彩超在診斷以肢體功能障礙為主要表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層中的應(yīng)用價(jià)值

梁雁玲，王冬梅，張國(guó)彥，王鳳娥，王紅葉，魏薇，管向紅

1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心醫(yī)院 超聲室，河北保定 071000；3.徐水縣人民醫(yī)院， 河北 徐水 072550；4.豐寧滿族自治縣醫(yī)院，河北 承德 068300；5.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 超聲室，河北 承德 067000

彩超在診斷以肢體功能障礙為主要表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層中的應(yīng)用價(jià)值

梁雁玲1，王冬梅2，張國(guó)彥2，王鳳娥3，王紅葉3，魏薇4，管向紅5

1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心醫(yī)院 超聲室，河北保定 071000；3.徐水縣人民醫(yī)院， 河北 徐水 072550；4.豐寧滿族自治縣醫(yī)院，河北 承德 068300；5.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 超聲室，河北 承德 067000

目的探討彩色多普勒超聲在診斷以肢體功能障礙為主要表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇2014年3月～2015年3月于我院經(jīng)CT血管造影證實(shí)的61例主動(dòng)脈夾層患者（其中11例以肢體功能障礙為主要表現(xiàn)），均進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查并分析其影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果61例患者中，彩色多普勒超聲檢出51例，漏診10例，檢出率為83.6%。11例以肢體功能障礙為主訴的患者均為DebakeyI型，其中7例未見明顯動(dòng)脈硬化，4例可見輕度動(dòng)脈硬化，患者動(dòng)脈遠(yuǎn)端均呈現(xiàn)靜脈樣頻譜改變。結(jié)論彩色多普勒超聲具有操作方便、實(shí)時(shí)、安全、無創(chuàng)、便于轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，可作為以肢體功能障礙為主要表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層的初篩手段，同時(shí)對(duì)治療方案的選擇及療效評(píng)價(jià)具有重要意義。

彩色多普勒超聲；肢體功能障礙；主動(dòng)脈夾層；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

0 引言

主動(dòng)脈夾層（Aortic Dissection，AD）是病情發(fā)展極為迅速、致死率極高的一類疾病。主動(dòng)脈夾層患者的臨床癥狀和體征變化多樣，典型癥狀的診斷并不困難，但少部分患者以肢體功能障礙為主訴，這對(duì)疾病的診斷造成了極大的干擾。近年來彩色多普勒超聲的普及應(yīng)用，使得主動(dòng)脈夾層的診出率明顯提升。本文回顧性分析61例主動(dòng)脈夾層患者（其中11例以肢體功能障礙為主要表現(xiàn)）的彩色多普勒超聲表現(xiàn)，旨在探討彩超對(duì)該病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月～2015年3月于我院經(jīng)CT血管造影（CT Angiography，CTA）證實(shí)的主動(dòng)脈夾層患者61例。其中11例患者以肢體功能障礙為主要表現(xiàn)，男9例，女2例，年齡32～81歲，平均49.5歲。11例患者均在活動(dòng)后突發(fā)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中3例表現(xiàn)為明顯的雙下肢疼痛、蒼白、無脈，4例僅表現(xiàn)為雙側(cè)下肢疼痛，2例僅表現(xiàn)為麻木無力，2例表現(xiàn)為單側(cè)上肢麻木無力，所有患者均有不同程度的單側(cè)或雙側(cè)肢體肌力下降。

1.2 儀器與方法

采用GE Vivid7、GE E9彩色超聲診斷儀，上肢、下肢血管檢查選擇9-11L探頭，腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈檢查選擇C1-5探頭，主動(dòng)脈及超聲心動(dòng)圖檢查選擇M5S探頭。囑患者取仰臥位，觀察四肢血管，根據(jù)檢查的部位調(diào)整掃描深度，記錄動(dòng)脈血管管壁、內(nèi)膜及血流動(dòng)力學(xué)情況。發(fā)現(xiàn)異常后，取左側(cè)臥位和仰臥位掃查胸、胸骨上窩、腹部，多切面觀察主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓部、胸降主動(dòng)脈的情況。主要觀察主動(dòng)脈內(nèi)徑、主動(dòng)脈內(nèi)膜分離部位及范圍、夾層破裂口、假腔內(nèi)血栓形成情況、主動(dòng)脈瓣及心包受累情況、室壁運(yùn)動(dòng)等。

2 結(jié)果

61例患者中，彩色多普勒超聲檢出51例，漏診10例，檢出率為83.6%。51例患者中，DebakeyI型38例，II型3例，III型10例，超聲分型正確47例，錯(cuò)誤4例，其中1例I型誤診為III型，1例II型誤診為III型，2例III型誤診為I型。

本組11例以肢體功能障礙為主要表現(xiàn)的患者均為DebakeyI型，其中7例未見明顯動(dòng)脈硬化，4例可見輕度動(dòng)脈硬化，患者動(dòng)脈遠(yuǎn)端均呈現(xiàn)靜脈樣頻譜改變（圖1a）。其中左房擴(kuò)大5例，右心擴(kuò)大1例。主動(dòng)脈分支受累情況：累及左側(cè)頸總動(dòng)脈3支，左鎖骨下動(dòng)脈1支，左側(cè)髂總動(dòng)脈6支（圖1b），右側(cè)髂總動(dòng)脈7支，腹腔干1支。其他合并情況：假腔血栓2例，附壁血栓1例，心包積液5例，主動(dòng)脈瓣均可見不等量返流7例。

圖1 主動(dòng)脈夾層患者的彩色多普勒超聲圖像

3 討論

主動(dòng)脈夾層是指動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈撕裂處進(jìn)入血管中膜或壁內(nèi)血腫，使得中膜分離，沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展形成雙層管腔，最遠(yuǎn)可達(dá)髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈，主動(dòng)脈的各分支都能受累，不斷擴(kuò)張的夾層會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)臟器缺血[1]。國(guó)內(nèi)報(bào)道主動(dòng)脈夾層的年自然發(fā)病率約為1/10萬，國(guó)外報(bào)道高達(dá)3～4/105[2]。隨著人們生活水平的提高，主動(dòng)脈夾層的年發(fā)病率逐年增加，常見的發(fā)病年齡為45～70歲，男性為好發(fā)人群，男女發(fā)病率之比為2～5：1，目前報(bào)道最年輕的病人只有13歲。在急性期其死亡率非常高，48 h死亡率68%，1.4%/h[3]。因此，準(zhǔn)確及時(shí)的診斷和有效的治療是降低本病死亡率的關(guān)鍵。

本組11例以肢體功能障礙為主要表現(xiàn)的患者均是急診入院，患者均以肢體疼痛、麻木等主要癥狀入院，首先進(jìn)行彩超檢查，利用多普勒頻譜確定血管的血流動(dòng)力學(xué)是否正常。一般情況下，多普勒頻譜的形態(tài)分為低、中、高3種搏動(dòng)性特征，動(dòng)脈多普勒頻譜形態(tài)與血管所灌注的系統(tǒng)阻力有關(guān)，低阻力動(dòng)脈血管呈低搏動(dòng)性頻譜，中阻力動(dòng)脈血管呈中搏動(dòng)性頻譜，高阻力動(dòng)脈血管呈高搏動(dòng)性頻譜。頻譜形態(tài)不同是由于各部位動(dòng)脈的灌注壓和血管阻力不同而引起的。本研究對(duì)11例患者的動(dòng)脈近心端進(jìn)行追蹤，在二維超聲切面圖上可見主動(dòng)脈根部擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣由正常的1條回聲變成2條分離的回聲帶，其間為無回聲區(qū)（夾層間的血液），內(nèi)層呈低回聲，外層回聲較強(qiáng)，兩層平行運(yùn)動(dòng)。

因受肥胖、肺氣腫、胃腸氣體以及人為因素（患者情緒等）等干擾，彩色多普勒超聲對(duì)于主動(dòng)脈及其分支、降主動(dòng)脈胸段顯示有一定的局限，難以整體顯示，因而超聲診斷后，仍應(yīng)行CTA檢查進(jìn)一步確診。本組11例患者中，經(jīng)CTA證實(shí)均為主動(dòng)脈夾層，其中超聲分型正確8例，錯(cuò)誤3例。

主動(dòng)脈夾層的致病原因多種多樣，通常認(rèn)為高血壓、長(zhǎng)期煙酒史、不正確用藥、炎癥疾病及先天性心臟病等均可引起主動(dòng)脈夾層[4]，其中以高血壓最為常見。主動(dòng)脈夾層患者的臨床癥狀及體征因發(fā)生部位、撕裂范圍及受累分支血管、組織損傷程度不同而變化多端，與動(dòng)脈血栓導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)極為相似，因此要十分警惕，以防漏診。

對(duì)于主動(dòng)脈夾層，彩超能很好的顯示真腔與假腔中的血流情況，真腔中流速快，顏色鮮艷，頻譜多普勒記錄的頻譜與正常人相應(yīng)部位顯示一樣；假腔中血流緩慢，顏色暗淡，所記錄的頻譜異于真腔，流速明顯低于正常，且有時(shí)延遲出現(xiàn)，有時(shí)甚至根本記錄不到血流信號(hào)。撕裂的內(nèi)膜把兩種顏色隔離開來，假腔中有附壁血栓形成，僅顯示血栓反射，而無血流信號(hào)。有時(shí)在二維圖像上未見明顯連續(xù)中斷，而彩色多普勒超聲心動(dòng)圖上可見真腔與假腔間相通的血流信號(hào)。

Debakey將主動(dòng)脈夾層分為3種類型：① Ⅰ型：主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜裂口在升主動(dòng)脈，夾層累及范圍自升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈甚至到腹主動(dòng)脈；② Ⅱ型：主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜裂口在升主動(dòng)脈且夾層累及范圍限于升主動(dòng)脈；③ Ⅲ型：主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜裂口在降主動(dòng)脈，夾層累及降主動(dòng)脈，如向下未累及腹主動(dòng)脈者為ⅢA型，向下累及腹主動(dòng)脈者為ⅢB型[5]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約18%～30%的主動(dòng)脈夾層患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害，發(fā)病率約為0.05%～0.10%[6]。一般在內(nèi)膜撕裂的過程中，累及雙側(cè)髂動(dòng)脈能引起雙下肢血供明顯減少，導(dǎo)致雙下肢無力或（和）感覺障礙，因而出現(xiàn)假性神經(jīng)癥狀[7]。其中疼痛是最常見的癥狀，但也有很少部分患者甚至感覺不到疼痛[8]。以突發(fā)肢體功能障礙為主要癥狀的主動(dòng)脈夾層，往往最早就診于急診科，由于其臨床癥狀不典型，常容易造成誤診、漏診，甚至延遲診斷。

研究報(bào)道，超聲檢查可作為主動(dòng)脈夾層篩查的首要手段，其靈敏度及特異性分別為95%、100%[9]。當(dāng)血管超聲表現(xiàn)為動(dòng)脈呈靜脈頻譜樣，且患者伴隨有以下情況時(shí)（活動(dòng)時(shí)肢體突感無力、無誘因肢體疼痛、長(zhǎng)期患有高血壓且波動(dòng)較大患者、中青年患者、動(dòng)脈硬化不是很明顯），應(yīng)引起高度重視，必須進(jìn)一步檢查近心端的血管，為臨床醫(yī)師診斷做正確引導(dǎo)[10]。診斷主動(dòng)脈夾層時(shí)，不僅需要進(jìn)行超聲檢查，還需觀察其解剖結(jié)構(gòu)：是否累及升主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈，內(nèi)膜撕裂的位置及數(shù)目，主動(dòng)脈根部的寬度，假腔的范圍、走行和開放程度以及是否存在再次破裂等[11-12]，從而為治療方案的選擇提供依據(jù)。

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Application Value of Color Doppler Ultrasonography in the Diagnosis of
Aortic Dissection with Limb Dysfunction as the Main Clinical Manifestation

LIANG Yan-ling1, WANG Dong-mei2, ZHANG Guo-yan2, WANG Feng-e3, WANG Hong-ye3, WEI Wei4, GUAN Xiang-hong5
1. Chengde Medical College, Chengde Hebei 067000, China; 2. Ultrasound Room, the First Central Hospital of Baoding, Baoding Hebei 071000, China; 3. People’s Hospital of Xushui County, Xushui Hebei 072550, China; 4. Fengning Manchu Autonomous County Hospital, Chengde Hebei 068300, China; 5. Ultrasound Room, Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Chengde Hebei 067000, China.

ObjectiveTo analyze the application value of color Doppler ultrasound in the diagnosis of aortic dissection with limb dysfunction as the main clinical manifestation.MethodsSelect 61 cases that were diagnosed with aortic dissection confirmed by CT angiography from March 2014 to March 2015 (among which 11 cases showed signs and symptoms of limb dysfunction as the main clinical manifestation and chief complaint). All the 61 cases underwent color Doppler ultrasonography. The imaging characteristics of each case were retrospectively analyzed.ResultsAmong the 61 patients, aortic dissection was detected in 51 cases by color Doppler ultrasonography. The aortic dissection in the rest 10 cases was not detected. The detection rate is 83.6%. The 11 cases with limb dysfunction as the chief complaint can be classified as DeBakey I, among which 7 cases show no obvious signs of arthrosclerosis, 4 cases show signs of mild arthrosclerosis. All the patients showed changes in venous sample frequency at distal arteries.ConclusionColor Doppler ultrasound is easy to operate and transfer. It can provide real-time imaging in a safe and non-invasive manner. It can be used as the preliminary screening method for aortic dissection with limb dysfunction as the main clinical manifestation. Meanwhile it is of great significance in choosing care plans as well as in evaluating the clinical effects.

color Doppler ultrasound; limb dysfunction; aortic dissection; neurological symptoms

R445.1；R543.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.03.015

1674-1633(2016)03-0067-03

2015-07-06

2015-08-03

王冬梅，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。

通訊作者郵箱：wangdongmei740309@163.com