頸椎手術(shù)實(shí)行三級(jí)醫(yī)師治療組兩間無(wú)縫銜接的策略探討

洪瑛 劉浩 王貝宇 鄧宇驍 楊毅 李關(guān)平 安晶晶

(四川大學(xué)華西醫(yī)院1.手術(shù)室；2.骨科，四川 成都 610041)

頸椎手術(shù)實(shí)行三級(jí)醫(yī)師治療組兩間無(wú)縫銜接的策略探討

洪瑛1劉浩2王貝宇2鄧宇驍2楊毅2李關(guān)平1安晶晶1

(四川大學(xué)華西醫(yī)院1.手術(shù)室；2.骨科，四川 成都 610041)

目的 解決傳統(tǒng)排程三級(jí)醫(yī)師治療組(主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師)在一個(gè)手術(shù)間完成連臺(tái)手術(shù)時(shí)存在部分操作步驟重疊，時(shí)間無(wú)效耗費(fèi)等問(wèn)題，以各級(jí)醫(yī)師能勝任的操作步驟所需時(shí)間為基礎(chǔ)，合理安排手術(shù)順序，達(dá)到一個(gè)主任醫(yī)師同時(shí)在兩間多臺(tái)手術(shù)無(wú)縫連接，最終提高患者治療的及時(shí)性。方法量化我院骨科一個(gè)頸椎外科治療組2014年2-9月完成的89例頸椎前路手術(shù)的操作步驟，分別記錄每臺(tái)手術(shù)術(shù)前麻醉醫(yī)師準(zhǔn)備及氣管插管，巡回留置尿管，安放體位，消毒鋪巾，手術(shù)目標(biāo)節(jié)段顯露，病灶清除，椎管減壓及止血，植入內(nèi)固定器材，關(guān)閉切口，麻醉醫(yī)師拔管及送患者至復(fù)蘇室共9個(gè)時(shí)間段的所需時(shí)間，最后治療組醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士根據(jù)各個(gè)時(shí)間段工作時(shí)間以及需要的不同級(jí)別醫(yī)師來(lái)分析優(yōu)化排程手術(shù)順序，將傳統(tǒng)的2個(gè)手術(shù)日的手術(shù)調(diào)整到1 d兩間無(wú)縫銜接完成。結(jié)果各時(shí)間段所需平均時(shí)間：術(shù)前麻醉醫(yī)師準(zhǔn)備及氣管插管10 min；手術(shù)室巡回術(shù)前留置管尿7 min；擺放手術(shù)體位13 min；助手消毒鋪巾17 min；手術(shù)顯露時(shí)間8～43 min；病灶清除、椎管減壓及止血時(shí)間30～215 min；植入內(nèi)固定器材所需時(shí)間6～48 min；關(guān)閉切口28 min；麻醉醫(yī)師拔管及送患者至復(fù)蘇室10 min。主任醫(yī)師在手術(shù)室連臺(tái)手術(shù)期間無(wú)效耗費(fèi)時(shí)間包括助手關(guān)閉切口，麻醉師、護(hù)士及助手準(zhǔn)備下一臺(tái)手術(shù)，助手做頸椎間隙顯露約120 min左右。由此得出，三級(jí)醫(yī)師治療組采用兩間無(wú)縫銜接頸椎手術(shù)的排程模式，主任醫(yī)師可以充分利用無(wú)效耗費(fèi)的120 min做另一間手術(shù)的切除病灶、減壓和植入內(nèi)固定器材步驟，助手也有更多操作的機(jī)會(huì)，量化手術(shù)各操作步驟數(shù)據(jù)為合理排程手術(shù)順序提供了科學(xué)依據(jù)。結(jié)論安排三級(jí)醫(yī)師治療組兩間無(wú)縫銜接頸椎手術(shù)模式節(jié)省了主任醫(yī)師在手術(shù)室較長(zhǎng)等待上臺(tái)時(shí)間，同時(shí)助手有較多機(jī)會(huì)做其技術(shù)水平相當(dāng)?shù)墓ぷ鳎浞痔岣吡藭r(shí)間利用效率，在同一個(gè)手術(shù)日內(nèi)增加了手術(shù)量?？煽s短患者院外等待時(shí)間，提高醫(yī)院床位利用率，減少醫(yī)患矛盾，優(yōu)化社會(huì)資源。

三級(jí)醫(yī)師治療組； 兩間手術(shù)無(wú)縫銜接； 頸椎手術(shù)； 護(hù)理

Three physicians who treat group; Two seamless operation; Cervical spine surgery; Nursing

隨著各家醫(yī)院手術(shù)患者量不斷增加，多數(shù)醫(yī)院現(xiàn)有的手術(shù)間都難以完全滿足手術(shù)量增大的需求。為了縮短住院患者等待手術(shù)及住院時(shí)間，連臺(tái)手術(shù)早已成為一種普遍現(xiàn)象，不僅大大提高了手術(shù)間的利用率，而且有效解決了醫(yī)護(hù)人員相對(duì)不足的客觀現(xiàn)象[1]。但在多年的運(yùn)行過(guò)程中，有一個(gè)問(wèn)題日益突出，主任醫(yī)師為了抓緊時(shí)間完成當(dāng)天的連臺(tái)手術(shù)，可能會(huì)從手術(shù)開(kāi)始切皮到縫合完成皮膚才下臺(tái)，這樣雖然縮短了手術(shù)時(shí)間，但助手沒(méi)有機(jī)會(huì)單獨(dú)操作鍛煉，對(duì)其成長(zhǎng)、醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展及廣大患者都不利。相反，為了讓助手完成權(quán)限范圍內(nèi)的手術(shù)操作步驟：術(shù)前手術(shù)體位準(zhǔn)備、消毒鋪巾、手術(shù)病灶顯露、關(guān)閉切口、等待麻醉清醒送出手術(shù)室，最后再準(zhǔn)備連臺(tái)手術(shù)的開(kāi)始等步驟時(shí)，主任醫(yī)師則完全被閑置在手術(shù)室。如何解決這個(gè)矛盾，既充分利用好主任醫(yī)師待在手術(shù)室的時(shí)間，又有更多的時(shí)間去查房、思考和推敲手術(shù)方案、參與教學(xué)和科研工作，也能讓助手有較多操作鍛煉機(jī)會(huì)。通過(guò)對(duì)我院手術(shù)室近8個(gè)月來(lái)頸椎前路手術(shù)各步驟所需時(shí)間的量化分析，從中發(fā)現(xiàn)可以改進(jìn)傳統(tǒng)的手術(shù)排程方法，2014年10月開(kāi)始在骨科一個(gè)頸椎外科治療組試行安排了三級(jí)醫(yī)師治療組兩間無(wú)縫銜接頸椎手術(shù)的排程模式，把2個(gè)手術(shù)日的手術(shù)調(diào)整到同一天兩間同時(shí)進(jìn)行連臺(tái)手術(shù)，初期效果較好，患者住院及等待手術(shù)時(shí)間明顯縮短，主任醫(yī)師可以多出1 d的時(shí)間在病房與患者溝通或完成相應(yīng)的科研教學(xué)任務(wù)?，F(xiàn)將該排程模式介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院骨科一頸椎治療組2014年2-9月行頸椎前路1～3個(gè)間隙的手術(shù)患者89例，其中，男51例，女38例；年齡23～69歲，平均43.47歲。手術(shù)間隙：?jiǎn)伍g隙手術(shù)40例，雙間隙手術(shù)37例，三間隙手術(shù)12例。術(shù)前診斷為頸椎間盤突出癥、頸椎管狹窄癥、后縱韌帶骨化等頸椎病患者82例，頸椎外傷6例，頸椎結(jié)核1例。手術(shù)方式：人工頸椎間盤置換術(shù)32例，頸椎hybrid(頸椎間盤置換加融合)術(shù)26例，頸椎A(chǔ)CDF術(shù)24例(包括頸椎間盤切除椎管減壓、Zero-P椎間融合23例，頸椎間盤切除取自體髂骨植骨融合鋼板螺釘內(nèi)固定1例)，頸椎A(chǔ)CCF術(shù)(椎體次全切除、椎管減壓、鈦網(wǎng)或自體髂骨支撐植骨融合內(nèi)固定)7例。頸椎4個(gè)及以上間隙和術(shù)中改變手術(shù)方式的手術(shù)因需主任醫(yī)師在手術(shù)臺(tái)上操作的時(shí)間較長(zhǎng)，未列入該組資料。

1.2 方法

1.2.1 時(shí)間量化方法 時(shí)間量化評(píng)估前，制作頸椎前路手術(shù)各操作步驟時(shí)間量化表格，共包括吸氧插管、留置尿管、擺放手術(shù)體位、消毒鋪巾、切皮顯露、減壓止血、內(nèi)固定植入、關(guān)閉切口、拔管出室9個(gè)時(shí)間段；時(shí)間評(píng)估過(guò)程時(shí)由手術(shù)當(dāng)天的巡回護(hù)士為時(shí)間記錄者。時(shí)間評(píng)估后，統(tǒng)計(jì)分析頸椎前路手術(shù)各個(gè)操作步驟所需時(shí)間，對(duì)各個(gè)時(shí)間段所需時(shí)間進(jìn)行量化分析；量化分析后，制作三級(jí)醫(yī)師治療組兩手術(shù)間同時(shí)連臺(tái)排程表，即針對(duì)該治療組所計(jì)劃手術(shù)每一例的具體情況，分解各例手術(shù)各步驟的時(shí)間，術(shù)前1 d與手術(shù)醫(yī)師共同進(jìn)行組合，排出兩個(gè)手術(shù)間各自的手術(shù)順序。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 各時(shí)間段評(píng)估方法：(1)吸氧插管，即術(shù)前麻醉醫(yī)師開(kāi)始給患者吸氧到氣管插管完成并固定插管，完成保護(hù)好雙眼的操作。(2)留置尿管。(3)安放體位并定位畫(huà)好切口線。(4)消毒鋪巾，即助手開(kāi)始消毒、鋪巾到連接好電凝吸引管等。(5)切皮顯露，即手術(shù)切皮到目標(biāo)節(jié)段顯露完成。(6)減壓止血，即清除病灶到椎管減壓及止血徹底。(7)內(nèi)固定植入，即植入內(nèi)固定器材。(8)關(guān)閉切口，即關(guān)閉手術(shù)切口到輔料粘貼完畢。(9)拔管出室，即麻醉醫(yī)師拔管到送患者至復(fù)蘇室。

2 結(jié)果

2.1 頸椎前路手術(shù)各操作步驟所需時(shí)間 見(jiàn)表1。

表1 頸椎前路手術(shù)各操作步驟時(shí)間量化表 min

注：※的3個(gè)操作步驟影響因素多，只能根據(jù)實(shí)際所排手術(shù)來(lái)預(yù)計(jì)該步驟的時(shí)間，均數(shù)參考價(jià)值不大。

表1提示：主任醫(yī)師在手術(shù)室連臺(tái)手術(shù)期間無(wú)效耗費(fèi)時(shí)間約120 min左右，包括助手關(guān)閉切口時(shí)間30 min，等待麻醉師、護(hù)士及助手準(zhǔn)備下一臺(tái)手術(shù)時(shí)間50～60 min，助手暴露連臺(tái)時(shí)間約30 min。由此得出，三級(jí)醫(yī)師治療組兩間無(wú)縫銜接頸椎手術(shù)的排程模式，主任醫(yī)師可以充分利用無(wú)效耗費(fèi)的120 min無(wú)縫銜接到另一間排手術(shù)的切除病灶減壓和植入內(nèi)固定器材步驟中，助手也得到了更多單獨(dú)操作和成長(zhǎng)的機(jī)會(huì)，量化手術(shù)各步驟時(shí)間數(shù)據(jù)為合理排程手術(shù)順序提供了必要的依據(jù)。

2.2 三級(jí)醫(yī)師治療組兩間無(wú)縫銜接頸椎手術(shù)排程

見(jiàn)圖1。

圖1 三級(jí)醫(yī)師治療組兩間無(wú)縫銜接頸手術(shù)排程

該排程圖只是用來(lái)安排每間手術(shù)的順序，而手術(shù)患者的詳細(xì)信息以手術(shù)室排程表為準(zhǔn)。實(shí)踐證明：從2014年10月來(lái)采用此排程圖安排的手術(shù)順利完成，沒(méi)有出現(xiàn)主任醫(yī)師長(zhǎng)時(shí)間等待上臺(tái)或助手在手術(shù)臺(tái)上等待主任醫(yī)師的情況。

3 討論

3.1 三級(jí)醫(yī)師治療組兩間無(wú)縫銜接頸椎手術(shù)的特點(diǎn) 治療組將傳統(tǒng)的2 d手術(shù)日的手術(shù)調(diào)整到同一天兩間同時(shí)完成頸椎手術(shù)的模式，這是一個(gè)團(tuán)隊(duì)生產(chǎn)方式的轉(zhuǎn)變，比生產(chǎn)力的提高更有意義。首先避免了主任醫(yī)師在等待連臺(tái)手術(shù)期間銜接時(shí)間的閑置，提高了手術(shù)效率，從而有利于醫(yī)院床位利用率的提高，縮短了患者院外等待時(shí)間；同時(shí)該醫(yī)療組的醫(yī)師比原來(lái)排程模式空出了1 d的時(shí)間，可以在病房與患者更好地溝通、交流，詳細(xì)了解病情，設(shè)計(jì)出更適合患者的手術(shù)方案，也緩解了教學(xué)及科研時(shí)間的緊迫感。另外，各級(jí)醫(yī)師完成各自授權(quán)的手術(shù)操作步驟，高年資醫(yī)師能夠很好把控手術(shù)質(zhì)量，低年資醫(yī)師有了更多鍛煉成長(zhǎng)機(jī)會(huì)，促使其在新的模式下找到最高效、最符合他們特點(diǎn)的工作方式，不僅促進(jìn)專業(yè)團(tuán)隊(duì)未來(lái)的發(fā)展，而且也優(yōu)化了醫(yī)療人力技術(shù)資源。

3.2 量化時(shí)間段為合理安排三級(jí)醫(yī)師治療組兩間無(wú)縫銜接頸椎手術(shù)的順序提供了必要的依據(jù) 為了合理搭配主任醫(yī)師在兩個(gè)手術(shù)間的操作時(shí)間，因此在一組醫(yī)師兩間同時(shí)排程頸椎手術(shù)的順序上就不能按常規(guī)隨機(jī)安排[2]，需要有精細(xì)量化的數(shù)據(jù)作參考。在量化手術(shù)過(guò)程中，除術(shù)前麻醉、手術(shù)體位、消毒鋪巾、關(guān)閉切口等時(shí)間段外，其它的手術(shù)步驟還會(huì)受到頸椎手術(shù)間隙位置、手術(shù)間隙多少、手術(shù)方式等因素影響。首先，手術(shù)間隙要考慮到上頸椎和頸胸段的顯露比下頸椎的顯露更加困難，所需時(shí)間較長(zhǎng)，一般需要30～40 min；雙間隙及三間隙手術(shù)比單間隙顯露時(shí)間要長(zhǎng)，一般需20 min左右。因此，要充分考慮到該相關(guān)因素，預(yù)留助手暴露時(shí)間要足夠。第二，頸椎椎間融合術(shù)的患者頸椎退變比頸椎間盤置換術(shù)患者的程度重，骨贅多，椎間孔多較狹窄，使用椎板咬骨鉗減壓的次數(shù)要多，時(shí)間更長(zhǎng)；安置頸椎間盤假體比做Zero-P間隙融合和鋼板螺釘內(nèi)固定程序相對(duì)復(fù)雜，術(shù)中C臂透視次數(shù)多，預(yù)計(jì)主任醫(yī)師操作時(shí)間也要合理足夠。因此，排程手術(shù)順序時(shí)最好先跟主管醫(yī)師溝通，根據(jù)術(shù)前患者影像資料了解手術(shù)難易程度，如排程時(shí)一間第一臺(tái)手術(shù)較小，另一間第一臺(tái)就計(jì)劃排程一個(gè)多間隙多或者難度稍大的手術(shù)，以此思路類推。這樣主任醫(yī)師先完成一間的小手術(shù)后，另一間的助手也基本完成暴露甚至簡(jiǎn)單的減壓操作，主任醫(yī)師銜接去做手術(shù)關(guān)鍵步驟的同時(shí)，先結(jié)束手術(shù)的手術(shù)間又按流程準(zhǔn)備及開(kāi)始連臺(tái)手術(shù)。

3.3 三級(jí)醫(yī)師治療組兩間無(wú)縫銜接頸椎手術(shù)的必備條件 該排程模式要求醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在一治療組至少有2名及以上授權(quán)醫(yī)師做助手，而且要考慮助手的手術(shù)操作水平，能在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)獨(dú)立完成什么操作步驟，根據(jù)團(tuán)隊(duì)實(shí)際情況調(diào)整手術(shù)排程。計(jì)劃的手術(shù)難度不能過(guò)大，時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，正常狀態(tài)下保證主任醫(yī)師在每臺(tái)手術(shù)上的操作時(shí)間控制在2～2.5 h左右，或者將其大手術(shù)計(jì)劃排到最后一臺(tái)，否則無(wú)法做到無(wú)縫銜接。另外需要手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)室護(hù)士的密切配合，加強(qiáng)溝通，準(zhǔn)確及時(shí)做好兩間連臺(tái)手術(shù)的銜接準(zhǔn)備工作，保質(zhì)保量完成手術(shù)配合[3]；手術(shù)?？破餍档募皶r(shí)跟進(jìn)，也是該模式不可忽視的條件之一。

當(dāng)然，新流程的改進(jìn)對(duì)患者術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后管理都有更高的要求，在追求單位時(shí)間內(nèi)提高手術(shù)量的同時(shí)，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)將成為治療組的重心。該模式在我院試行半年時(shí)間，難免會(huì)出現(xiàn)一些銜接上的問(wèn)題，需要我們不斷總結(jié)和改進(jìn)，通過(guò)進(jìn)一步細(xì)化手術(shù)步驟時(shí)間以加深對(duì)優(yōu)化排程手術(shù)順序的探索。

[1] 劉蕓.手術(shù)室連臺(tái)手術(shù)的護(hù)理要求[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，36：117.

[2] 楊海紅.手術(shù)室連臺(tái)手術(shù)的護(hù)理安全管理[J].天津護(hù)理，2010，18(3)：153-154.

[3] 王靜.連臺(tái)手術(shù)存在的安全隱患及防護(hù)措施[J].淮海醫(yī)藥，2011，29(1)：79-80.

洪瑛(1967-)，女，重慶永川，本科，副主任護(hù)師，從事脊柱外科手術(shù)護(hù)理工作

劉浩，E-mail：liuhao6304@163.com

R471，R473.6

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.02.013

2015-10-15)