住院精神病患者發(fā)生藥物相關(guān)性跌倒原因的分析及護(hù)理

張靜輝 嚴(yán)加潔 郭肖霞 何金愛(ài) 陳偉菊 謝迎會(huì)

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

住院精神病患者發(fā)生藥物相關(guān)性跌倒原因的分析及護(hù)理

張靜輝 嚴(yán)加潔 郭肖霞 何金愛(ài) 陳偉菊 謝迎會(huì)

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

目的 探討住院精神病患者發(fā)生藥物相關(guān)性跌倒的原因及預(yù)防對(duì)策。方法對(duì)2010年1月-2014年12月發(fā)生跌倒的19例精神疾病住院患者進(jìn)行回顧性原因分析。結(jié)果19例跌倒患者中與服用藥物相關(guān)的跌倒患者17例，占89%，跌倒患者以中青年為主，68.4%患者跌倒時(shí)間發(fā)生在夜間，跌倒地點(diǎn)主要是在廁所及病床旁，跌倒時(shí)主要表現(xiàn)有頭暈、步態(tài)不穩(wěn)及下肢乏力，主要用藥包括抗精神病藥16例、抗抑郁藥8例及鎮(zhèn)靜安眠藥17例，三種以上聯(lián)合用藥10例。結(jié)論使用抗精神病藥、抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜安眠藥會(huì)增加患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)使用這類藥物的患者需加強(qiáng)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，讓患者參與預(yù)防跌倒，采取有效預(yù)防措施，降低跌倒發(fā)生率。

精神病患者； 跌倒原因； 藥物； 患者參與安全； 預(yù)防措施

Psychiatric patients; Fall causes; Drugs; Patient involvement safety; Prevention measures

跌倒是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地面或比初始位置更低的平面上[1]。與跌倒發(fā)生相關(guān)的藥物有數(shù)百種，多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用不僅會(huì)增加藥物的副作用，還會(huì)增加跌倒事件的發(fā)生。有研究[2]表明：患者所服用的藥物中，凡是導(dǎo)致精神混亂、抑郁、鎮(zhèn)靜、心律不齊、直立性低血壓、步伐不穩(wěn)和認(rèn)知障礙等副作用的藥物，均會(huì)增加患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。這些藥物包括精神藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥和麻醉藥等。筆者對(duì)2010年1月-2014年12月在我科住院發(fā)生跌倒的19例患者進(jìn)行原因分析，其中有18例患者的跌倒與藥物相關(guān)，主要使用的藥物包括抗精神病藥物、抗抑郁藥物、鎮(zhèn)靜安眠藥。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月-2014年12月在我院精神科住院發(fā)生跌倒患者19例，年齡23～76歲，平均年齡(46.63±17.06)歲。男11例，女8例。對(duì)其進(jìn)行跌倒原因分析，分析與患者跌倒因素相關(guān)的資料，包括年齡、跌倒地點(diǎn)、跌倒時(shí)間、跌倒前癥狀、用藥情況、跌倒后受傷程度等資料。用藥情況包括患者跌倒時(shí)正在使用抗精神病藥物、抗抑郁藥物、鎮(zhèn)靜安眠藥。跌倒后受傷程度分級(jí)按照《國(guó)際病人安全目標(biāo)》分為四級(jí)，0級(jí)：沒(méi)有受傷；1級(jí)：輕微傷，包括瘀傷、擦傷、不需要縫合的撕裂傷；2級(jí)：重傷，包括骨折、頭部外傷、需要縫合的撕裂傷；3級(jí)：死亡。其中有18例跌倒患者與使用藥物出現(xiàn)的副作用有關(guān)，使用抗精神病藥物16例，使用抗抑郁藥物8例，使用鎮(zhèn)靜安眠藥17例(主要是苯二氮卓類藥物，靜脈用藥14例、口服用藥10例，靜脈用藥合并口服用藥9例)；同時(shí)使用上述3類藥物的有10例，跌倒事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、跌倒時(shí)身體狀況、跌倒后受傷程度等相關(guān)因素，見(jiàn)表1。

表1 跌倒相關(guān)因素

續(xù)表1 跌倒相關(guān)因素

1.2 患者藥物相關(guān)性跌倒原因分析

1.2.1 抗精神病藥物 本研究中19例藥物相關(guān)性跌倒患者中，使用抗精神病藥17例，占89.4%。易致跌倒的抗精神病藥包括典型藥物和非典型藥物，此類藥物會(huì)產(chǎn)生錐體外系反應(yīng)、遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙、抗膽堿作用與認(rèn)知障礙、直立性低血壓和鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，因而會(huì)增加患者跌倒的幾率[2]。

1.2.2 抗抑郁藥物 本研究中有8例跌倒患者服用抗抑郁藥物，其中7例患者跌倒時(shí)均有不同程度的頭暈、下肢無(wú)力等表現(xiàn)。抗抑郁藥分為三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)及單胺氧化酶抑制劑(MAOI)等。易造成跌倒的原因主要有錐體外系反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)不能、直立性低血壓、鎮(zhèn)靜及抗膽堿作用等。相比SSRI，TCA致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)更大?；颊甙l(fā)生跌倒時(shí)均有不同程度頭暈、雙下肢乏力，與體位改變有關(guān)[2]。

1.2.3 鎮(zhèn)靜安眠藥(苯二氮卓類) 本組19例發(fā)生藥物相關(guān)性跌倒患者中，17例患者使用苯二氮卓類藥物,其中正在使用靜脈用藥14例，劑量為2.5～10 mg/d，2例曾在1周內(nèi)靜脈用藥，靜脈用藥同時(shí)合并口服用藥9例。苯二氮卓類藥物(Benzodiazepines BZD)具有良好的鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮作用，廣泛應(yīng)用于多種生理心理疾病的治療，特別是焦慮和失眠[3]。苯二氮卓類藥物在鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮作用的同時(shí)，出現(xiàn)肌肉松弛作用，引起患者下肢乏力、步態(tài)不穩(wěn)等副作用。在與藥物有關(guān)的發(fā)生跌倒的事件中，鎮(zhèn)靜催眠藥的影響最為明顯，發(fā)生的比例最大。有研究[2]表明：長(zhǎng)效、高劑量藥物比短效、低劑量藥物更易增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生跌倒的時(shí)間一般在開(kāi)始使用藥物15～50 d內(nèi)、更換藥物、改變劑量、夜晚如廁及早晨下床時(shí)。

1.2.4 多種藥物聯(lián)合使用 19例跌倒患者中使用抗精神病藥患者16例，使用抗抑郁藥患者8例、使用鎮(zhèn)靜安眠藥患者17例，同時(shí)使用三種以上藥物患者10例。與跌倒發(fā)生相關(guān)的藥物有數(shù)百種，多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用不僅會(huì)增加藥物的副作用，還會(huì)增加跌倒事件的發(fā)生[2]。林小玲等[4]研究發(fā)現(xiàn)：患者具“使用多重藥物”因子時(shí)，發(fā)生跌倒是未具此項(xiàng)因子者的1.929倍。

1.2.5 時(shí)間因素 13例患者跌倒時(shí)間發(fā)生在6∶00 Pm至次日6∶00 Am，占68.4%。嚴(yán)加潔等[5]對(duì)43例跌倒患者進(jìn)行原因分析，發(fā)現(xiàn)與排泄相關(guān)性跌倒發(fā)生占住院患者跌倒案例的51%。一方面原因是該時(shí)間段均為患者從事排泄相關(guān)活動(dòng)的高峰時(shí)間，清晨時(shí)間段為患者起床后排泄、洗潄或活動(dòng)的時(shí)間，夜晚高峰時(shí)間段為患者睡前活動(dòng)時(shí)間，如去洗澡或排便，因此該兩段時(shí)間排泄相關(guān)跌倒的發(fā)生率高。另一方面是因?yàn)榛颊咚X(jué)前服用鎮(zhèn)靜安眠藥物，起床入廁時(shí)出現(xiàn)頭暈、雙下肢乏力造成步態(tài)不穩(wěn)而發(fā)生跌倒事件。

1.2.6 心理因素 本組患者入院時(shí)均對(duì)其進(jìn)行日常生活能力評(píng)估，完全自理10例，需要部分協(xié)助9例，大于65歲老年患者3例，大部分患者都是中青年，生活能自理，有麻痹心理，患者對(duì)跌倒的危險(xiǎn)性缺乏重視，過(guò)高估計(jì)自己的能力。

2 預(yù)防對(duì)策

2.1 對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)給予充分評(píng)估

2.1.1 跌倒高危因素評(píng)估 患者入院8 h內(nèi)使用《跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估表》進(jìn)行跌倒高危因素評(píng)估，評(píng)估表內(nèi)容包括跌倒(即最近1年曾有不明原因跌倒)經(jīng)歷1分；意識(shí)障礙1分，視力障礙1分，活動(dòng)障礙3分，年齡≥65歲1分，體能虛弱3分，頭暈、眩暈、體位性低血壓2分，服用特殊藥物(抗精神病藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、抗抑郁藥、降壓利尿劑、麻醉止痛劑等)1分，無(wú)陪伴1分。如果墜床或跌倒危險(xiǎn)評(píng)分≥4分，屬于高危人群，每周動(dòng)態(tài)評(píng)估2次，分?jǐn)?shù)在首次護(hù)理記錄中做好記錄，床頭掛《預(yù)防跌倒》警示牌；由責(zé)任護(hù)士向患者或家屬簽“預(yù)防跌倒告知書(shū)”，一式兩份，一份病歷留檔，一份交患者或家屬，并向患者或家屬詳細(xì)講解患者存在的跌倒高危因素及如何預(yù)防跌倒的措施。

2.1.2 下肢肌力評(píng)估 評(píng)估方法：患者單腳穩(wěn)定站立超過(guò)5 s者表示通過(guò)，不能單腳穩(wěn)定站立超過(guò)5 s者(若病人頭暈，明顯暈眩、或患者明顯虛弱時(shí)勿做)屬跌倒高?；颊撸? d評(píng)估1次。林小玲等[4]研究發(fā)現(xiàn)：下肢肌力評(píng)估，無(wú)法單腳穩(wěn)定站立>5 s者，發(fā)生跌倒是能夠單腳穩(wěn)定站立>5 s者的4.780倍，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)只要患者下肢肌力評(píng)估為高危險(xiǎn)人群，則無(wú)論其它評(píng)估得分多少，均為高危險(xiǎn)人群，必須采取預(yù)防跌倒措施。

2.2 健康教育 白利穎等[6]發(fā)現(xiàn)：部分老年患者對(duì)所服用的藥物或因疾病的影響所引發(fā)的跌倒缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)服用藥物所引起跌倒的認(rèn)識(shí)普遍低于因疾病因素所引起的跌倒。81%的老年患者希望了解預(yù)防跌倒的知識(shí)，存在對(duì)預(yù)防跌倒的健康教育需求。對(duì)高?；颊甙l(fā)放“預(yù)防跌倒”溫馨提示卡，內(nèi)容包括：告知患者出現(xiàn)身體虛弱、行動(dòng)不便，身體穩(wěn)定性差時(shí)，請(qǐng)求協(xié)助；入廁蹲下及站起時(shí)需扶住扶手或臺(tái)面，動(dòng)作要緩慢，遇緊急情況請(qǐng)呼叫醫(yī)護(hù)人員；當(dāng)需要幫助而沒(méi)有人在旁邊時(shí)，按床頭鈴呼叫護(hù)士；當(dāng)?shù)孛鏉窕瑫r(shí)，請(qǐng)繞開(kāi)行走并通知工作人員；治療期間身體不適、睡眠不好、感到乏力，起床時(shí)，讓家屬或工作人員協(xié)助；物品盡量收納在柜子里，保持過(guò)道通暢；鞋底要粗糙防滑，勿穿過(guò)長(zhǎng)過(guò)大衣褲，以免絆倒。

2.3 密切觀察患者用藥后的副作用 及時(shí)了解患者的身體情況，告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，每班查房要詢問(wèn)患者有無(wú)頭暈、下肢無(wú)力等癥狀，如果有上述癥狀，要及時(shí)告知主管醫(yī)生，以便采取對(duì)策，調(diào)整藥物的劑量，防止跌倒發(fā)生?；颊叻面?zhèn)靜安眠藥之前，囑其提前排小便，以免用藥后的肌松作用使患者無(wú)力而跌倒，使用鎮(zhèn)靜安眠藥后，為患者加好床檔，并巡視患者睡眠情況[7]；對(duì)高齡患者，囑其醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立后30 s再行走[8]。

2.4 鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與預(yù)防跌倒 患者是安全的主體、核心，保證患者安全，不僅是醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，同時(shí)也需要患者的參與[9]。通過(guò)鼓勵(lì)患者參與預(yù)防跌倒，讓患者了解自己所用藥物的類型、名稱，主要作用副作用及表現(xiàn)。要清楚了解自己身體狀況，出現(xiàn)副作用時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)調(diào)整藥物劑量；根據(jù)患者高危跌倒因素，與患者一起制訂預(yù)防跌倒計(jì)劃書(shū)，讓患者更加主動(dòng)參與預(yù)防跌倒，更好地預(yù)防跌倒的發(fā)生，共同保證患者安全。

3 小結(jié)

住院精神病患者使用抗精神病藥、抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜安眠藥會(huì)增加其發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)使用這類藥物的患者需加強(qiáng)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，讓患者參與預(yù)防跌倒，采取有效預(yù)防措施，可降低跌倒發(fā)生率。

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·?？谱o(hù)理·

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金立項(xiàng)課題(編號(hào)：A2014389)；暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理科研培育專項(xiàng)基金(編號(hào)：20120801)。

張靜輝(1963-)，女，碩士，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.74，

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.02.014

2015-08-30)