農村高血壓和糖尿病患者對健康管理服務的認知與評價研究：以揚州市江都區(qū)為例

唐立健 錢東福 王中華 林振平

南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院 江蘇南京 210029

農村高血壓和糖尿病患者對健康管理服務的認知與評價研究：以揚州市江都區(qū)為例

唐立健*錢東福 王中華 林振平

南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院 江蘇南京 210029

目的：分析農村高血壓和糖尿病患者對健康管理服務的認知與評價，發(fā)現問題并提出對策。方法：采用分層隨機抽樣方法調查農村高血壓和糖尿病患者570人，應用描述性統(tǒng)計和logistic回歸分析患者對健康管理服務的認知與評價。結果：絕大部分農村慢性病患者知曉健康管理服務，對疾病控制效果的滿意率達82.28%，其中年齡低于60歲患者的滿意率偏低(P<0.05)，為77.24%，患者認為健康管理服務內容提供不足的方面主要有上門隨訪、健康體檢和并發(fā)癥防治(選擇比例分別為11.90%、10.41%和9.29%)；農村健康管理服務的問題主要有隨訪次數少、醫(yī)療設備不全和服務項目開展不足(選擇比例分別為16.36%、9.29%和8.92%)。結論：構建鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構的協(xié)作機制，加大農村公共衛(wèi)生的投入，加強農村衛(wèi)生人員培訓，合理安排上門隨訪、健康講座等，提高高血壓和糖尿病等慢性病的管理質量與效果。

農村地區(qū)； 高血壓； 糖尿??； 健康管理； 認知； 評價

農村居民文化程度相對較低，自我健康意識比較差，面臨的健康問題日益嚴重，其中高血壓和糖尿病具有高患病率、高并發(fā)癥發(fā)生率、高死亡率和低控制率等特點，是嚴重威脅居民生命質量的重大公共衛(wèi)生問題。[1,2]農村地區(qū)醫(yī)療基礎差，公共衛(wèi)生服務也一直是其薄弱環(huán)節(jié)。[3]2009年國家基本公共衛(wèi)生服務項目開始實施，將高血壓和糖尿病患者納入健康管理范疇，定期開展健康講座、體檢、隨訪評估與干預。相關研究顯示，開展健康管理是預防與控制高血壓和糖尿病發(fā)生與發(fā)展的有效途徑。[4,5]本文以農村高血壓和糖尿病患者為研究對象，分析他們對健康管理服務的認知與評價，探討其存在的問題，并提出完善農村健康管理服務的對策與建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用分層隨機抽樣方法，2013年從揚州市江都區(qū)根據經濟情況較好、較差分別選取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取3個村，以規(guī)范化管理的高血壓和糖尿病患者作為調查對象，每村調查45人左右，共計調查高血壓和糖尿病患者570人。其中，高血壓和糖尿病診斷標準分別依據《中國高血壓防治指南》(2010年)[6]和《中國Ⅱ型糖尿病防治指南(2010年版)》[7]。

1.2 研究方法

應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數據處理，高血壓和糖尿病患者對于疾病控制效果滿意情況，“滿意”賦值為1，“一般”或“不滿意”則賦值為0，應用非條件logistic回歸分析患者對疾病控制效果滿意情況的影響因素。

2 結果

2.1 被調查者基本情況

570名調查對象中，高血壓患者364人，糖尿病患者103人，高血壓合并糖尿病患者103人。男性242人，占42.46%。59歲及以下126人，占22.11%；60～69歲230人，占40.35%；70歲及以上214人，占37.54%。文盲半文盲286人，占50.18%；小學164人，占28.77%；初中及以上120人，占 21.05%。未婚者7人，占1.23%；在婚者435人，占76.32%；離婚/喪偶者128人，占22.45%。農業(yè)勞動者370人，占64.91%；非農業(yè)勞動者75人，占13.16%；無業(yè)者125人，占21.93%。

2.2 患者對健康管理服務知曉情況

對于本地區(qū)開展的健康管理服務，有556人選擇“知道”，占97.54%；有3人選擇“不太清楚”，占0.53%；有11人選擇“不知道”，占1.93%。顯然，絕大部分農村高血壓和糖尿病患者知曉健康管理服務。

2.3 對村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的協(xié)作評價

在慢性病治療方案上，66.54%的患者主要由村衛(wèi)生室醫(yī)生制定，主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)級及以上醫(yī)院醫(yī)生制定的患者分別占27.64%和5.82%。對于村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的協(xié)作關系，除了有15.97%的患者選擇“不知道”外，選擇“非常好”、“較好”、“一般”和“較差”的患者比例分別為14.91%、44.56%、23.51%和1.05%。

2.4 患者對疾病控制效果的滿意情況及影響因素

對于疾病控制效果，被調查者中有564人作了明確回答，其中有469人選擇滿意，滿意率達82.28%。經單因素分析，不同年齡、婚姻狀況和職業(yè)的患者對疾病控制效果滿意率的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 農村高血壓和糖尿病患者對疾病控制效果滿意情況的單因素分析

應用非條件logistic逐步回歸分析農村高血壓和糖尿病患者對疾病控制效果滿意情況的影響因素，將以上單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，即年齡(0～=0，60～=1，70～=2)、婚姻狀況(在婚=0，未婚/離婚/喪偶=1)和職業(yè)(農業(yè)勞動者=0，非農業(yè)勞動者=1，無業(yè)者=2)，并將接受上門隨訪情況(未接受=0，接受=1)也納入logistic逐步回歸分析模型中(P值與0.05比較接近)。統(tǒng)計結果顯示，接受上門隨訪情況和年齡對患者的疾病控制效果滿意情況具有顯著性影響其中，半年內接受上門隨訪的患者對于疾病控制效果的滿意率相對較高；隨著年齡的增長，患者對疾病控制效果的滿意率總體上呈上升趨勢(表2)。

表2 農村高血壓和糖尿病患者對疾病控制效果滿意情況的logistic回歸分析

注：*表示P<0.001.

2.5 對健康管理服務不足的認知

在知曉健康管理服務的患者中，有538人針對健康管理服務的不足或者問題作了明確回答。認為健康管理服務內容提供不足的方面，排在前三位的分別是上訪隨訪、健康體檢和并發(fā)癥防治(表3)。認為健康管理服務存在的主要問題上，上門隨訪次數少、醫(yī)療設備不全和服務項目開展不足位居前三位(表4)。

表3 農村高血壓和糖尿病患者對服務內容不足的認知

表4 農村高血壓和糖尿病患者認為健康管理服務存在的問題

3 討論

3.1 農村慢性病患者對健康管理服務知曉率比較高

調查顯示，農村高血壓和糖尿病患者對健康管理服務的知曉率(97.54%)很高，這可能與當地創(chuàng)新機構協(xié)作方式和開展適宜的宣傳有關。2012年江蘇省衛(wèi)生廳頒布《關于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康管理團隊服務的意見》(簡稱《意見》)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室共同承擔慢性病患者等特殊人群的健康管理服務。在調查中發(fā)現，各試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)按照《意見》規(guī)定將健康管理團隊成員、服務內容、聯系方式等均在村衛(wèi)生室予以公布，同時利用櫥窗宣傳健康管理相關內容。高血壓和糖尿病患者作為重點健康管理對象，定期開展健康講座、隨訪和健康體檢等服務項目。

3.2 鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的協(xié)作有待加強

調查顯示，66.54%的高血壓和糖尿病患者的慢性病治療方案主要由村衛(wèi)生室醫(yī)生制定。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員比較短缺，則大部分慢性病的健康管理服務是由村衛(wèi)生室醫(yī)生承擔，但其總體上衛(wèi)生服務能力有限，一般只能從事常見病的初步診治以及簡單的公共衛(wèi)生服務。因此，在開展慢性病的健康管理工作中，村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好協(xié)作與配合至關重要。而兩級衛(wèi)生機構間尚未形成良好的協(xié)作機制，本調查中也顯示有24.56%的患者認為鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構間的協(xié)作關系一般或較差，直接影響到健康管理服務的全面有效開展。

3.3 大部分患者對疾病控制效果滿意，但慢性病管理服務還存在一些問題

對于疾病控制效果，82.28%的被調查患者表示滿意，其中60歲以下患者的滿意率相對較低，年齡偏低的患者中，大多仍承擔著家庭主要勞動力的責任，同時診斷時間相對比較短，尚未充分認識到高血壓或糖尿病的危害性，則他們參與健康管理活動的積極性要低一些，導致其健康知識和行為方面還比較欠缺，這也大大影響了疾病控制的結果。根據相關研究，上門隨訪在提高慢性病患者自我保健意識、遵醫(yī)服藥、改善不良行為習慣以及疾病控制等方面具有重要意義[8,9]，本次調查也顯示半年內接受過上門隨訪的患者對疾病控制效果的滿意率要高于未接受者。

由于農村地區(qū)實施健康管理服務比較晚，還存在很多不完善之處，主要集中于以下幾方面：一是上門隨訪問題，由于農村居民居住比較分散，而隨訪人員數量不足，則對于慢性病患者主要采取集中隨訪方式，上門隨訪次數比較少，難以滿足患者的需要；二是健康體檢問題，高血壓和糖尿病患者通常一年一次健康體檢，受到居民的極大歡迎，但部分患者反映體檢結果未能及時反饋給本人，從而影響了他們對自身病情的認知程度；三是疾病診療、并發(fā)癥防治等服務問題，目前農村衛(wèi)生人員整體素質偏低，尤其是村衛(wèi)生室人員，在慢性病診療和并發(fā)癥防治的能力上還有所欠缺，導致部分患者的不滿意；四是醫(yī)療設備問題，由于農村健康管理團隊經費補助不足，有的團隊醫(yī)療設備配置不全或者比較陳舊，直接制約著農村健康管理工作開展的質量。

4 建議

4.1 繼續(xù)做好農村健康管理相關政策的宣傳

對于相關政策了解越多的居民，越能主動地參與到健康管理服務中來。[10]今后繼續(xù)做好健康管理相關政策的宣傳，由于農村高血壓和糖尿病患者文化程度普遍不高，除了發(fā)放宣傳手冊、櫥窗展示以外，基層醫(yī)務人員還需定期到農村社區(qū)與患者面對面直接交流。在進行政策宣傳時，盡量采用形象生動、通俗易懂的語言，宣傳內容主要涵蓋健康管理的目的、意義、內容和方式等，讓患者知曉并深刻認識到健康管理的重要性，促使他們積極利用和享受健康管理服務，以達到控制疾病的目的。

4.2 提高對農村健康管理服務的經費投入

健康管理是防控慢性病的重要手段，而對于農村慢性病患者開展健康管理服務，需要投入大量的物力和財力。政府部門要高度重視這一項工作，進一步提高對農村公共衛(wèi)生的經費支持，為農村地區(qū)開展健康管理服務提供充足的資金保障，不斷改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療設備的配置和信息化系統(tǒng)的建設。對于資金投入的標準，應以健康管理各項服務的成本核算作為參考依據。在地方財政經費有限的情況下，逐步拓寬公共衛(wèi)生籌資渠道，明確各級政府的籌資責任，探索區(qū)域聯盟和多方合作供給公共衛(wèi)生服務機制。[11]

4.3 建立鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構的協(xié)作與激勵機制

農村慢性病管理工作需要由鎮(zhèn)村兩級衛(wèi)生機構共同承擔，為提高慢性病管理效率與質量，首先構建兩級衛(wèi)生機構的協(xié)作機制，根據村、鎮(zhèn)級衛(wèi)生人員的能力、特點和優(yōu)勢，合理明確其工作職責、任務以及協(xié)作方式[12]，并形成工作說明書以規(guī)范和約束衛(wèi)生人員的工作行為；其次建立基于工作績效考核的激勵機制[13]，將健康管理服務納入考核范疇，涵蓋服務數量、質量、效率以及服務對象的滿意度等方面，向關鍵崗位傾斜，切實改善農村衛(wèi)生人員的福利待遇，提高他們參與健康教育、上門隨訪等健康管理工作的積極性。

4.4 加強農村衛(wèi)生人員慢性病管理能力的培訓

農村衛(wèi)生人員是健康管理服務的直接提供者，其能力高低影響到健康管理工作的質量及其疾病控制結果。加強農村衛(wèi)生人員慢性病管理能力的培訓，尤其是村級衛(wèi)生人員，培訓內容與實際工作需要相結合，主要包括慢性病預防與控制相關知識、健康管理技能與方法等，并且隨著慢性病防控理論與手段的發(fā)展及時更新培訓內容；在培訓方式上，考慮到農村衛(wèi)生工作的特點，綜合采用集中授課、現場指導、網絡教學等。同時，在培訓結束后要做好效果評估，以不斷改進農村慢性病健康管理人員的培訓工作。

4.5 逐步完善農村慢性病管理內容與方式

首先，針對高血壓、糖尿病等慢性病患者采取分類、分級隨訪管理制度，對于年齡偏大以及病情比較嚴重的患者適當增加上門隨訪次數，做好患者的用藥、飲食和鍛煉等方面的個性化指導，以改善其血壓或血糖的控制情況；其次，每次健康體檢結束后，醫(yī)務人員盡快將結果告知患者，同時根據體檢結果及時調整健康管理方案，并就新方案與患者進行詳細的溝通；再次，進一步加強健康教育，尤其在高血壓和糖尿病等疾病并發(fā)癥的防治方面，同時強調以家庭為中心健康教育的重要性[14]，讓患者的家屬也一并參加健康教育活動，促進患者及家庭成員的自我健康管理。

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(編輯 薛云)

The rural hypertension and diabetes patients’ perception and evaluation on the health management services

TANGLi-jian,QIANDong-fu,WANGZhong-hua,LINZhen-ping

SchoolofHealthPolicyandManagementofNanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu210029,China

Objective: To analyze the perception and evaluation of rural patients with hypertension and diabetes on the health management services, thereby identifying the problems and proposing countermeasures. Methods: 570 rural patients with hypertension and diabetes were investigated by the stratified random sampling method. Descriptive statistic method and logistic regression analysis were applied to analyze the rural patients’ perception and evaluation on the health management services. Results: The majority of rural patients with chronic diseases such as hypertension and diabetes were alerted of the health management service. The satisfaction rate on the disease control effect was 82.28%, and that among patients below the age of 60 years old was lower than that of the others (P<0.05). 77.24% of patients deemed that some services such as on-site visit, physical examination and prevention of complications were deficient (the selection rates among patients were 11.90%, 10.41% and 9.29% respectively). The health management services problems mainly included deficiency of on-site visits, incomplete medical equipments and service items (the selection rates among patients were 16.36%, 9.29% and 8.92% respectively). Conclusions: In order to improve the quality and positive effect of health management for patients with hypertension and diabetes, the collaborative mechanism between township institutions should be developed, the government should increase investment in rural public health, strengthen the rural heath personnel brainstorming, and on-site visits and debates on health should be reasonably arranged according to the needs of rural patients, and the quality and effectiveness of the management of hypertension and diabetes together with other chronic diseases should be improved.

Rural areas; Hypertension; Diabetes; Health management; Perception; Evaluation

唐立健，女(1976年—)，講師，主要研究方向為衛(wèi)生管理。E-mail：tanglijian11@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.05.009

2015-09-01

2016-01-27