超聲心動(dòng)圖在圍生期心肌病中的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

徐茜

超聲心動(dòng)圖在圍生期心肌病中的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

徐茜

目的 探討超聲心動(dòng)圖在圍生期心肌病中的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選取產(chǎn)科住院部收治的圍生期心肌病患者79例，根據(jù)患者出院后1年回院紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)評(píng)定結(jié)果將患者分為2組，其中NYHAⅠ級(jí)作為恢復(fù)良好組(n=45)，NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)作為恢復(fù)不良組(n=34)，比較2組患者首次檢查超聲心動(dòng)圖參數(shù)[左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室短軸縮短率(LVFS)、舒張?jiān)缙谂c舒張晚期血流過(guò)度比值(E/A)]、左心室舒張功能障礙、心包積液(PE)、左心室附壁血栓、二三尖瓣反流，肺動(dòng)脈高壓(PH)與各瓣膜口關(guān)閉不全的情況。結(jié)果恢復(fù)良好組LVEDD，LVESD與E/A水平明顯低于恢復(fù)不良組(P<0.05)，LVEF、LVFS明顯高于恢復(fù)不良組(P<0.05)?；謴?fù)良好組左心室舒張功能障礙、PE、左心室附壁血栓、二三尖瓣反流與PH發(fā)生率均明顯低于恢復(fù)不良組(P<0.05)?；謴?fù)良好組PI、AI、TI與MI檢出率均明顯低于恢復(fù)不良組(P<0.05)。結(jié)論首次檢查超聲心動(dòng)圖參數(shù)、左心室舒張功能障礙、左心室附壁血栓，肺動(dòng)脈高壓與各瓣膜口關(guān)閉不全等情況均有助于準(zhǔn)確預(yù)測(cè)圍生期心肌病的預(yù)后狀況。

超聲心動(dòng)圖;圍生期心肌病;預(yù)測(cè)

圍生期心肌病(peripartum cardiomyopathy，PPCM)是圍生期潛在性致命性的心血管病變?；颊呒韧鶡o(wú)心臟疾病病史，病灶組織主要累及心肌組織導(dǎo)致的心力衰竭。同時(shí)，大量文獻(xiàn)證實(shí)，PPCM的病理原因尚未完全明確，本病主要病理特征為心輸出量下降，最終造成肺毛細(xì)血管壓增加與血流灌注量不足[1]。目前，全球PPCM的發(fā)生率顯著增加，中國(guó)國(guó)內(nèi)PPCM的發(fā)生率為2.5%～7.5%，病死率為10%～30%，占所有患者死亡率的6.5%～28%，嚴(yán)重影響患者的身體健康與精神健康，甚至嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。超聲心動(dòng)圖對(duì)于PPCM的診斷與病情評(píng)定具有重要的價(jià)值。但目前關(guān)于超聲心動(dòng)圖在圍生期心肌病中的預(yù)測(cè)價(jià)值研究較為罕見(jiàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月至2015年1月期間產(chǎn)科住院部收治的圍生期心肌病患者79例，年齡26～38歲，平均年齡(31.25±6.02)歲；單胎妊娠66例，多胎妊娠13例；臨床癥狀：呼吸困難79例，心悸45例，咳嗽48例，雙下肢浮腫54例；體征：心界擴(kuò)大79例，心尖區(qū)雜音61例，心率異常增加64例，血壓異常增加34例，肺部濕啰音56例。治療前心功能分級(jí)：參照美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association， NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，Ⅰ級(jí) 14例，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí) 31例；出院后1年心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí) 45例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí) 6例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均處于圍生期，超聲心動(dòng)圖顯示左心室收縮功能不全，心力衰竭出現(xiàn)于分娩前4周或分娩后20周以?xún)?nèi)，尚未明確心力衰竭的病理原因，無(wú)心臟疾病史，1年內(nèi)隨訪資料完整，全部患者自愿參加本研究試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：全部患者妊娠前具有肝腎功能障礙，心肺功能不全、胃腸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、全身感染性疾病、造血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病與精神性疾病患者。

1.3 分組 全部患者出院后1年回院復(fù)查，根據(jù) NYHA 心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將患者分為2組，其中NYHAⅠ級(jí)作為恢復(fù)良好組，NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)作為恢復(fù)不良組，2組患者在年齡、發(fā)病時(shí)間、妊娠次數(shù)與合并癥等一般資料之間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料之間的對(duì)比結(jié)果 例(%)

1.4 檢查方法 全部受試者均采用s2000 彩色超聲診斷儀(西門(mén)子公司)，腹部凸陣4C1或淺表線陣9L4探頭，心臟相控陣4V1探頭，頻率：1.0～5.0 MHz，囑咐受試者常規(guī)取左側(cè)臥位，同步心電圖。仔細(xì)觀察受試者的呼吸情況，確保受試者呼吸較為穩(wěn)定后則采用常規(guī)經(jīng)胸部二維與彩色多普勒超聲檢查，于胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面測(cè)定左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension，LVEDD)，左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)，采用雙平面 Simpson 法在兩腔心切面、心尖部四腔心切面測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，采用M型超聲測(cè)定左心室短軸縮短率(left ventricular fraction shortening，LVFS)。采用脈沖多普勒于心尖四腔心切面于二尖瓣口測(cè)定舒張?jiān)缙谂c舒張晚期血流速度比值(E/A)，將E/A>2或E/A<1評(píng)定為左心室舒張功能障礙[4]。仔細(xì)觀察右心室前壁前部與左心室后壁后部的心包壁層之間是否有心包積液(pericardial effusion，PE)，測(cè)定PE深度。經(jīng)超聲認(rèn)真探查左心室，明確是否出現(xiàn)左心室附壁血栓。采用彩色多普勒超聲半定量技術(shù)評(píng)估三尖瓣反流與二尖瓣反流的情況，測(cè)定三尖瓣與二尖瓣反流峰速。根據(jù)肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure，PASP)=4× 三尖瓣反流峰速2+右心房壓力的公式，計(jì)算PASP，其中PASP>36 mm Hg即為肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension，PH)[5]。同時(shí)，仔細(xì)觀察肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(pulmonary incompetence，PI)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(aortic incompetence，AI)、三尖瓣關(guān)閉不全(tricuspid incompetence，TI)與二尖瓣關(guān)閉不全(mitral incompetence，MI)等情況。

1.5 觀察指標(biāo) 比較2組患者首次超聲心動(dòng)圖參數(shù)檢查結(jié)果(LVEDD、LVESD、LVEF、LVFS、E/A)水平的差異；比較2組患者首次檢查合并癥(左心室舒張功能障礙、PE、左心室附壁血栓、三尖瓣反流、二尖瓣反流與PH)發(fā)生率的差異；比較2組患者首次檢查各瓣膜口關(guān)閉不全(PI、AI、TI、MI)檢出率的差異。

2 結(jié)果

2.1 2組患者LVEDD、LVESD、LVEF、LVFS與E/A水平的對(duì)比結(jié)果 恢復(fù)良好組LVEDD、LVESD與E/A水平明顯低于恢復(fù)不良組，LVEF、LVFS明顯高于恢復(fù)不良組，2組患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2，圖1。

組別LVEDD(mm)LVESD(mm)LVEF(%)LVFS(%)E/A恢復(fù)良好組(n=45)58.24±6.5946.38±4.1659.26±9.4831.26±6.141.52±0.54恢復(fù)不良組(n=34)65.28±7.4556.98±6.1441.96±6.3225.14±4.283.16±1.02t值4.4449.1419.2014.9689.222P值0.0090.0050.0050.0090.005

圖1 2組患者超聲心動(dòng)圖參數(shù)；A：恢復(fù)良好組患者首次檢查L(zhǎng)VEDD 41 mm，LVEF 59%；B：恢復(fù)不良組患者首次檢查L(zhǎng)VEDD 62 mm，LVEF 31%

2.2 2組患者合并癥發(fā)生率的對(duì)比結(jié)果 恢復(fù)良好組左心室舒張功能障礙、PE、左心室附壁血栓、三尖瓣反流、二尖瓣反流與PH發(fā)生率均明顯低于恢復(fù)不良組，2組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3，圖2。

2.3 2組各瓣膜口關(guān)閉不全檢出率的對(duì)比結(jié)果 恢復(fù)良好組PI、AI、TI與MI檢出率均明顯低于恢復(fù)不良組(P<0.05)。見(jiàn)表4，圖3。

3 討論

PPCM是極為少見(jiàn)的病理原因尚未完全明確的心肌病變，發(fā)生于育齡期女性。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，年齡增加，妊娠次數(shù)增加，合并妊娠期高血壓、貧血與蛋白尿等高危因素均顯著增加PPCM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，對(duì)于上述高危人群應(yīng)強(qiáng)化預(yù)防與監(jiān)測(cè)，通過(guò)推薦育齡女性避免高齡妊娠，減少妊娠次數(shù)，注意孕期營(yíng)養(yǎng)，積極防治感染、貧血與妊娠期高血壓，有助于在一定程度上降低PPCM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。超聲心動(dòng)圖是非創(chuàng)性的疾病診斷手段之一，同時(shí)，連續(xù)式超聲心動(dòng)圖有助于準(zhǔn)確觀察PPCM的病情程度與治療療效[7]。PPCM與擴(kuò)張型心肌病超聲心動(dòng)圖特征具有一致性，其發(fā)生異常變化的影像學(xué)參數(shù)包括左心室內(nèi)徑增加、LVEF下降、LVFS下降、左心室舒張功能障礙、PE、左心室附壁血栓、二三尖瓣反流、PH與各瓣膜口(肺動(dòng)脈瓣、二三尖瓣與主動(dòng)脈瓣)關(guān)閉不全等[8]。PPCM患者的預(yù)后差異較為顯著，部分患者的臨床癥狀、體征、心功能與超聲心動(dòng)圖特征能較快達(dá)到良好恢復(fù)的狀態(tài)；但部分患者的上述指標(biāo)經(jīng)治療后可能無(wú)改變甚至出現(xiàn)惡化現(xiàn)象，更為嚴(yán)重的患者甚至出現(xiàn)猝死或慢性心力衰竭[9]。超聲心動(dòng)圖有助于及時(shí)并準(zhǔn)確診斷具有高危因素、相關(guān)臨床癥狀與體征的PPCM患者，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定有效的治療干預(yù)措施，以最大程度的改善患者的預(yù)后狀況[10]。

表3 2組合并癥發(fā)生率的對(duì)比結(jié)果 例(%)

左心室附壁血栓二、三尖瓣反流PH

圖2 患者，女，35歲，超聲心動(dòng)圖

圖3 2組患者超聲心動(dòng)圖檢查;A:恢復(fù)良好組患者首次檢查二三尖瓣未見(jiàn)關(guān)閉不全；B:恢復(fù)不良組患者首次檢查顯示MI，RV：右心室，RA右心房，LV左心室，LA左心房

本研究試驗(yàn)以出院后1年的心功能分級(jí)作為預(yù)后的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，其中NYHAⅠ級(jí)作為預(yù)后恢復(fù)良好患者，而NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)作為預(yù)后恢復(fù)不良患者，通過(guò)對(duì)比不同預(yù)后狀況患者超聲心動(dòng)圖特征的差異，評(píng)定超聲心動(dòng)圖在圍生期心肌病中的預(yù)測(cè)價(jià)值。研究結(jié)果顯示，與預(yù)后恢復(fù)不良患者比較，預(yù)后恢復(fù)良好患者首次檢查L(zhǎng)VEDD，LVESD與E/A水平明顯降低，LVEF，LVFS明顯增高，揭示了PPCM患者的預(yù)后狀況與上述超聲心動(dòng)圖參數(shù)具有緊密的關(guān)系。PPCM患者由于心肌細(xì)胞收縮功能(LVEF，LVFS)降低，從而增加左心室容量負(fù)荷，導(dǎo)致左心室擴(kuò)大，增加LVEDD、LVESD。同時(shí)向左心室舒張功能障礙(E/A>2)的方向發(fā)展，最終導(dǎo)致全身臟器供血不足，加重心肌收縮功能，嚴(yán)重影響PPCM患者的預(yù)后狀況[11-13]。因此，在預(yù)后恢復(fù)不良患者LVEDD，LVESD，E/A增加幅度更明顯，LVEF，LVFS降低幅度更明顯，左心室舒張功能障礙發(fā)生率則明顯增高。另一方面，預(yù)后恢復(fù)良好患者PE、左心室附壁血栓、二三尖瓣反流、PH、PI、AI、TI與MI檢出率均明顯低于預(yù)后恢復(fù)不良患者。上述癥狀均可能由于PPCM患者左心室收縮功能下降、左心室擴(kuò)大與左心室容量負(fù)荷增加具有緊密的關(guān)系[14]。免疫抑制與強(qiáng)心治療有助于顯著改善左心室收縮功能與容量負(fù)荷，從而顯著改善預(yù)后狀況，但通過(guò)上述治療對(duì)策以逆轉(zhuǎn)合并上述癥狀的PPCM患者的機(jī)會(huì)及其微弱[15]。因此，早期診斷與治療在改善PPCM患者的預(yù)后狀況中具有重要的價(jià)值。因此，對(duì)于首次超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)PE、左心室附壁血栓、二三尖瓣反流與各瓣膜口關(guān)閉不全等患者的預(yù)后狀況欠佳。臨床通過(guò)采用心電圖檢查與X線檢查有助于發(fā)現(xiàn)PPCM患者的陽(yáng)性特征，但上述檢查方式對(duì)PPCM的診斷與與預(yù)后評(píng)定缺乏特異性[16，17]。超聲心動(dòng)圖不但能仔細(xì)觀察、測(cè)定與評(píng)定心臟收縮功能、心臟舒張功能、心肌細(xì)胞受損與心臟重塑情況，而且在PPCM診斷、鑒別診斷、病情程度評(píng)定中具有重要的意義[18]。結(jié)合本研究結(jié)果，超聲心動(dòng)圖在預(yù)后評(píng)定中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，首次檢查超聲心動(dòng)圖參數(shù)、左心室舒張功能障礙、左心室附壁血栓，肺動(dòng)脈高壓與各瓣膜口關(guān)閉不全等情況均有助于準(zhǔn)確預(yù)測(cè)圍生期心肌病的預(yù)后狀況。

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Predictive value of echocardiography in peripartum cardiomyopathy

XUQian.

TheFirstHospitalofXiangfuDistrict,Henan,Kaifeng475100,China

Objective To investigate the predictive value of echocardiography in peripartum cardiomyopathy.Methods Seventy-nine patients with peripartum cardiomyopathy who were admitted and treated in department of obstetrics of our hospital from January 2013 to January 2015 were divided into two groups according to heart function classification assessment criterion instituted by NYHA (the examination results in one year after discharging from hospital): well recovery group (NYHAⅠ,n=45) and bad recovery group (NYHAⅡ～Ⅲ,n=34).The echocardiographic parameters in the first examination including left ventricular end-diastolic dimension (LVEDD), left ventricular end-systolic dimension LVESD, left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular fractional shortening (LVFS), diastolic blood flow velocity ratio (E/A),left ventricular diastolic dysfunction (LVDD),pericardial effusion (PE),left ventricular mural thrombus,mitral tricuspid valve regurgitation,pulmonary hypertension (PH) and valve mouth incompetence were observed and compared between two groups.Results The levels of LVEDD, LVESD, E/A in well recovery group were significantly lower than those in bad recovery group (P<0.05), however, the levels of LVEF and LVFS were significantly higher than those in bad recovery group (P<0.05).The LVDD,PE,left ventricular parietalthrombus,mitral tricuspid valve regurgitation, incidence rates of PH in well recovery group were significantly lower than those in bad recovery group (P<0.05), and the levels of PI,AI,TI and MI detection rate in well recovery group were also significantly lower than those in bad recovery group (P<0.05).Conclusion The first examination results of echocardiographic parameters including LVDD, left ventricular parietalthrombus,PH and valve mouth incompetence are helpful to predict exactly the prognosis of patients with peripartum cardiomyopathy.

echocardiography; peripartum cardiomyopathy;prediction

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.24.011

475100 河南省開(kāi)封市祥符區(qū)第一人民醫(yī)院

R 714.252

A

1002-7386(2016)24-3724-04

2016-07-09)