血培養(yǎng)常見病原菌分布特征及耐藥性分析

常軍霞 張芳 王樂 張會紅

·藥物研究·

血培養(yǎng)常見病原菌分布特征及耐藥性分析

常軍霞 張芳 王樂 張會紅

目的 了解某院2012至2015年住院患者血培養(yǎng)中常見病原菌的分布及耐藥性。方法用Bact/Alert 3D 全自動血培養(yǎng)儀進行培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性報警之后用Microscan Walkaway96plus微生物儀進行鑒定及藥敏試驗，部分藥敏用K-B紙片法補充，藥敏紙片全部購自O(shè)xoid公司。 采用 WHONET5.6 軟件進行分析。結(jié)果臨床送檢的11 688份血培養(yǎng)標本中共分離出非重復(fù)病原菌 702 株,檢出率為6.0%。其中革蘭陽性菌394株占56.1%，革蘭陰性菌308株占43.9%。年齡分布主要集中在71～80歲和61～70歲患者；科室分布主要在ICU、消化科、血液科以及腫瘤科。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為42.9%(15/35)，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCN)檢出率為50.2%(151/301)，MRSA 、MRCNS對萬古霉素及利奈唑胺敏感率均為100%；耐亞胺培南革蘭陰性菌32株占10.4%，有14株(14/32)來自ICU。結(jié)論該院血培養(yǎng)病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌為主，其次是大腸埃希菌，且耐藥情況復(fù)雜，定期進行分析總結(jié)血培養(yǎng)病原菌分布和耐藥情況，有助于指導臨床合理選用抗菌藥物。

血培養(yǎng)；病原菌；耐藥性；抗菌藥物；病原菌分布

血流感染(blood stream infection，BSI)2012是一種嚴重的全身感染性疾病，病原微生物侵入血液釋放毒素，病情進展非常迅速、病死率高[1,2]。近年來由于廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑以及侵入性診療操作技術(shù)的廣泛使用，血流感染的發(fā)生率逐年增加[3]。目前血培養(yǎng)被公認為診斷血流感染的金標準，培養(yǎng)分離病原菌及對其進行抗菌藥物敏感性試驗，有助于臨床有目的性地用藥，提高治愈率，降低患者病死率。然而，傳統(tǒng)的血培養(yǎng)方法所需時間較長，為了使感染患者的病情得到及時控制，經(jīng)驗用藥就顯得相當重要。由于在不同地區(qū)及不同時間，血培養(yǎng)病原菌分布差異較大，耐藥譜也各不相同[4-6]，由于細菌耐藥性日益嚴重常可導致治療失敗，為了使經(jīng)驗用藥有據(jù)可循，回顧性統(tǒng)計分析了2012至2015年各科室送檢的血培養(yǎng)陽性標本中分離的病原菌及耐藥情況，以便為臨床合理用藥提供依據(jù)。報告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 2012至2015年本院住院患者無菌抽取的血液標本，成人采用中和抗菌藥物血培養(yǎng)瓶同時進行需氧和厭氧培養(yǎng)，兒童采用中和抗菌藥物兒童血培養(yǎng)瓶進行培養(yǎng)，共送檢血培養(yǎng)標本11 688 份，分離出首次非重復(fù)病原菌702株。

1.2 標本采集與培養(yǎng) 按《臨床微生物檢驗標準化操作》[7]2版要求將采集的血液注入血培養(yǎng)瓶，置于Bact/Alert 3D全自動血培養(yǎng)儀，血培養(yǎng)陽性報警后，無菌抽取菌液接種血平皿、巧克力平皿、中國藍培養(yǎng)基，同時涂片革蘭染色鏡檢置CO2孵箱35℃培養(yǎng)18～24 h，取純培養(yǎng)菌落進行鑒定及藥敏試驗。若血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)7 d未陽性報警，則報告“經(jīng)7 d(35℃)培養(yǎng)無細菌生長”。

1.3 菌株鑒定與藥敏試驗 采用Microscan Walkaway96plus微生物儀對純培養(yǎng)菌落進行鑒定及藥敏試驗，針對不同細菌選擇不同的鑒定及藥敏板，判斷標準根據(jù)美國臨床實驗室標準化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute， CLSI)2016的標準判定[8]。細菌分離用血瓊脂、中國藍、巧克力培養(yǎng)基由天津金章公司生產(chǎn)，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC29213)及銅綠假單胞菌 (ATCC27853)，均購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用CLSI 2016的判定標準，運用WHONET 5.6軟件對所得藥敏試驗數(shù)據(jù)結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)病原菌檢出率、構(gòu)成比及年齡分布 2012年送檢血培養(yǎng)2 962份，檢出首次非重復(fù)病原菌145株，檢出率為4.9%；2013年送檢血培養(yǎng)2 679份，檢出首次非重復(fù)病原菌153株，檢出率 為5.7%；2014年送檢血培養(yǎng)2 998份，檢出首次非重復(fù)病原菌192株，檢出率為6.4%；2015年送檢血培養(yǎng)3 049份，檢出首次非重復(fù)病原菌212株，檢出率為7.0%，4年平均檢出率為6.0%。在3年檢出的702株病原菌中，71～80歲患者143株(23.0%)，61～70歲患者123株(20.0%)；其中革蘭陽性菌394株(56.1%)，革蘭陰性菌308株(43.9%)。見表1。

2.2 血培養(yǎng)陽性患者的病區(qū)分布 702株血培養(yǎng)陽性患者主要分布于重癥醫(yī)學科(ICU)179株(25.5%)、消化科48株(6.8%)、血液科47株(6.7%)、腫瘤科29株(4.1%)、腎內(nèi)科25株(3.6%)。

表1 702株血培養(yǎng)檢出病原菌種類構(gòu)成比

2.3 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性

2.3.1 血培養(yǎng)檢出葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥性:共檢出金葡菌35株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus， MRSA)15株，檢出率為42.9%(15/35)。MRSA 對 β-內(nèi)酰胺類和其他所測藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-succeptible staphylococcus aureus， MSSA)，對萬古霉素和利奈唑胺均高度敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。本組資料中共檢出凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase negative staphylococcus，CNS)301株，其中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase negative staphylococcus，MRCNS)151株，檢出率為50.2%(151/301)。 甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-succeptible coagulase negative staphylococcus，MSCNS)與MSSA對抗菌藥物的敏感性相似。MRCNS 對萬古霉素及利奈唑胺100%敏感，對其他測試藥物耐藥率明顯高于MSCNS。見表2。

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率 %

2.3.2 血培養(yǎng)檢出腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥性:共分離腸球菌屬細菌49株，其中有1株是對萬古霉素天然耐藥的鶉雞腸球菌；其中屎腸球菌占65.3%(32/49)，糞腸球菌占28.6%(14/49)。見表3。

2.4 主要的革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性 連續(xù)4年血培養(yǎng)陽性標本共分離出常見陰性桿菌依次為：大腸埃希菌132株、肺炎克雷伯菌51株、鮑曼不動桿菌30株、銅綠假單胞菌26株。見表4。

3 討論

針對連續(xù)4年送檢的血培養(yǎng)標本，統(tǒng)計分析同一病人首次非重復(fù)病原菌，來自消化科、血液科及腫瘤科分離率最高的分別均為大腸埃希菌，而來自ICU血培養(yǎng)標本中有57.6%(137/238)為凝固酶陰性葡萄球菌，這提示血培養(yǎng)分離菌存在人群及科室的差異，相關(guān)科室要根據(jù)患者人群血培養(yǎng)病原菌譜的分布特征、患者機體免疫狀況及其基礎(chǔ)疾病等臨床信息，分析判斷患者可能的感染途徑，選擇適宜的抗菌藥物進行治療。

表3 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率 %

在檢出的首次非重復(fù)病原菌702株中，革蘭陽性球菌占60.4%，以凝固酶陰性葡萄球菌為主，革蘭陽性球菌檢出率高于革蘭陰性桿菌(39.6%)，與2012年CHINET血培養(yǎng)陽性分離菌統(tǒng)計分析結(jié)果相仿[9]。

表4 主要革蘭陰性桿菌耐藥率 %

在血培養(yǎng)分離菌中占第一位的是凝固酶陰性葡萄球菌，占所有分離株的42.9%，血培養(yǎng)分離的凝固酶陰性葡萄球菌中有32%～44%的菌株是真正的血流感染致病菌[10]，是污染還是感染需要結(jié)合患者臨床情況及相關(guān)實驗室指標綜合分析。這可能因為凝固酶陰性葡萄球菌是人體皮膚表面正常定值菌，在血標本采集和鑒定過程中易造成污染，因此要結(jié)合患者臨床癥狀、血培養(yǎng)陽性報警時間及檢出病原菌的次數(shù)排除污染菌[11]。因此為了鑒別排除污染及提高陽性檢出率，應(yīng)大力提高臨床雙抽4瓶血培養(yǎng)送檢率。

葡萄球菌根據(jù)藥敏特點一般分為甲氧西林耐藥菌株和甲氧西林敏感菌株；金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率為42.9%，MRSCN檢出率為50.2%，耐甲氧西林葡萄球菌提示臨床對所有β-內(nèi)酰胺類藥物均耐藥。在所有耐甲氧西林葡萄球菌中，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株，兩者對MRSA和MRCNS仍保持高度抗菌活性，提示臨床萬古霉素和利奈唑胺仍可為治療葡萄球菌導致血流感染的首選抗菌藥物。

由于屎腸球菌與糞腸球菌為醫(yī)院感染的重要病原菌 ，對頭孢菌素、克林霉素、復(fù)方新諾明的天然耐藥，導致臨床治療效果差。對氨芐西林、青霉素及萬古霉素等細胞壁活性藥物敏感的腸球菌，如果發(fā)生高水平氨基糖苷類耐藥(high level aminoglyeoside resistant，HLAR)時，則意味著細胞壁活性藥物聯(lián)合氨基糖苷類治療不再具有協(xié)同殺菌作用，使得臨床選擇用藥更加困難。由于糞腸球菌和屎腸球菌對常用抗菌藥物敏感性的差異[12]，屎腸球菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星的耐藥率高于糞腸球菌(P<0.05)，提示檢驗人員對腸球菌屬應(yīng)準確地鑒定細菌菌種，及時地報告藥敏試驗結(jié)果，為臨床正確合理選用抗菌藥物提供實驗室依據(jù)。

由于過度及濫用抗菌藥物等不合理用藥，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌是重癥危重患者、嚴重基礎(chǔ)疾病的血培養(yǎng)中最常分離到的非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 。在鮑曼不動桿菌中耐亞胺培南菌株的分離率較高20%(6/30)，銅綠假單胞菌中耐亞胺培南的占15.4%(4/26)，大腸埃希菌中耐亞胺培南的占2.3%(3/132)，肺炎克雷伯菌中耐亞胺培南的占7.8%(4/51)。耐亞胺培南的陰性桿菌共有32株，主要來自ICU (14株)，3株來自消化科，神經(jīng)外科、血液科及綜合科各2株，可能與這幾個科室患者多合并基礎(chǔ)疾病，病情相對較重，長期及大量使用抗菌藥物有關(guān)。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌同屬不發(fā)酵糖革蘭陰性菌 ，前者對臨床常用抗菌藥物的耐藥性較后者更嚴重 ，這可能與其復(fù)雜的耐藥機制有關(guān)[13,14]。在檢出的30株鮑曼不動桿菌中，耐美羅培南者高于耐亞胺培南者(20株：6株)；而在檢出的26株銅綠假單胞菌中，耐亞胺培南者高于耐美羅培南者(4株：1株)，有待后續(xù)對比研究。本監(jiān)測中對于鮑曼不動桿菌引起的臨床嚴重感染應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果謹慎選用抗菌藥物 。

綜上所述，血流感染是嚴重感染性疾病，易導致患者死亡，病原菌種類多，耐藥情況復(fù)雜，臨床醫(yī)生應(yīng)對疑似敗血癥、菌血癥及膿毒血癥患者及時送檢血培養(yǎng)。為了排除檢測結(jié)果假陽性及假陰性的干擾，應(yīng)嚴格按照血培養(yǎng)操作規(guī)程采集送檢血培養(yǎng)，推薦雙抽4瓶同時送檢。實驗室應(yīng)重視血培養(yǎng)病原菌及耐藥性監(jiān)測，對血培養(yǎng)陽性標本采用三級報告模式，盡早為臨床提供及時準確的藥敏試驗結(jié)果，后續(xù)研究期望結(jié)合患者臨床情況以及其他相關(guān)實驗室指標綜合統(tǒng)計分析，以期找出能夠提示臨床的早期指標，以期為臨床醫(yī)生提供及時 、準確的數(shù)據(jù)，有利臨床早期有針對性地用藥。

1 強雪琴，張爽，辛力華，等.2011-2012年血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性變遷.中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24：36-38.

2 翟如波，李云慧，孫躍嶺，等.某院連續(xù)三年醫(yī)院血流感染病原菌分布特征及耐藥性分析.中華實驗和臨床感染病雜志：電子版，2016，10：36-40.

3 Rodírguez-Bao J， de Cueto M，Retamar P，et al.Current management of bloodstream infections.Expert Rev Anti Infect Ther，2010， 8：815-829.

4 劉樂平，劉文恩，晏群，等.2012-2015年某三甲醫(yī)院血培養(yǎng)常見病原菌及其耐藥性變遷.中國感染控制雜志，2016，15：374-379.

5 盧解紅，伍兆民，蘇旺歡，等.血培養(yǎng)病原菌的分布及常見菌株的耐藥性分析.檢驗醫(yī)學與臨床，2012，9：24-26.

6 曹敬榮， 葉麗艷，胡云建，等.四家綜合性醫(yī)院血培養(yǎng)陽性病原菌分布與耐藥性分析.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7：8477-8480.

7 周庭銀，倪語星，蔣曉飛主編.臨床微生物檢驗標準化操作.第2版.上海：上海科學技術(shù)出版社，2010.254-257.

8 Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing；Twenty-sixth informational supplement.CLSI documents M100S-S26E.Wayne，PA，USA：CLSI，2016.

9 李光輝，朱德妹，汪復(fù)，等.2012年中國CHINET血流感染的病原菌分布及耐藥性.中國感染與化療雜志，2014，14：474-481.

10 Schnell D，Lecuyer H，Geeraerts T，et al.Preliminary e-valuation of a new clinical algorithm to interpret blood cultures g rowing coagulase-negative staphylococci.Scand J Infect Dis，2013，45：562-566.

11 李紅霞，王晶，羅軍，等.住院患者血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析.熱帶醫(yī)學雜志，2013，13：883-886.

12 趙春江，王輝，楮云卓，等.2010年中國12 所教學醫(yī)院革蘭陽性球菌耐藥性研究.中國感染與化療雜志，2012，12：113-120.

13 何祿娟，孟婕，黃大毛，等.ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌血流感染的回顧性分析.中南大學學報(醫(yī)學版)，2015，40：1327-1332.

14 喬莉，張勁松，梅亞寧，等.鮑曼不動桿菌血流感染預(yù)后的危險因素分析.中華危重病急救醫(yī)學，2013，25：471-474.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.24.038

101149 北京市通州區(qū)，首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院檢驗科

R 378

A

1002-7386(2016)24-3808-04

2016-07-09)