關(guān)節(jié)鏡在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)治療中的應(yīng)用*

張躍鐘 綜述 胡躍林 江 東 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所，北京 100083)

·文獻(xiàn)綜述·

關(guān)節(jié)鏡在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)治療中的應(yīng)用*

張躍鐘 綜述 胡躍林**江 東**審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所，北京 100083)

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運(yùn)動損傷之一，部分慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的切開手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，而且對關(guān)節(jié)內(nèi)病變的探查不夠全面。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)中的應(yīng)用日益增加，有利于關(guān)節(jié)內(nèi)病變的處理，同時減少了手術(shù)創(chuàng)傷，改善了術(shù)后效果。本文分別就關(guān)節(jié)鏡輔助術(shù)中診斷、處理及全關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)踝關(guān)節(jié)韌帶兩方面總結(jié)了關(guān)節(jié)鏡在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀，并介紹國內(nèi)外的手術(shù)效果及最新理念。

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)； 關(guān)節(jié)鏡； 合并損傷； 韌帶損傷

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運(yùn)動損傷之一，80%～90%的踝關(guān)節(jié)損傷可以通過非手術(shù)治療而痊愈，但也有一小部分病例因損傷嚴(yán)重或在急性期沒有得到正確的診斷及治療而發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷、打軟，同時伴有踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。保守治療無效時，需要手術(shù)修復(fù)或重建踝關(guān)節(jié)韌帶。傳統(tǒng)的切開手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，而且對關(guān)節(jié)內(nèi)病變的探查不夠全面。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治中的作用愈發(fā)重要，包括輔助診斷和治療關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷及關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)或重建韌帶兩個方面，現(xiàn)將其進(jìn)展分別進(jìn)行綜述。

1 關(guān)節(jié)鏡在輔助診斷和處理慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)合并損傷中的應(yīng)用

對于慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，在疾病發(fā)生與發(fā)展的過程中會伴發(fā)或繼發(fā)各種關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷，如距骨軟骨和骨軟骨損傷、關(guān)節(jié)粘連、撞擊綜合征、游離體、骨贅等。雖然術(shù)前磁共振(MRI)診斷慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(韌帶損傷)及軟骨損傷有很高的特異性和陽性預(yù)測值，但敏感性較低，尤其對于關(guān)節(jié)軟骨Ⅰ度和Ⅱ度損傷者，MRI常不能明確提示。對于有癥狀但MRI正常者還需要關(guān)節(jié)鏡探查，才能更加準(zhǔn)確地判斷和處理[1]。Ferkel等[2]報道21例使用改良Brostrom術(shù)式治療，其中20例(95%)在踝關(guān)節(jié)鏡檢時發(fā)現(xiàn)合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，包括軟骨損傷、滑膜炎癥、骨刺等。Komenda等[3]在55例重建踝外側(cè)副韌帶同時用關(guān)節(jié)鏡探查，觀察到51例(93%)存在關(guān)節(jié)內(nèi)病變，包括距骨骨軟骨損傷9例，軟骨損傷12例，滑膜炎38例，骨贅6例，關(guān)節(jié)粘連8例。文獻(xiàn)[4，5]報道關(guān)節(jié)內(nèi)損傷發(fā)生率為66%～93%。我們也曾報道[6]，在對86例慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的關(guān)節(jié)鏡探查中，滑膜炎性增生76例(88.4%)，繼發(fā)軟骨和骨軟骨損傷47例(54.7%)，軟組織撞擊綜合征14例(16.3%)，游離體10例(11.6%)，距下關(guān)節(jié)滑膜炎或骨性關(guān)節(jié)病5例(5.8%)，距后三角骨損傷3例(3.5%)。由此可見，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的比例達(dá)60%以上，關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用顯著提高了慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)合并損傷的檢出率，有利于早期處理。

關(guān)節(jié)鏡處理慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的合并損傷，取得滿意的療效。Yasui等[7]對16例慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)合并距骨骨軟骨損傷患者隨訪4年，使用美國足踝外科學(xué)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)評分及疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS)進(jìn)行手術(shù)前后對比評估，認(rèn)為對踝外側(cè)副韌帶和距骨骨軟骨損傷同時進(jìn)行處理術(shù)后效果良好。Komenda等[3]報道55例重建踝外側(cè)副韌帶的同時行踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)處理上述病損，術(shù)后10個月優(yōu)良率96%(AOFAS評分)。然而，隨著病史的延長，踝關(guān)節(jié)內(nèi)的合并損傷也會逐步加重，可能影響韌帶修復(fù)的效果。Hua等[5]指出，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷是預(yù)測手術(shù)效果的重要因素，存在軟骨損傷的患者術(shù)后AOFAS評分及評分的改善度均明顯低于無軟骨損傷的患者。Choi和Gregush等[8，9]也認(rèn)為，存在軟骨損傷者術(shù)后不滿意度會更高，尤其是面積較大(>1 cm2)的軟骨損傷可以導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)殘余疼痛，影響治療效果。我們[10]隨訪38例慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)合并距骨骨軟骨損傷，隨訪(36.6±4.3)月，雖然優(yōu)良率達(dá)到92.1%(35/38)，但11例(28.9%)術(shù)后再次扭傷，9例(23.7%)術(shù)后關(guān)節(jié)活動度受限，考慮與部分患者病史較長、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的創(chuàng)傷以及軟骨和韌帶修復(fù)的康復(fù)計劃矛盾等因素有關(guān)。

總之，關(guān)節(jié)鏡在治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)合并損傷中起重要的作用，早期使用可減輕關(guān)節(jié)內(nèi)病變的嚴(yán)重程度，延緩病損的進(jìn)程，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)效果，從而明顯改善手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，但由于關(guān)節(jié)鏡探查和處理增加了手術(shù)時間，因此建議在術(shù)者熟練掌握踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)后再應(yīng)用于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療，避免出現(xiàn)因手術(shù)時間過長導(dǎo)致的感染、關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。

2 全關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)或重建的現(xiàn)狀

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的手術(shù)方式包括利用局部組織(伸肌支持帶和關(guān)節(jié)囊，包括殘留的韌帶)修復(fù)和利用自體或異體肌腱韌帶重建兩種方式。傳統(tǒng)的踝關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)需要4～5 cm切口，韌帶重建甚至需要5～10 cm的切口。為減少手術(shù)創(chuàng)傷，使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行全鏡下踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶修補(bǔ)術(shù)是近年來發(fā)展的新技術(shù)。1987年Hawkins[11]首先在關(guān)節(jié)鏡下用螺釘行外踝韌帶修復(fù)，但此法需要2個額外的入路，并且需要在固定韌帶前研磨距骨表面，此外，修復(fù)韌帶的螺釘造成一些患者不適。之后，Kashuk等[12]用錨釘固定韌帶止點(diǎn)，以此避免突出的螺釘所導(dǎo)致的并發(fā)癥。Giza等[13]等通過尸體研究對比關(guān)節(jié)鏡下Brostrom術(shù)式和傳統(tǒng)開放術(shù)式修復(fù)外踝韌帶，認(rèn)為二者在生物力學(xué)強(qiáng)度上無差異，進(jìn)一步證明關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)外踝韌帶的臨床可行性。韌帶重建方面，Guillo等[14]等2014年報道一種外側(cè)踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，改變了以往踝關(guān)節(jié)鏡入路難以很好地觀察距腓前韌帶及跟腓韌帶全貌的缺點(diǎn)，對移植物的修復(fù)或固定給予解剖定位，并使用此方法利用股薄肌腱在關(guān)節(jié)鏡下解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶。Takao等[15]在踝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外入路的基礎(chǔ)上增加了前正中、距下及前外側(cè)輔助入路，利用關(guān)節(jié)鏡下的從內(nèi)向外(inside-out)技術(shù)成功實現(xiàn)鏡下外踝韌帶重建。

近年來，國內(nèi)外也出現(xiàn)了一些關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)或重建外踝韌帶的報道(表1)。隨訪結(jié)果表明，大多數(shù)患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性基本恢復(fù)正常，術(shù)前踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、不穩(wěn)等癥狀明顯改善，術(shù)后AOFAS評分較術(shù)前明顯提高。然而，這種術(shù)式也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，表1中的隨訪研究對象共188例，術(shù)后深靜脈血栓2例，腓骨遠(yuǎn)端骨折1例，切口延遲愈合4例，淺表感染2例，踝關(guān)節(jié)再次扭傷4例，切口愈合處感覺異常4例，縫合線結(jié)無癥狀突出7例，腓骨肌腱炎1例。并發(fā)癥發(fā)生率0～29%，平均13.3%。這些并發(fā)癥的發(fā)生原因包括：關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)韌帶雖然減小了切口，但術(shù)者不能直視局部血管神經(jīng)，損傷難以完全避免；關(guān)節(jié)鏡下韌帶的解剖層次不清晰，修復(fù)韌帶時可能將皮下的血管和神經(jīng)一并縫合固定；目前還沒有成熟配套的關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)韌帶的手術(shù)器械。此外，目前的研究均為證據(jù)級別Ⅳ級的回顧性研究，病例數(shù)量較少，隨訪時間也較短。

表1 全關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)或重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶隨訪的研究

總之，與傳統(tǒng)的切開手術(shù)相比，全關(guān)節(jié)鏡下韌帶修復(fù)或重建具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等明顯的優(yōu)點(diǎn)，是未來慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)微創(chuàng)治療的趨勢。在以后的研究中，我們一方面需要進(jìn)一步在工具和技術(shù)上繼續(xù)探索，另一方面需要開展大樣本的前瞻性對照隨訪，進(jìn)一步觀察其長期效果。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡已在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療中扮演越來越重要的角色，合理使用可提高診斷的準(zhǔn)確率，減少手術(shù)創(chuàng)傷，改善手術(shù)效果。

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(修回日期：2016-06-15)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of Arthroscopy in the Treatment of Chronic Ankle Instability

ZhangYuezhong,HuYuelin,JiangDong.

InstituteofSportsMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

HuYuelin,E-mail:sportshyl@sina.com;JiangDong,E-mail:bysyjiangdong@126.com

Chronic ankle instability; Arthroscopy; Combined injury; Ligament injury

國家自然科學(xué)基金(31200725)

**通訊作者，E-mail：sportshyl@sina.com(胡躍林)；bysyjiangdong@126.com(江東)

A

1009-6604(2016)09-0845-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.020

2016-03-22)

【Summary】 Ankle joint injury is one of the most common sports injuries,and some patients with chronic ankle instability need surgical treatment. Traditional incision surgeries are characterized with traumatic performance and high complication rates,and the exploration of the joint lesion is not comprehensive. With the development of minimally invasive surgery,the application of arthroscopy in the treatment of chronic ankle instability is increasing,which is conducive to the treatment of intra-articular lesions,while reducing the surgical trauma and improving the postoperative effects. In this paper,we summarized the current status of the application of arthroscopy in the surgery for chronic ankle instability from two aspects,which were arthroscopic surgery in the diagnosis and treatment of the disease,and total arthroscopic repair technology of ankle ligament. We also introduced domestic and overseas operation effects and new concepts.