血管內(nèi)介入栓塞術(shù)與開(kāi)顱夾閉術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤臨床對(duì)比研究

徐江林 張憲哲 李永豪 王永棟 王振

血管內(nèi)介入栓塞術(shù)與開(kāi)顱夾閉術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤臨床對(duì)比研究

徐江林 張憲哲 李永豪 王永棟 王振

目的 分析探討在腦動(dòng)脈瘤患者中使用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療和使用開(kāi)顱夾閉術(shù)治療的臨床療效比較。方法選取2014年3月至2016年3月就診的98例腦動(dòng)脈瘤患者為觀察對(duì)象，根據(jù)使用治療方法的不同隨機(jī)分為干預(yù)組和常規(guī)組，每組49例。常規(guī)組采用開(kāi)顱夾閉術(shù)進(jìn)行治療，干預(yù)組采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)進(jìn)行治療。觀察通過(guò)不同的治療后2組患者的住院時(shí)間、臨床治療效果以及并發(fā)生的發(fā)生情況等。結(jié)果干預(yù)組患者的住院時(shí)間要顯著短于常規(guī)組(P<0.05)，干預(yù)組患者的治療總有效率為97.96%，常規(guī)組患者的治療總有效率為87.76%，干預(yù)組患者的治療總有效率要顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，干預(yù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率要顯著低于常規(guī)組患者并發(fā)癥發(fā)生率(P<0.05)。結(jié)論在腦動(dòng)脈瘤患者治療中使用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)和開(kāi)顱夾閉術(shù)的臨床效果有較大差異，其中血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的治療效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)的優(yōu)于開(kāi)顱夾閉術(shù)的治療效果，并且使用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療后的并發(fā)生率比較低，所以，在臨床治療腦動(dòng)脈瘤患者中，應(yīng)積極的使用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)進(jìn)行治療。

血管內(nèi)介入栓塞術(shù)；開(kāi)顱夾閉術(shù)；腦動(dòng)脈瘤

腦動(dòng)脈瘤[1]是發(fā)病率不高的一種腦部血管疾病，其是由于腦動(dòng)脈的血管壁在收到比較大的壓力后膨出形成的[2]。腦動(dòng)脈瘤的存在容易形成蛛網(wǎng)膜下腔出血[3]，進(jìn)而導(dǎo)致一系列臨床癥狀的發(fā)生，患者臨床上表現(xiàn)為[4]腰背部、頸部等的疼痛以及神經(jīng)癥狀，該病對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重的威脅，對(duì)其的治療顯得尤為重要。在本研究中分析探討在腦動(dòng)脈瘤患者中使用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療和使用開(kāi)顱夾閉術(shù)治療的臨床療效比較。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月至2016年3月期間就診于我院的98例腦動(dòng)脈瘤患者，其中男45例，女53例;年齡35～69歲，平均年齡(38.13±1.97)歲。根據(jù)治療措施不同隨機(jī)將98例患者分為干預(yù)組49例，其中男24例，女25例;年齡36～69歲，平均年齡(38.43±1.87)歲，其中41例為蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中29例為首次出血，12例為多次出血，腦動(dòng)脈瘤的直徑0.5～1.5 cm 27例，1.5～2.5 cm 11例，超過(guò)2.5 cm 11例；在Hunt與Hess分級(jí)方面：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)1例。常規(guī)組49例，其中男21例，女28例，年齡35～68歲，平均年齡(38.03±1.96)歲，其中39例為蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中27例為首次出血，12例為多次出血，腦動(dòng)脈瘤的直徑0.5～1.5 cm 28例，1.5～2.5 cm 12例，超過(guò)2.5 cm 9例；在Hunt與Hess分級(jí)方面：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)3例。所有患者均經(jīng)過(guò)CTA(CT血管成像)或者是DSA(數(shù)字減影血管造影)檢查所確診，均符合腦動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，都已經(jīng)排除腦、肝、腎、肺等器官的嚴(yán)重性疾病、各種炎癥、重度心力衰竭、免疫系統(tǒng)疾病、心源性休克、凝血障礙、嚴(yán)重高血壓等疾病。2組患者的年齡、性別比、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組：使用開(kāi)顱夾閉術(shù)進(jìn)行治療，以發(fā)病率最高的大腦前交通動(dòng)脈瘤為例進(jìn)行方法闡述：對(duì)患者實(shí)施全身麻醉的手術(shù)方式，調(diào)整患者的體位，對(duì)手術(shù)部位消毒后從Yasargil翼點(diǎn)作為手術(shù)入路(選擇右側(cè)入路，除非左額葉存在血腫或者左A1段優(yōu)勢(shì)供血)，自顴弓上耳屏前一厘米發(fā)際內(nèi)做一長(zhǎng)7～8 cm的弧形切口至中線部位，分離皮瓣，在分離皮瓣時(shí)要注意保護(hù)好面神經(jīng)、顳淺動(dòng)脈，然后在顳上線與冠狀縫的交界線上方進(jìn)行鉆孔，去除骨瓣。對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行嚴(yán)密的檢測(cè)，弧形將硬腦膜剪開(kāi)，打開(kāi)側(cè)裂池，使頸內(nèi)動(dòng)脈池及視交叉池開(kāi)放，引流腦脊液減壓，然后明確血管的關(guān)系，使腦動(dòng)脈瘤的瘤頸得以暴露，使用臨時(shí)瘤夾將血流阻斷以控制跨壁的血壓，選擇及調(diào)整合適的動(dòng)脈瘤夾對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行夾閉徹底，采取止血措施后將腦膜縫合，如果患者存在水腫，則實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)，最后對(duì)患者的頭皮進(jìn)行縫合。

1.2.2 干預(yù)組：使用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)患者實(shí)施全身肝素化操作2 h，手術(shù)中每小時(shí)給予患者肝素鈉1.25 g，根據(jù)瘤體的位置、瘤頸的情況、腦動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系等選擇合適的彈簧圈或者Onyx膠進(jìn)行栓塞。具體手術(shù)步驟：在同側(cè)股動(dòng)脈內(nèi)放入導(dǎo)管(6F0.070 Envoy 導(dǎo)引導(dǎo)管，上海強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司)，根據(jù)DSA的結(jié)果選擇最佳的操作角度，將塑形后的微導(dǎo)管的前端在路徑圖的指引下放入動(dòng)脈瘤內(nèi)的中外1/3處，根據(jù)瘤體的具體情況選擇不同型號(hào)的彈簧圈進(jìn)行填塞，填塞結(jié)束后將導(dǎo)管松弛，確定穩(wěn)定之后解脫導(dǎo)管。使用Onyx膠進(jìn)行栓塞的患者，在微導(dǎo)管進(jìn)入瘤體后根據(jù)造影的結(jié)果來(lái)證實(shí)瘤體及其遠(yuǎn)端是否存在血管的分支，然后用0.9%的NaCl溶液對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，然后通過(guò)注射器將二甲基亞砜緩慢的注入導(dǎo)管內(nèi)，再吸取Onyx-18膠，將其緩慢的注射入瘤體的內(nèi)部，待出現(xiàn)少許的反流后則停止推注。兩者均通過(guò)造影的結(jié)果對(duì)栓塞的致密性進(jìn)行確認(rèn)，然后使用抗血管痙攣的尼莫地平注射液進(jìn)行靜脈滴注，手術(shù)結(jié)束后使用沙袋壓迫穿刺的部位，24 h臥床制動(dòng)。

1.2.3 對(duì)所有的患者在72 h內(nèi)完成診斷和治療，手術(shù)結(jié)束后對(duì)患者的生命體征和神經(jīng)功能的變化進(jìn)行密切的觀察，定期復(fù)查顱腦的CT或者DSA，積極的給予患者抗感染、脫水降顱壓、控制血壓、抗血管痙攣等的治療，根據(jù)患者的自身情況進(jìn)行腰椎穿刺，以檢測(cè)腦脊液的情況。

1.3 觀察項(xiàng)目[6]觀察通過(guò)不同的治療后兩組患者的住院時(shí)間、臨床治療效果以及并發(fā)癥的發(fā)生情況等。

1.4 療效評(píng)價(jià)[7]根據(jù)患者的住院天數(shù)、手術(shù)后肺部感染的發(fā)生情況、神經(jīng)癥狀的發(fā)生頻率、手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率等情況進(jìn)行患者手術(shù)后的臨床效果評(píng)價(jià)。良好：通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行治療后，患者在手術(shù)后出現(xiàn)腰背部疼痛、頸部疼痛等的現(xiàn)象減少，神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的頻率大大降低；差：通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行治療后，患者在手術(shù)后出現(xiàn)腰背部疼痛、頸部疼痛等的現(xiàn)象依然存在，神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的頻率比較高；死亡：患者經(jīng)過(guò)治療后無(wú)效死亡。

2 結(jié)果

2.1 2組患者住院時(shí)間的比較 對(duì)干預(yù)組和常規(guī)組患者實(shí)施不同治療措施后，干預(yù)組患者的住院時(shí)間要顯著短于常規(guī)組患者的住院時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別住院時(shí)間干預(yù)組8.97±1.15*常規(guī)組12.52±1.39

注：與常規(guī)組比較，*P<0.05

2.2 2組患者的臨床療效比較 對(duì)干預(yù)組和常規(guī)組患者實(shí)施不同治療措施后，干預(yù)組患者的治療總有效率為97.96%，常規(guī)組患者的治療總有效率為87.76%，干預(yù)組患者的治療總有效率要顯著優(yōu)于常規(guī)組患者的治療總有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的臨床療效比較 n=49，例(%)

注:與常規(guī)組比較，*P<0.05

2.3 2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 對(duì)干預(yù)組和常規(guī)組患者實(shí)施不同治療措施后，干預(yù)組患者發(fā)生頭痛1例，發(fā)熱1例，并發(fā)癥的發(fā)生率為4.08%；常規(guī)組患者發(fā)生頭痛3例，發(fā)熱5例，肺部感染3例，輕度精神癥狀4例，并發(fā)癥的發(fā)生率為30.60%，干預(yù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率要顯著低于常規(guī)組患者并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 n=49，例(%)

注：與常規(guī)組比較，*P<0.05

3 討論

腦動(dòng)脈瘤在臨床上并不多見(jiàn)，但是卻存在一定的發(fā)病率[8]。腦動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位是腦動(dòng)脈分叉處和腦動(dòng)脈主干處[9]，原因是在這兩個(gè)部位的動(dòng)脈壁肌層存在先天性的發(fā)育缺陷，同時(shí)該兩處部位又是收到血液沖擊最大的地方，在血流長(zhǎng)期的沖擊和壓力的作用下，腦動(dòng)脈此處的動(dòng)脈壁薄弱點(diǎn)向外突出，并逐漸擴(kuò)張，從而形成了動(dòng)脈瘤。腦動(dòng)脈瘤的破裂和腦血管的痙攣導(dǎo)致該種疾病的致殘率和死亡率大大升高。在臨床上，腦動(dòng)脈瘤主要表現(xiàn)為以血管破裂為特征的蛛網(wǎng)膜下腔出血，其發(fā)病率雖然低但也大大超出人們的想象，其發(fā)病率大約在2%，其中有大約0.5%的腦動(dòng)脈瘤會(huì)發(fā)生破裂而導(dǎo)致患者的死亡，根據(jù)統(tǒng)計(jì)得出[10]，腦動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂，第一次破裂出血的死亡率達(dá)40%，第二次破裂出血的死亡率達(dá)60%，所以腦動(dòng)脈瘤所帶來(lái)的危害是相當(dāng)大的。另外，腦動(dòng)脈瘤的發(fā)生部位大多位于腦底動(dòng)脈的分叉處，按照發(fā)病的部位，4/5的腦動(dòng)脈瘤位于腦底動(dòng)脈環(huán)的前半，以前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈多見(jiàn)；五分之一的腦動(dòng)脈瘤位于腦基底動(dòng)脈環(huán)的后半，主要涉及椎基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及其分支。在對(duì)腦動(dòng)脈瘤進(jìn)行傳統(tǒng)治療過(guò)程中，主要使用開(kāi)顱手術(shù)進(jìn)行治療，但是該種手術(shù)方式的創(chuàng)傷比較大，患者手術(shù)過(guò)程中的出血量比較大，而且容易發(fā)生一系列的并發(fā)癥，根據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，腦動(dòng)脈瘤患者開(kāi)顱治療后的死亡率在20%左右[11]，這些都給患者及家屬帶來(lái)了嚴(yán)重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如何對(duì)腦動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療成為臨床的一大問(wèn)題，隨著科技的發(fā)展，血管介入手術(shù)逐漸應(yīng)用在了腦動(dòng)脈瘤的治療中。在本研究中分析探討在腦動(dòng)脈瘤患者中使用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療和使用開(kāi)顱夾閉術(shù)治療的臨床療效比較。結(jié)果顯示干預(yù)組患者的住院時(shí)間要顯著短于常規(guī)組患者的住院時(shí)間，兩者的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(P<0.05)，干預(yù)組患者的治療總有效率為97.96%，常規(guī)組患者的治療總有效率為87.76%，干預(yù)組患者的治療總有效率要顯著優(yōu)于常規(guī)組患者的治療總有效率，兩者的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組患者發(fā)生頭痛1例，發(fā)熱1例，并發(fā)癥的發(fā)生率為4.08%；常規(guī)組患者發(fā)生頭痛3例，發(fā)熱5例，肺部感染3例，輕度精神癥狀4例，并發(fā)癥的發(fā)生率為30.60%，干預(yù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率要顯著低于常規(guī)組患者并發(fā)癥發(fā)生率，兩者的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

開(kāi)顱手術(shù)在腦動(dòng)脈瘤患者的治療過(guò)程中也有較高的治愈率，但是該種手術(shù)方式在手術(shù)中對(duì)患者的腦組織及周?chē)慕M織造成較大的損傷，導(dǎo)致后遺癥的發(fā)生，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較大，尤其對(duì)一些心肺功能不全和老年患者更為明顯。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，介入手術(shù)逐漸應(yīng)用在了臨床上，在腦動(dòng)脈瘤的治療中也采取了血管內(nèi)介入栓塞的治療方法，該種手術(shù)方式是一種微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)的安全性和成功率均較高。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)使用先進(jìn)的栓塞材料和微導(dǎo)管對(duì)患者的血管進(jìn)行堵塞，手術(shù)的創(chuàng)傷比較小，對(duì)神經(jīng)不會(huì)出現(xiàn)牽拉傷，對(duì)神經(jīng)起到了很好的保護(hù)作用，同時(shí)，使用血管栓塞術(shù)對(duì)患者進(jìn)

行治療后的腦動(dòng)脈瘤不容易發(fā)生破裂，明顯的減少了血管破裂后所出現(xiàn)的相關(guān)臨床癥狀，使蛛網(wǎng)膜下腔出血的現(xiàn)象得到了有效的控制。雖然血管內(nèi)介入栓塞手術(shù)對(duì)腦動(dòng)脈瘤的治療效果較好，但是其也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)的過(guò)程中動(dòng)作一定要輕柔，特別是推動(dòng)彈簧圈的時(shí)候，如果手術(shù)過(guò)程中腦動(dòng)脈瘤一旦出現(xiàn)破裂，情況就會(huì)變得非常的危險(xiǎn)，此時(shí)，應(yīng)該迅速的將導(dǎo)管內(nèi)的彈簧圈推入瘤體的內(nèi)部，然后再選擇合適的彈簧圈將瘤腔填塞以達(dá)到止血的目的。

綜上所述，在腦動(dòng)脈瘤患者治療中使用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)和開(kāi)顱夾閉術(shù)的臨床效果有較大差異，其中血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的治療效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)的優(yōu)于開(kāi)顱夾閉術(shù)的治療效果，并且使用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療后的并發(fā)生率比較低，所以，在臨床治療腦動(dòng)脈瘤患者中，應(yīng)積極的使用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)進(jìn)行治療。

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A

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2016-07-18)