak situation for patients with chronic kidney disease(CKD) influence factors.Method CNKI, VIP, Wan Fang PubMed, CINAHL and Embase databases were retrieved, these literatures were read carefully, using a single rate of meta analysis to evaluate these literatures.Result Nine literatures were included. The prevalence of frailty for patients with CKD was 2.8%～73%, and the prevalence of frailty in dialysis patients were 44%. Frailty was closely related to CKD. The degree of frailty is not only related to the extent of kidney damage but also to gender, age, CKD stage, eGFR, obesity, hypertension, dialysis, mental state, etc, which were established as risk factors of frailty for patients with CKD patients.Conclusion Patients with were more likely to be frailty, a variety of reasons led to be frailty. More studies about frailty states and comprehensive nursing intervention for patients with CKD should be paid more attention in our country in the future.

Frailty； Chronic kidney disease； Systematic review

曲男(1991-)，男，碩士，研究方向：臨床護(hù)理

宋潔，E-mail：sjbird19672003@aliyun.com

R473.5

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.003

2015-11-16)