全髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者急性疼痛比較及影響因素分析

向茂英 王艷瓊 寧寧

(四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

全髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者急性疼痛比較及影響因素分析

向茂英 王艷瓊 寧寧

(四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

目的 比較全髖關(guān)節(jié)置頂(THA)及全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)術(shù)后急性疼痛的程度，探索THA及TKA術(shù)后急性疼痛可能的影響因素。方法 選取2014年10月-2015年4月在我院行THA及TKA的患者各60例，收集患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)側(cè)別及麻醉分級等資料，并在術(shù)前24 h及術(shù)后24 h、2 d、3 d、5 d對手術(shù)關(guān)節(jié)靜息及行走疼痛進(jìn)行VAS評分，比較兩組患者術(shù)后急性疼痛程度并分析其可能的影響因素。結(jié)果THA及TKA組患者的年齡、手術(shù)側(cè)別及麻醉分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但TKA組女性患者所占比例及BMI均高于THA組(P<0.05)。TKA組術(shù)后第3天靜息VAS評分低于THA組(P<0.05)，其余時間點兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。TKA組各時間點行走VAS評分均高于THA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同性別及手術(shù)側(cè)別VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。年齡、BMI及ASA分級與靜息VAS評分無相關(guān)性，年齡與行走VAS評分也無相關(guān)性，但BMI與各時間點行走VAS評分呈正相關(guān)(P<0.05)，ASA分級與術(shù)后第1天行走VAS評分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論TKA患者術(shù)后急性疼痛程度高于THA患者，BMI與術(shù)后急性疼痛程度呈正相關(guān)，術(shù)前控制體質(zhì)量對減輕THA、TKA術(shù)后急性疼痛有重要意義。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 術(shù)后急性疼痛； 體質(zhì)量指數(shù)； 護(hù)理

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty，THA)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)是治療多種髖膝關(guān)節(jié)終末期疾病的有效方式，能有效地緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量。THA及TKA雖然能最終緩解關(guān)節(jié)疼痛，但目前對圍手術(shù)期疼痛的管理效果仍不理想，尤其是對術(shù)后急性疼痛(Acute postoperative pain)的管理[1-2]。目前，仍有大量患終末期髖膝關(guān)節(jié)病且有關(guān)節(jié)置換指征的患者不愿接受手術(shù)治療，主要原因就在于對術(shù)后急性疼痛的恐懼[3]。Wylde等[4]發(fā)現(xiàn)58%的TKA患者及47%的THA患者遭受術(shù)后急性疼痛，近年來也有很多研究[5]證實了TKA術(shù)后疼痛程度較THA術(shù)后更重，以至于TKA被稱為“最痛的關(guān)節(jié)置換手術(shù)”，但引起該現(xiàn)象的原因目前仍不清楚。本研究首先觀察并比較全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性疼痛的程度，再進(jìn)一步探索患者一般情況(年齡、性別、側(cè)別、體重指數(shù)及麻醉分級等)對術(shù)后急性疼痛的影響及相關(guān)性，以期為TKA和THA術(shù)后患者急性疼痛的管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月-2015年4月在我院骨科擬行THA及TKA的患者各60例。兩組患者在年齡、手術(shù)側(cè)別及ASA分級上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但TKA組和THA組中性別比例及BMI指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，TKA組女性患者所占比例及平均BMI均高于THA組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18歲。(2)能理解知情同意書內(nèi)容。(3)無感染性、神經(jīng)性或精神性疾病。(4)診斷為中、重度骨關(guān)節(jié)炎，并擬擇期行單側(cè)、初次THA或TKA治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有帕瑞昔布或塞來昔布禁忌癥。(2)長期濫用酒精或其他藥物，如強(qiáng)的松、阿片類藥物等。(3)術(shù)中使用了止血帶、神經(jīng)阻滯或關(guān)節(jié)腔周圍局麻藥物注射等。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)及圍手術(shù)期疼痛管理 所有患者均由同一資深麻醉醫(yī)師對其進(jìn)行術(shù)前麻醉風(fēng)險評估(ASA分級)并采用相同的麻醉方案實施全身麻醉，然后由同一關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師主刀，采用相同的髖膝關(guān)節(jié)手術(shù)入路完成手術(shù)。THA組均采用非骨水泥髖關(guān)節(jié)假體(DePuy，美國)，TKA組均采用后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體(DePuy，美國)。所有患者術(shù)后均安置橡膠引流管一根并于術(shù)后第1天清晨拔除。手術(shù)結(jié)束時開始予肌肉注射帕瑞昔布40 mg，q 12 h，48 h后改為口服塞來昔布200 mg，bid鎮(zhèn)痛。

1.2.2 疼痛評估及數(shù)據(jù)收集 統(tǒng)一培訓(xùn)3名研究調(diào)查人員，在術(shù)前24 h(T0)及術(shù)后24 h(T1)、2 d(T2)、3 d(T3)、5 d(T4)這5個時間點，利用視覺模擬疼痛評分法(VAS)對手術(shù)關(guān)節(jié)靜息疼痛及行走疼痛程度進(jìn)行評估。評估開始前，囑患者臥床休息30 min，在完成靜息VAS評分后，囑患者下床扶助行器行走5 min，然后完成行走VAS評分。同時，術(shù)前24 h內(nèi)收集患者的年齡、性別、手術(shù)側(cè)別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及ASA評分等資料。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后急性疼痛程度 TKA與THA組患者在各時間點的VAS評分結(jié)果見表2、表3及圖1。靜息VAS評分除了在術(shù)后第3天時TKA組低于THA組外，其余時間點兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。TKA組各時間點行走VAS評分均高于THA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

分

分

注：*兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。圖1 TKA組和THA組各時間點靜息及行走VAS評分比較

2.2 術(shù)后急性疼痛的影響因素 不同性別及手術(shù)側(cè)別患者之間的靜息VAS評分和行走VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖2和圖3。進(jìn)一步相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)：年齡、BMI及ASA分級與各時間點靜息VAS評分之間無相關(guān)性，年齡與各時間點行走VAS評分之間也無相關(guān)性。BMI與各時間點行走VAS評分之間呈正相關(guān)，見表4。ASA分級與術(shù)后第1天行走VAS評分之間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.21，b=-0.32，P=0.02)。

圖2 不同性別患者各時間點靜息及行走VAS評分比較

圖3 不同手術(shù)側(cè)別患者各時間點VAS評分比較

相關(guān)/回歸系數(shù)T0T1T2T3T4相關(guān)系數(shù)(r)0．180．330．200．270．25回歸系數(shù)(b)0．070．090．070．070．06P<0．05<0．01<0．05<0．01<0．01

3 討論

全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的首先是為了解決髖膝關(guān)節(jié)疼痛，其次才是改進(jìn)關(guān)節(jié)功能，但目前對術(shù)后急性疼痛的控制效果仍然不理想，這將導(dǎo)致患者的臥床時間延長、并發(fā)癥的發(fā)生率增加及患者滿意度降低[6]。TKA患者術(shù)后疼痛程度較THA術(shù)后更重，但具體原因目前尚不清楚。本研究定量分析了TKA和THA術(shù)后急性疼痛的程度并探索了可能與術(shù)后急性疼痛相關(guān)的因素，發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后行走時疼痛程度高于THA術(shù)后，這主要與患者的體質(zhì)量指數(shù)相關(guān)，術(shù)后急性疼痛與患者的體質(zhì)量指數(shù)呈正相關(guān)。

術(shù)后急性疼痛不僅在生理和精神上對患者產(chǎn)生不利影響，同時也是發(fā)展成為術(shù)后長期慢性疼痛的關(guān)鍵危險因素之一[5]。Wylde等[4]發(fā)現(xiàn)：TKA患者術(shù)后休息時疼痛較THA患者更重。但本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者各時間點靜息VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與術(shù)后不同的疼痛控制方案有關(guān)。Thomas等[7]很早就發(fā)現(xiàn)TKA患者及女性患者比THA患者及男性患者能承受更大程度的術(shù)后疼痛。本研究也發(fā)現(xiàn)TKA患者術(shù)后行走疼痛程度高于THA患者，但根據(jù)性別進(jìn)行分組研究發(fā)現(xiàn)：男女患者之間疼痛程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與本研究中女性患者明顯多于男性患者(男∶女=41∶79)從而給研究結(jié)果帶來一定的偏倚有關(guān)。因此，后續(xù)可設(shè)計更大樣本量及更合理男女比例的研究來進(jìn)一步說明性別對全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性疼痛的影響。

此外，本研究還顯示：在THA組中，患者抱怨同一天的靜息痛比行走痛更重。查閱大量文獻(xiàn)，僅有一篇文獻(xiàn)[8]報道行走5 min和20 min后關(guān)節(jié)疼痛程度較行走前明顯減輕，同時第二次行走后較第一次行走后疼痛進(jìn)一步減輕。本研究中，我們評估行走痛是在患者行走后5 min開始的，與該研究結(jié)果相似。由此說明：活動可能會減輕TKA和THA術(shù)后疼痛的程度，因此設(shè)計進(jìn)一步的針對該問題的隨機(jī)對照研究很有必要。

Si等[9]研究發(fā)現(xiàn)：肥胖患者TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分、翻修率、感染及深靜脈血栓發(fā)生率等均高于非肥胖患者。而本研究發(fā)現(xiàn)：TKA組患者BMI高于THA組，進(jìn)一步相關(guān)性及回歸分析發(fā)現(xiàn)：BMI與術(shù)前及術(shù)后疼痛呈明顯正相關(guān)，BMI越高的患者可能出現(xiàn)程度更重的術(shù)后急性疼痛。因此，圍手術(shù)期對肥胖患者的疼痛控制和護(hù)理需進(jìn)一步加強(qiáng)，以促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。同時，針對擬行擇期全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的肥胖患者，術(shù)前指導(dǎo)控制體質(zhì)量也很有必要。

本研究存在的不足：首先，該研究只納入了中、重度骨關(guān)節(jié)炎患者，未考慮不同診斷(如股骨頭缺血壞死、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等)對關(guān)節(jié)置換術(shù)急性疼痛的影響；其次，TKA和THA患者的一般情況很難完全匹配，如TKA組BMI及女性患者比例均高于THA組；第三，其他因素也可能影響到該實驗結(jié)果，如患者的焦慮及恐懼感、個人習(xí)慣及對鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)程度等[3，10]。

綜上所述：TKA患者術(shù)后急性疼痛程度高于THA患者，患者的體質(zhì)量指數(shù)與術(shù)后急性疼痛程度呈正相關(guān)，ASA分級與術(shù)后第1天疼痛程度呈負(fù)相關(guān)，而年齡、性別及手術(shù)側(cè)別與患者術(shù)后急性疼痛程度無相關(guān)性。因此，術(shù)前控制體質(zhì)量對減輕全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性疼痛具有重要臨床意義。

[1] Tilbury C, Schaasberg W, Plevier JW, et al. Return to work after total hip and knee arthroplasty: a systematic review[J]. Rheumatology (Oxford, England)，2014，53(3):512-525.

[2] 陸悅.疼痛[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(11):963-964.

[3] Pinto P，McIntyre T，Araujo-Soares V，et al. The role of pain catastrophizing in the provision of rescue analgesia by health care providers following major joint arthroplasty[J]. Pain physician，2014，17(6):515-524.

[4] Wylde V，Rooker J，Halliday L，et al. Acute postoperative pain at rest after hip and knee arthroplasty: severity，sensory qualities and impact on sleep[J]. Orthop Traumatol Surg Res，2011，97(2):139-144.

[5] Chan EY，Blyth FM，Nairn L，et al. Acute postoperative pain following hospital discharge after total knee arthroplasty[J]. Osteoarthritis Cartilage，2013，21(9):1257-1263.

[6] Pinto PR，McIntyre T，F(xiàn)errero R，et al. Predictors of acute postsurgical pain and anxiety following primary total hip and knee arthroplasty[J]. J Pain，2013，14(5):502-515.

[7] Thomas T，Robinson C，Champion D，et al. Prediction and assessment of the severity of post-operative pain and of satisfaction with management[J]. Pain，1998，75(2-3):177-185.

[8] Lunn TH，Kristensen BB，Gaarn-Larsen L，et al. Possible effects of mobilisation on acute post-operative pain and nociceptive function after total knee arthroplasty[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2012，56(10):1234-1240.

[9] Si HB，Zeng Y，Shen B，et al. The influence of body mass index on the outcomes of primary total knee arthroplasty[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，23(6):1824-1832.

[10]Kolettas A，Lazaridis G，Baka S，et al. Postoperative pain management[J]. J Thorac Dis，2015,7(1):62-72.

Comparison of acute postoperative pain and influence factors for patients with primary total hip and knee arthroplasty

Xiang Maoying, Wang Yanqiong, Ning Ning

(OrthopaedicDepartment,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,ChengduSichuan610041)

Objective To compare the acute postoperative pain after total hip and knee arthroplasty (THA and TKA), and to explore the possible influence factors of acute postoperative pain. Methods A total of 60 patients, 30 underwent THA and 30 underwent TKA, were recruited, the patients’characteristics, including age, sex, operated side, body mass index (BMI) and ASA grade, were prospectively collected before surgery. Pain assessment at rest and at walking were conducted at 24h before, 24h after, 2 days after, 3 days after and 5 days after surgery using VAS. The VAS scores at different time points of the two groups were compared and the correlations between patients’ characteristics and acute postoperative pain were further analyzed. Results There was no significant differences in age, operated side and ASA grade between THA and TKA groups, but the proportion of female patients and BMI in TKA group were statistically higher than in THA group (P<0.05). The VAS score at rest at postoperative day 3 in TKA group was statistically lower than in THA group (P<0.05), the VAS scores at walking at different time points were statistically higher in TKA group than in THA group (P<0.05). No difference in VAS scores between male and female patients was found, as well as between right and left sides. There was no clear correlations between age, BMI, ASA grade and VAS scores at rest, as well as between age and VAS scores at walking. Statistically positive correlations were found between BMI and VAS scores at walking at different time points (P<0.05), and statistically negative correlation was found between ASA grade and VAS score at walking at postoperative day 1(P<0.05). Conclusions TKA patients indeed suffer statistically more serious acute postoperative pain than THA patients, and patients’ BMI was positively associated with acute postoperative pain. Therefore, it appears reasonable to encourage obese patients to lose weight before THA and TKA.

Total hip arthroplasty; Total knee arthroplasty; Acute postoperative pain; Body mass index；Nursing

向茂英(1988-)，女，四川成都，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

寧寧，E-mail：gkningning@126.com

R473.6，R687.4

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.02.006

2015-10-11)