無創(chuàng)呼吸機對高齡慢性心衰急性失代償的療效及護理

卜慶鋒 劉杰 劉來勇

(解放軍第371中心醫(yī)院老年病科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

·經驗教訓·

無創(chuàng)呼吸機對高齡慢性心衰急性失代償的療效及護理

卜慶鋒 劉杰 劉來勇

(解放軍第371中心醫(yī)院老年病科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

目的 探討無創(chuàng)呼吸機對高齡慢性心衰急性失代償患者的療效及護理。方法選取在我科住院的高齡慢性心衰急性失代償患者236例，隨機分為觀察組和對照組各118例，兩組均給予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎上應用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。觀察兩組治療效果及呼吸頻率(RR)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、動脈血氧分壓P(O2)、左心室射血分數(LVEF)的變化。結果觀察組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組治療前后RR、HR、MAP、P(O2)、LVEF比較，對照組治療前后以上各指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組治療前后以上各指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，兩組治療后以上各指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論高齡慢性心衰急性失代償患者在常規(guī)治療的基礎上應用無創(chuàng)呼吸機治療，能夠有效緩解心功能衰竭的癥狀，改善RR、HR、MAP、P(O2)、LVEF等指標，改善心功能。而認真細致的護理是提高患者依從性，保障治療效果的重要因素。

無創(chuàng)呼吸機； 高齡； 慢性心衰急性失代償； 護理

Non-invasive ventilator; The elderly acute decompensation of chronic heart failure; Nursing

隨著無創(chuàng)呼吸機在臨床的廣泛應用，急性左心衰的治療多了一種有效方法。慢性心衰急性失代償是急性左心衰竭的主要類型[1]，是臨床常見的老年急危重癥，其起病急、臨床癥狀重、發(fā)展快、死亡率高。筆者對我院高齡慢性心衰急性失代償住院患者，在常規(guī)治療的基礎上應用無創(chuàng)呼吸機輔助治療并予以科學規(guī)范的護理，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月-2014年12月在我科住院的高齡慢性心衰急性失代償患者236例，年齡80～94歲，平均年齡(84.1±3.7)歲。經病史、臨床表現(xiàn)、超聲心動圖、胸片等檢查確診。病因包括冠心病120例，高血壓78例，擴張性心臟病13例，瓣膜病8例，其他17例，按照入院順序隨機分為觀察組118例，其中，男66例，女52例；對照組118例，其中，男69例，女49例。兩組患者在年齡、性別、體質量、病史、心功能分級、原發(fā)疾病等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療 兩組患者均給予吸氧、應用利尿劑、正性肌力藥物、擴張血管藥物、控制誘因、積極治療原發(fā)病、維持水電解質酸堿平衡等對癥支持治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎上給予無創(chuàng)呼吸機(美國偉康公司PRO型)輔助呼吸，S/T模式，吸氣相氣道正壓(IPAP)從0.588～0.785 kPa(6～8 cmH2O)開始，呼氣相氣道正壓(EPAP)從0.196～0.294 kPa(2～3 cmH2)開始，按照患者的耐受性逐漸增加IPAP及EPAP，每次0.196～0.392 kPa(2～4 cmH2O)，使壓力范圍控制在IPAP 0.785～1.57 kPa(8～16 cmH2O)，EPAP0.392～0.785 kPa(4～8 cmH2O)。氧濃度從100%逐步下調，維持氧飽和度90%以上。根據病情逐步下調呼吸機參數，病情穩(wěn)定后改為間斷無創(chuàng)呼吸機治療，直至完全脫機。

1.2.2 護理 (1)加強宣教工作和心理護理，高齡慢性心衰急性失代償時，常伴有胸悶、窒息感，使用無創(chuàng)呼吸機時，用面罩遮住口鼻，患者會感到壓迫感，不能完全與呼吸機協(xié)調同步，由于患者對無創(chuàng)呼吸機和自身疾病缺乏認識，思想壓力較大，有一種恐懼心理，拒絕使用呼吸機。治療前，醫(yī)護人員要加強與患者及家屬的溝通，耐心做好患者及家屬的解釋工作，簡要講解無創(chuàng)呼吸機的基本原理和重要性，使患者能夠克服緊張情緒。同時給予心理疏導，消除恐懼心理，提高患者的依從性，使其能夠積極配合治療。(2)指導患者采用正確的呼吸方式，使患者采取舒適的臥位，枕頭不宜過高，使肩頸頭保持在一個水平，避免影響通氣效果[9]。(3)面罩漏氣可明顯影響同步性和通氣效果，因此要使患者佩戴合適舒適的面罩，減少漏氣及面部氣壓傷的發(fā)生。進行無創(chuàng)通氣時，面罩容易隨著患者體位的改變而移位發(fā)生漏氣，醫(yī)護人員要加強巡視，密切觀察，及時調整呼吸機面罩與面部的吻合情況。同時醫(yī)護人員要教會陪護戴面罩和解開面罩的方法，如患者有痰液及分泌物，應立即摘下面罩，及時清除，以免呼吸機將痰液及分泌物吹入氣道引起窒息，確保無創(chuàng)呼吸機使用的安全性。(4)高齡慢性心衰急性失代償患者經確診后應及時應用無創(chuàng)呼吸機治療，視患者病情調節(jié)好呼吸機參數，同時加強對患者生命體征以及心電、血氧飽和度、血壓、血氣分析等的監(jiān)測，根據患者病情及監(jiān)測結果的變化，適當調整無創(chuàng)呼吸機參數，無創(chuàng)呼吸機治療無效時，根據病情可考慮應用有創(chuàng)呼吸機治療。(5)患者應用無創(chuàng)呼吸機通氣時常因配合不當而出現(xiàn)腹脹，因此，無創(chuàng)通氣之前要指導患者正確的配合，盡量閉嘴，用鼻呼吸以減少氣體進入胃腸道，若患者發(fā)生腹脹，可給予半臥位，口服嗎丁啉治療。

1.3 觀察指標 注意觀察兩組患者治療前后癥狀、體征的變化以及動脈血氧分壓P(O2)、左心室射血分數(LVEF)的變化。

1.4 療效評定標準 顯效：胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀明顯緩解，心率、呼吸和血壓等生命體征恢復正常，肺部啰音減少或消失，血氣指標恢復正常。有效：胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀減輕，心率、呼吸和血壓等生命體征和肺部體征及血氣指標改善。無效：臨床癥狀體征無改善甚至加重，血氣指標無改善或惡化，需立即氣管插管改為有創(chuàng)機械通氣?？傆行?顯效+有效。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組臨床療效對比較 例(%)

χ2=7.44，P=0.007

2.2 兩組治療前后呼吸頻率(RR)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、P(O2)、LVEF，比較 見表2。

組別時間RR/次/minHR/次/minMAP/mmHgP(O2)/mmHgLVEF/%觀察組治療前42±4140±13131．6±452±337．1±5．6治療后19．5±3 73．6±8 81．6±797±952．5±5．1對照組治療前42．5±5 141±12131．7±553±437．5±5．1治療后27．5±5 109．6±9 110．5±876±841．7±5．2t/P14．314/0．0012．200/0．0274．408/0．0014．200/0．0012．089/0．042t/P28．465/0．0004．046/0．0017．820/0．0005．012/0．0014．068/0．001t/P30．351/0．7430．124/0．8520．329/0．7290．341/0．7030．806/0．359t/P42．493/0．0193．074/0．0032．789/0．0062．027/0．0482．547/0．012

注：t/P1為對照組治療前、后的比較，t/P2為觀察組治療前后的比較，t/P3為兩組治療前的比較，t/P4為兩組治療后的比較。

1 mmHg=0.133 kPa。

3 討論

慢性心衰急性失代償是因急性心肌損害或心臟負荷突然加重使處于慢性心衰代償期的心臟在短時間內發(fā)生衰竭[2]。其老年病死率在我國高達34%[3]。傳統(tǒng)的單用藥物治療療效往往不夠理想，無創(chuàng)正壓通氣具有操作簡單、并發(fā)癥少、患者痛苦小等優(yōu)點，目前已經取得了令人滿意的效果[4]。應用無創(chuàng)呼吸機治療慢性心衰急性失代償的機制[5]：無創(chuàng)呼吸機可使胸內形成正壓，從而使肺淤血改善，肺泡內壓升高，肺泡膜水腫緩解。同時使肺泡通氣改善，增加功能殘氣量，糾正低氧血癥和組織缺血以及急性呼吸性酸中毒。且持續(xù)氣道內正壓，可使肺泡、肺間質與毛細血管之間的壓力差降低，液體滲出減少，甚至促進肺泡及肺間質滲出液重吸收回血。應用無創(chuàng)呼吸機輔助治療，還可以減少患者的呼吸機做功和腎上腺能的刺激，從而緩解血壓和心率的迅速增高[6]。無創(chuàng)呼吸機還能夠減少靜脈回心血量，減輕心臟負荷，緩解心衰的癥狀[7]。

有研究[8]表明：高齡慢性心衰急性失代償患者往往同時患有多種疾病，各器官功能明顯衰退，營養(yǎng)狀態(tài)相對較差，小氣道黏膜萎縮，易合并呼吸道感染，咳嗽反射減弱，痰液不易咳出等諸多問題，使心力衰竭加重。機械性通氣是解決上述問題的有效方法，能迅速改善患者的低氧血癥，從而緩解患者的癥狀。

對于高齡慢性心衰急性失代償患者在常規(guī)治療的基礎上應用無創(chuàng)呼吸機治療，能夠有效緩解心功能衰竭的癥狀，改善RR、HR、MAP、P(O2)、LVEF等指標，改善心功能，是治療高齡慢性心衰急性失代償患者一種有效安全的方法，值得臨床進一步推廣應用。認真細致的護理是提高患者的依從性，保障治療效果的重要因素。

[1] 葛俊波，徐永健.內科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:174-176.

[2] 羅苑苑，孫少喜，李蘅，等.重組人腦利鈉鈦和硝普鈉對急性失代償性心力衰竭的療效比較[J].醫(yī)學臨床研究，2010,27(2):196-197.

[3] 代培勝，韓亞巖，崔娟敏，等.重組人B型腦利鈉鈦治療慢性心力衰竭急性發(fā)作失代償期的臨床療效觀察[J].醫(yī)學綜述，2014，20(2):719-722.

[4] Zeng Q,Jing S.Update in diagnosis and therapy of coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure[J]. Thorac Dis,2012,4(3):310-315.

[5] 劉大為.實用重癥醫(yī)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2011：122.

[6] Hawkins NM,Petrie MC,Jhund PS,et al. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease:diagnostic pitfalls and epidemiology[J]. Eur J Heart Fail,2009,11:130-139.

[7] 張春輝，劉少濱.慢性阻塞性肺疾病合并左心功能不全的新認識[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2011，20(2):188-189.

[8] Mascarenhas J, Azevedo A, Bettencourt P. Coexisting chronic obstructive pulmonary disease and heart failure implications for treatment course and mortality[J].Curr Opin Pulm Med，2010，16(2):106-110.

[9] 李金霞，劉莉，蔡盧銘.無創(chuàng)通氣治療急性左心衰竭的療效與護理體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011,8(4):97-98.

卜慶鋒(1963-)，男，河南，本科，主任醫(yī)師，科主任，研究方向：老年心血管疾病

R473.54，R541.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.02.027

2015-10-21)