口腔顯微鏡下峽部加深在探查和疏通下頜磨牙近中中央根管的臨床研究

楊麗麗 張巖 張志勇 張帥 王娜 楊旭

口腔顯微鏡下峽部加深在探查和疏通下頜磨牙近中中央根管的臨床研究

楊麗麗 張巖 張志勇 張帥 王娜 楊旭

目的 研究使用顯微鏡下峽部加深方法能否提高下頜磨牙近中中央根管的發(fā)現(xiàn)率；同時分析量化峽部加深的深度，為臨床操作提供依據(jù)。方法本研究采集患者80例，下頜磨牙90顆作為研究對象。髓腔預(yù)備常規(guī)肉眼探查后，在顯微超聲技術(shù)輔助下，加深下頜磨牙近中根峽部，探查記錄下頜磨牙近中中央根管的數(shù)目及其根管走形特征；同時記錄峽部加深的深度。結(jié)果90個下頜磨牙中發(fā)現(xiàn)近中中央根管22個 (24.4%)。在髓腔預(yù)備常規(guī)肉眼探查后6個(6.7%)近中中央根管被發(fā)現(xiàn)。顯微鏡下峽部加深預(yù)備下頜磨牙近中根后發(fā)現(xiàn)近中中央根管16個(17.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。近中根峽部加深的深度平均值在下頜第一磨牙為(1.3±0.6)mm，第二磨牙(0.8±0.7)mm。結(jié)論顯微鏡下峽部加深能夠提高臨床醫(yī)生探查和疏通下頜磨牙近中中央根管的能力，峽部預(yù)備深度控制在2 mm安全可靠。

近中中央根管；峽部；顯微鏡；超聲技術(shù)；下頜磨

下頜磨牙近中根存在較為復(fù)雜的根管解剖結(jié)構(gòu)[1,2]，國內(nèi)外研究中對于下頜磨牙近中中央根管(middle mesial canal，MMC)的探查和疏通率介于1%～25%[3,4]。臨床治療中，對于MMC的遺漏極有可能導(dǎo)致下頜磨牙根管治療的失敗。目前有學(xué)者建議在口腔手術(shù)顯微鏡的輔助下去除牙本質(zhì)領(lǐng)并在髓室底進(jìn)行峽部預(yù)備，以探查可能存在的側(cè)副根管，這種方法應(yīng)用于上頜磨牙MB2的研究[5,6]較多，但應(yīng)用于下頜磨牙近中中央根管的研究還很少。這種預(yù)備方式尚沒有具體的量化研究，盲目的應(yīng)用該方法可能導(dǎo)致髓室底穿和根管壁側(cè)穿。本研究的目的是應(yīng)用峽部加深法對下頜磨牙MMC進(jìn)行探查疏通，記錄近中中央根管的發(fā)生率及其走形特征；同時記錄分析峽部加深的深度，以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集自2014年6月至2015年6月在河北省滄州市人民醫(yī)院牙體牙髓科就診的患者80例，共90顆牙齒，其中下頜第一磨牙48顆，下頜第二磨牙42顆?；颊吣?9例，女41例；年齡15～75歲，平均年齡(35±6)歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷為急慢性牙髓炎或根尖周炎，牙髓壞死等需要初次根管治療的下頜第一和第二恒磨牙；②根尖發(fā)育成熟且根尖封閉良好；③無全身性或系統(tǒng)性疾病；④無張口受限；⑤患牙有保存價值；⑥患者合作；⑦患者知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：包括由于冠部結(jié)構(gòu)或位置異常以至于不能進(jìn)行傳統(tǒng)的髓腔入路預(yù)備，鈣化根管，融合根，單根和C形根管。

1.3 治療與數(shù)據(jù)采集 研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并且獲得所有患者的知情同意。所有操作均由第一作者完成，并按以下治療程序進(jìn)行根管治療，具體如下：

1.3.1 進(jìn)行術(shù)前X線片研讀及必要的局部麻醉和橡皮障隔離，按照常規(guī)方法揭除髓室頂，并進(jìn)行髓腔預(yù)備，探查定位根管口并記錄近中根管系統(tǒng)根管口的數(shù)目。如果在髓腔預(yù)備后沒有直接探查到近中中間根管，先使用Protaper鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械(登士柏，瑞士)進(jìn)行近頰根(MB)和近舌根(ML)預(yù)備，預(yù)備到F2。見圖1A。

1.3.2 完成主根管預(yù)備后，在口腔手術(shù)顯微鏡輔助下用超聲工作尖(ET20，賽特力，法國)在近中頰舌根管口之間的峽部向根尖方向加深繼續(xù)探查和疏通，加深位置應(yīng)靠近近中軸壁，遠(yuǎn)離根分叉區(qū)，在整個峽部的位置向根尖方向進(jìn)行加深預(yù)備，深度不能大于2 mm[4]，以避免出現(xiàn)根管壁穿孔。見圖1B。

1.3.3 在超聲工作尖預(yù)備溝槽的同時，應(yīng)用次氯酸鈉間斷沖洗，并用10# K銼對該位置進(jìn)行探查，一旦探查到近中中央根管口便立即停止峽部預(yù)備，并記錄此時峽部預(yù)備的深度。峽部加深深度由牙周探針標(biāo)記，用卡尺測量。將探查到的MMC進(jìn)行疏通，使用Protaper鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械行根管預(yù)備到F1，并記錄不同磨牙類型疏通近中中央根管的數(shù)目。見圖1C～D。

A,開髓后探查到MB和ML；B,MB和ML 根管預(yù)備后加深兩根管口間的峽部；C，用10#K銼探查疏通MMC；D,MMC完成根管預(yù)備

圖1 下頜磨牙近中根峽部加深的方法疏通MMC的步驟說明

1.3.4 根備結(jié)束，根管內(nèi)插入牙膠尖采用偏移投照拍攝試尖片。所有根管充填均由熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)完成，玻璃離子暫封，然后拍攝根充片。通過試尖片和根充片觀察近中中央根管的走形特征，依照Pomeranz等研究的分類方法確定近中中央根管的類型并記錄分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頰部加深前后疏通MMC比較 本研究治療的90個下頜磨牙中,可以疏通近中中央根管的有22顆(24.4%)。其中6個(6.7%)是于常規(guī)髓腔預(yù)備后疏通的。16個(17.7%)是于MB和ML根管口之間峽部加深后疏通的。顯微鏡下峽部加深前后MMC的疏通率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 不同磨牙類型疏通MMC比較 在下頜第2磨牙(n=42)有11(26.1%)個近中中間根管被疏通,在下頜第1磨牙(n=48)為11例(22.9%)。下頜第2磨牙近中中間根管疏通成功率相對較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 峽部加深前后下頜磨牙近中中央根管的發(fā)生率

2.3 MMC的分型 在22個疏通的MMC中，3個(13.6%)具有獨(dú)立根尖孔(“獨(dú)立”解剖)；8個(36.4%)沒有單獨(dú)的根管口(“歧狀”'解剖)； 11個(50.0%)顯示“融合”解剖。見圖2A～I(xiàn)，表2。

圖2 下頜磨牙近中中央根管的三種可能解剖形態(tài)

A,B,C分別為"獨(dú)立"解剖型MMC的髓底照(×10)，試尖片和根充片;D,E,F分別為"歧狀"解剖型MMC的髓底照(×10)，試尖片和根充片;G,H,I分別為"融合"解剖型MMC的髓底照(×10)，試尖片和根充片2.4 頰部加深深度 在探查和疏通下頜磨牙近中中央根管的過程中，被疏通MMC的近中根峽部加深的深度平均值在下頜第1磨牙為(1.3±0.6)mm，第2磨牙(0.8±0.7)mm。

表2 探查和疏通下頜磨牙近中中央根管的特征 例(%)

3 討論

根管治療的目的是消除根管系統(tǒng)的所有刺激物。這些刺激物包括壞死牙髓組織，微生物和它們的毒性產(chǎn)物。因此，根管治療的成敗取決于根管系統(tǒng)內(nèi)菌斑生物膜的存在與否。對根管系統(tǒng)可能存在的所有根管的定位和疏通能力是決定治療最終成敗的重要因素。尤其是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的牙齒容易發(fā)生根管遺漏，而在這些遺漏的根管空腔中將會有炎性壞死組織的持久遺留，造成感染的長期存在，最終導(dǎo)致根管治療的失敗。于是，有效的清潔和成形根管系統(tǒng)，詳細(xì)的了解根管解剖知識是必要的。

近年來，臨床醫(yī)生已經(jīng)充分認(rèn)識到上頜磨牙解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，很多學(xué)者也對近中頰根兩根管的高發(fā)生率和探查方法進(jìn)行了大量深入研究，并發(fā)現(xiàn)顯微超聲技術(shù)，CBCT和選擇性的牙本質(zhì)去除都是探查疏通MB2的很好手段[6,7]。目前，下頜磨牙根管系統(tǒng)的復(fù)雜性，尤其是存在峽區(qū)和近中中央根管也得到了初步重視，但關(guān)于探查和疏通近中中央根管方法的臨床研究還很少。

本研究探討在顯微超聲技術(shù)輔助下向根方加深下頜磨牙髓室底近中峽部對于探查和疏通近中中央根管的意義，并強(qiáng)調(diào)了髓腔修改這一方法對于發(fā)現(xiàn)下頜磨牙潛在根管系統(tǒng)的重要性。峽部加深其實(shí)是對髓腔形態(tài)的一種改形，當(dāng)然這種改形應(yīng)該是最小量的去除牙本質(zhì)，一定要控制在安全范圍之內(nèi)。(1)改形的前提是在顯微超聲技術(shù)輔助下進(jìn)行，本研究之所以選擇超聲工作尖來加深峽部，是因?yàn)楣ぷ骷饧?xì)長不影響在顯微鏡下的操作視野，而且切削的牙本質(zhì)量容易控制，同時碎屑能被超聲沖洗獲得更好的髓底視野[6]；(2)峽部加深位置必須遠(yuǎn)離根分叉危險區(qū)域[8,9]；(3)峽部加深的量是在一定安全范圍之內(nèi)，在本研究中不得超過2 mm，否則存在近中根穿孔的風(fēng)險[4]。在髓底可視化和加深深度量化的前提下，本研究中未出現(xiàn)根管側(cè)穿和髓室底穿等并發(fā)癥。通過對每顆患牙加深峽部前后的自身對照研究，結(jié)果證實(shí)了顯微鏡下峽部加深對于探查下頜磨牙近中中央根管的重要性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)肉眼探查下頜磨牙近中中央根管的成功率為6.7%，這一結(jié)果與Baugh等[10]的研究結(jié)果相似。應(yīng)用峽部加深法后，其總體發(fā)現(xiàn)率為24.4%，增長近20%。如此高的增長率，可能與使用顯微超聲技術(shù)，加深峽區(qū)的方法和選擇患者相對年輕有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)下頜磨牙近中中央根管的發(fā)生率年輕患者明顯高于老年人[11]，這可能與牙齒隨年齡增長出現(xiàn)齲壞，磨耗，增齡性鈣化等有關(guān)[12]。而且這一結(jié)果要明顯高于以往的離體牙研究[13]，主要是因?yàn)檠芯克弥x體牙大部分為老年人拔除的牙齒。近中中央根管的發(fā)現(xiàn)率在下頜第二磨牙高于第一磨牙，但結(jié)果沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

根據(jù)分類方法，將下頜磨牙近中中央根管分成3類:“歧狀”解剖型,“融合”解剖型和“獨(dú)立”解剖型。在本研究中疏通的22個近中中央根管中，3個(13.6%)具有獨(dú)立根尖孔(獨(dú)立解剖)；8個(36.4%)沒有單獨(dú)的根管口(“歧狀”解剖)； 11個(50.0%)顯示''融合''解剖。有學(xué)者提出近中中央根管可能并不是真正獨(dú)立的根管，其可能只是MB和ML兩主根管間的峽區(qū)和交通；但無論其是不是獨(dú)立的根管，對于下頜磨牙的治療，它都是一個需要清創(chuàng)和消毒的空間，否則將導(dǎo)致持續(xù)感染和根管治療的失敗[14]。通過對下頜磨牙近中峽部加深深度的研究分析，分別得到了下頜第一磨牙和第二磨牙近中峽部預(yù)備深度的平均值[下頜第一磨牙為(1.3±0.6)mm，下頜第二磨牙(0.8±0.7)mm]。但還要強(qiáng)調(diào)的是：為了避免根管側(cè)穿和保持牙體組織本身的強(qiáng)度，只要能夠?qū)⒏鶄淦餍淀樌萌虢兄醒敫?，適當(dāng)?shù)膷{部預(yù)備即可(深度<2 mm)，這一數(shù)值可以作為峽部加深法的臨界深度指導(dǎo)臨床。還需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證髓室底近中峽區(qū)的加深和MMC的疏通對剩余牙體組織強(qiáng)度的影響和進(jìn)一步的隨訪研究MMC預(yù)備的長遠(yuǎn)療效。

本研究證實(shí)了顯微鏡下峽部加深對于探查和疏通下頜磨牙近中中央根管的有效性，并提供了一個相對安全有效的峽部預(yù)備深度。因此建議臨床醫(yī)生在進(jìn)行下頜磨牙根管治療時，要加強(qiáng)其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的意識，視每個下頜磨牙均存在近中中央根管并進(jìn)行探查疏通，對于在近中頰舌兩主根管口間存在峽部的患牙可以將在顯微超聲技術(shù)輔助下峽部加深作為探查和疏通額外根管的一個常規(guī)步驟。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.24.016

項目來源：滄州市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展支撐計劃項目(編號：151302106)

061000 河北省滄州市人民醫(yī)院口腔科(楊麗麗、張巖、張帥、王娜、楊旭)；河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院口腔內(nèi)科(張志勇)

R 781.3

A

1002-7386(2016)24-3743-03

2016-07-10)