農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策實施現(xiàn)狀調(diào)查

胡 丹 陳楚康 張 超 黃明玉 王靜雅 賈宗林 李 虹 劉曉云

1.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191 2.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院 青海西寧 810016 3.贛南醫(yī)學(xué)院農(nóng)村(社區(qū))醫(yī)學(xué)教育研究中心 江西贛州 341000 4.九江學(xué)院 江西九江 332000 5.廣西醫(yī)科大學(xué) 廣西南寧 530021

·衛(wèi)生人力·

農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策實施現(xiàn)狀調(diào)查

胡 丹1*陳楚康1張 超1黃明玉2王靜雅3賈宗林4李 虹5劉曉云1

1.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191 2.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院 青海西寧 810016 3.贛南醫(yī)學(xué)院農(nóng)村(社區(qū))醫(yī)學(xué)教育研究中心 江西贛州 341000 4.九江學(xué)院 江西九江 332000 5.廣西醫(yī)科大學(xué) 廣西南寧 530021

調(diào)查訂單定向醫(yī)學(xué)生的招生情況、培養(yǎng)模式和職業(yè)生涯規(guī)劃，分析農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策的實施過程，為農(nóng)村基層衛(wèi)生人才建設(shè)提供可行性策略和路徑。方法：采用問卷調(diào)查和定性研究方法，在江西、青海和廣西三個省份抽取四所承擔(dān)國家訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)項目的院校，對2015年應(yīng)屆醫(yī)學(xué)畢業(yè)生308人進行問卷調(diào)查、深入訪談和專題小組討論。結(jié)果： 調(diào)查對象中，1～15歲主要生活地在農(nóng)村的有223人(72.9%)，家庭年收入平均為2.82萬元；選擇訂單定向政策的主要原因是畢業(yè)后有工作、高考分?jǐn)?shù)限制和免學(xué)費；各地區(qū)政策實施過程中的合同簽署和工作安排方面存在很大差異；收入和工作環(huán)境是影響畢業(yè)生就業(yè)意向的主要因素。結(jié)論：訂單定向政策能夠有效解決農(nóng)村基層衛(wèi)生人才缺乏問題；盡快完善保障訂單定向政策順利實施的相關(guān)政策；提高基層崗位收入和改善工作環(huán)境能夠留住人才。

訂單定向； 醫(yī)學(xué)教育； 政策實施； 醫(yī)學(xué)生

農(nóng)村基層缺少優(yōu)秀的衛(wèi)生人才是阻礙農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要因素。[1]國家發(fā)展改革委和原衛(wèi)生部等四部門于2010年頒布了《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作的實施意見》，每年為中西部省份免費培養(yǎng)5 000名從事全科醫(yī)學(xué)的衛(wèi)生人才。[2]醫(yī)學(xué)院招收農(nóng)村生源，學(xué)生入學(xué)前與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門簽訂協(xié)議，在醫(yī)學(xué)院接受5年的免費醫(yī)學(xué)教育后，履行合同回當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)6年。這一政策若順利實施，可在一定程度上解決中西部農(nóng)村地區(qū)缺少合格醫(yī)生的問題。[3- 4]2010年第一批入學(xué)的訂單定向培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生于2015年畢業(yè)。這項政策的實施情況如何？在招錄、培養(yǎng)和就業(yè)過程中存在哪些問題？醫(yī)學(xué)生實際到農(nóng)村基層就業(yè)的比例是多少？回答這些問題，將能夠為中國農(nóng)村基層衛(wèi)生人才隊伍發(fā)展提供寶貴的經(jīng)驗。本研究在中西部的四所醫(yī)學(xué)院校分別組織2015年訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進行問卷調(diào)查、深入訪談和專題小組討論，了解他們在入學(xué)、學(xué)習(xí)和就業(yè)過程中的經(jīng)歷、遇到的問題以及對農(nóng)村基層工作的看法和意愿。

1 資料和方法

1.1 研究對象

課題組于2015年5月對首屆(2010年入學(xué)，2015年畢業(yè))國家訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進行調(diào)查。采取抽樣調(diào)查方式，在中西部選取江西、青海和廣西三個省，每個省抽取1～2所承擔(dān)國家訂單定向免費醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)項目的醫(yī)學(xué)院校。最終抽取了贛南醫(yī)學(xué)院、九江學(xué)院、青海大學(xué)和廣西醫(yī)科大學(xué)四所院校。發(fā)放問卷319份，回收有效問卷308份，回收率96.6%，其中贛南醫(yī)學(xué)院100份，九江學(xué)院49份，青海醫(yī)學(xué)院63份，廣西醫(yī)科大學(xué)96份。

1.2 研究方法

采用問卷調(diào)查和半結(jié)構(gòu)化訪談提綱作為數(shù)據(jù)采集工具。問卷內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)生基本信息、家庭信息、招錄情況、培養(yǎng)情況和就業(yè)情況等部分。在問卷招錄情況部分，涉及對訂單定向政策內(nèi)容了解程度，采用了4項主要內(nèi)容：一是在校學(xué)習(xí)期間免除學(xué)費和住宿費，并補助生活費；二是在獲取入學(xué)通知書前，須與培養(yǎng)學(xué)校和當(dāng)?shù)乜h級衛(wèi)生行政部門簽署定向就業(yè)協(xié)議；三是畢業(yè)后到有關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)6年；四是畢業(yè)后未按協(xié)議到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的，要按規(guī)定退還已享受的減免教育費用并繳納違約金。定量資料使用SPSS軟件進行統(tǒng)計分析，描述訂單定向醫(yī)學(xué)生的基本情況、招生過程和就業(yè)過程。定性資料主要對醫(yī)學(xué)院的培養(yǎng)過程進行分析，采用主題框架法，對定性資料進行轉(zhuǎn)錄、編碼、摘錄和分析。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

參與調(diào)查的308人，男性占56.6%，女性占43.4%；1～15歲主要生活地在農(nóng)村的占73.1%，生活地在縣城的占20.7%，在城市的占6.2%；家庭年收入平均為2.82萬元，每年需支付學(xué)雜費及生活費平均為0.88萬元， 51.0%的畢業(yè)生表示學(xué)雜費和生活費有很大的經(jīng)濟壓力。

2.2 招錄情況

調(diào)查顯示,選擇訂單定向的首要原因是畢業(yè)后有工作(33.6%)，排在第二位和第三位的原因分別是高考分?jǐn)?shù)限制(25.7%)和免學(xué)費(21.8%)。其中，青海大學(xué)59.7%的醫(yī)學(xué)生選擇訂單定向培養(yǎng)的首要原因是有畢業(yè)后有工作，而廣西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)生選擇訂單定向培養(yǎng)的首要原因則是免學(xué)費(34.4%)(表1)。

表1 醫(yī)學(xué)生選擇訂單定向的原因(n，%)

2.3 報考時對政策的了解程度和合同簽署情況

參與調(diào)查的308人中，對問卷中所提到的訂單定向政策的4項主要內(nèi)容了解的人數(shù)比例均高于75%。其中，廣西醫(yī)科大學(xué)的醫(yī)學(xué)生對4項主要內(nèi)容的了解程度最高，均高于90%。當(dāng)問及合同簽署情況時，幾乎所有學(xué)生(99%)都在入學(xué)前簽署了訂單定向培養(yǎng)合同?？h(市)衛(wèi)生局和學(xué)校是學(xué)生入學(xué)前簽署訂單定向培養(yǎng)合同的主要對象，比例分別為80.9%和46.8%，有一小部分學(xué)生與縣(市)教育局簽署了合同，比例為8.5%，其他的簽署合同比例均低于2%(表2)。

表2 四所院校學(xué)生簽署合同情況(n，%)

注：部分學(xué)生與衛(wèi)生局、醫(yī)學(xué)院校等同時簽署了三方合同，所以統(tǒng)計結(jié)果大于100%

關(guān)于合同簽署的畢業(yè)后工作地點，有 211人(68.5%)的學(xué)生簽約工作地為家鄉(xiāng)所在縣(市)，其他人則與另外的縣市簽訂合同。定性訪談中了解到，由于按照高考成績的高低擇優(yōu)錄取，一些地區(qū)對訂單定向?qū)W生的需求量少，而高分的學(xué)生相對較多，因此部分學(xué)生只能與另外的縣市簽訂合同。一些地區(qū)的做法是按照高考成績由學(xué)生自主選擇畢業(yè)后希望去的地方。

分院校來看，青海大學(xué)有44名(69.8%)學(xué)生簽約工作地不是家鄉(xiāng)所在縣(市)，而廣西醫(yī)科大學(xué)全部學(xué)生的簽約工作地均為家鄉(xiāng)所在縣(市)。九江學(xué)院和贛南醫(yī)學(xué)院的訂單定向醫(yī)學(xué)生簽約工作地不是家鄉(xiāng)所在縣(市)的分別為13人(26.5%)和26人(26.0%)。

2.4 培養(yǎng)情況

對訂單定向生的培養(yǎng)，所有院校都在課程設(shè)置方面增加了有關(guān)基層醫(yī)療的課程。贛南醫(yī)學(xué)院對定向生的培養(yǎng)增加了公共服務(wù)能力模塊，以及提高醫(yī)學(xué)生的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的課程。廣西醫(yī)科大學(xué)成立了專門的全科醫(yī)學(xué)院來培養(yǎng)訂單定向醫(yī)學(xué)生，增加的課程有全科醫(yī)學(xué)概論、社區(qū)預(yù)防醫(yī)學(xué)、社區(qū)保健、社區(qū)健康教育和促進等。

各醫(yī)學(xué)院校在訂單定向醫(yī)學(xué)生的實習(xí)安排上都會增加基層實習(xí)環(huán)節(jié)，實習(xí)時間也比普通五年制臨床醫(yī)學(xué)生長。普通五年制臨床醫(yī)學(xué)生通常臨床實習(xí)一年，且都在三甲醫(yī)院。訂單定向醫(yī)學(xué)生除了在三級醫(yī)院實習(xí)之外，都會在縣醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣疾病預(yù)防控制中心等部門實習(xí)1～4個月，各院校的具體安排有所不同。比如贛南醫(yī)學(xué)院安排訂單定向醫(yī)學(xué)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實習(xí)2個月，而廣西醫(yī)科大學(xué)則安排在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實習(xí)。醫(yī)學(xué)生都反映，與在三甲醫(yī)院實習(xí)相比，在基層醫(yī)院實習(xí)動手機會更多，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)帶教能力有限。

四所醫(yī)學(xué)院校的老師和同學(xué)普遍反映，大部分訂單定向醫(yī)學(xué)生沒有普通臨床班醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性高，存在上課缺勤率高、上課聽講不認(rèn)真、學(xué)習(xí)主動性差等現(xiàn)象。訂單定向醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)成績比普通臨床醫(yī)學(xué)生也低很多。

2.5 就業(yè)意向和實際就業(yè)落實情況

此次調(diào)查是在醫(yī)學(xué)畢業(yè)生畢業(yè)前進行的，在所調(diào)查的對象中，只有少部分學(xué)生(18.5%)已落實就業(yè)，其中青海大學(xué)已落實就業(yè)的學(xué)生比例(47.6%)最高。其他大多數(shù)學(xué)生需要畢業(yè)后回到合同簽約地，才能落實具體工作。

詢問訂單定向醫(yī)學(xué)生的就業(yè)意向，大部分都傾向于縣級及以上醫(yī)院，其中，選擇縣級以上公立醫(yī)院的占43.8%，選擇縣級醫(yī)院的占39.0%。而只有極少數(shù)(1.3%)最希望在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。另外，有126人(40.9%)表示今后有繼續(xù)攻讀研究生的計劃。

2.6 影響選擇工作的因素

影響訂單定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)選擇的首要因素是“收入”(39.9%)，其次是“工作環(huán)境和工作條件”(26.9%)及“職業(yè)發(fā)展機會”(15.9%)，只有極少數(shù)的學(xué)生把“子女教育條件”、“社會認(rèn)可”、“生活環(huán)境”作為影響選擇工作的第一位因素。分學(xué)校來看，青海大學(xué)有36.5%的學(xué)生把“工作環(huán)境和工作條件”作為他們選擇工作的首要因素，而廣西醫(yī)科大學(xué)有54.2%的學(xué)生把“收入”作為選擇工作的首要因素(表3)。

表3 影響訂單定向醫(yī)學(xué)生選擇工作的首要因素(n，%)

3 討論

3.1 政策實施現(xiàn)狀

本研究分析了2010年招生的第一批訂單定向醫(yī)學(xué)生的招錄、培養(yǎng)和就業(yè)情況。研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)生選擇訂單定向培養(yǎng)的主要原因是畢業(yè)后有工作、高考分?jǐn)?shù)限制以及免學(xué)費；部分醫(yī)學(xué)生并沒有按照政策要求與地方衛(wèi)生局及醫(yī)學(xué)院校簽訂合同，且28%的學(xué)生簽約地不是自己的家鄉(xiāng)；醫(yī)學(xué)院校在培養(yǎng)過程中注重增加與基層相關(guān)的課程和實習(xí)，但訂單定向醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性并不高[5]；大多數(shù)學(xué)生希望能夠在縣級及以上醫(yī)療單位就業(yè)[6]，臨近畢業(yè)時仍有81.5%的學(xué)生沒有落實就業(yè)。

3.2 政策設(shè)計理論依據(jù)

從政策設(shè)計上，訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策具備了為農(nóng)村基層吸引和保留衛(wèi)生人才的三項重要特征。[7]首先，醫(yī)學(xué)院招錄農(nóng)村背景的醫(yī)學(xué)生，他們畢業(yè)后更容易回到農(nóng)村基層工作。Grobler等人的系統(tǒng)綜述表明，從單項措施來看，招收農(nóng)村醫(yī)學(xué)生與農(nóng)村工作的關(guān)聯(lián)強度最高。[8]其次，在醫(yī)學(xué)教育過程中免除學(xué)費，提供生活補助，并增加與農(nóng)村基層有關(guān)的教學(xué)內(nèi)容和實習(xí)經(jīng)歷，可以提高畢業(yè)生基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。[9]四所院校在這方面都做出了積極的努力和嘗試。最后，訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后必須按合同到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)6年。這種帶有強制性的措施在其他國家也有實施，但關(guān)于這類強制性干預(yù)的效果仍存在爭議。[10]上述三項政策要素都具備為農(nóng)村基層吸引和保留衛(wèi)生人才的可能，訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)將這三項政策有機結(jié)合在一起，更有可能真正為農(nóng)村地區(qū)吸引和留住衛(wèi)生人才。這在其他國家已經(jīng)得到驗證，如日本自治醫(yī)科大學(xué)從1972年開始的類似項目就包括招收農(nóng)村背景的學(xué)生、在課程設(shè)計中加入農(nóng)村衛(wèi)生的因素、提供全額獎學(xué)金以及畢業(yè)后必須回到農(nóng)村服務(wù)滿9年等政策要素。[11]

3.3 政策面臨挑戰(zhàn)

訂單定向政策的實施存在一些重要的障礙。首先，由于高考招生政策的限制，醫(yī)學(xué)生并不一定能夠和家鄉(xiāng)所在縣簽訂合同，而是根據(jù)高考分?jǐn)?shù)高低確定簽約地點。如果簽約地不是家鄉(xiāng)所在縣，有可能會降低醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后履行合同到基層就業(yè)的概率，或者會增加其較早離開基層的可能。[12]其次，由于畢業(yè)后有工作保證，部分訂單定向醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性很差，醫(yī)學(xué)院校缺少相應(yīng)的管理措施激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動力。這會在很大程度上會阻礙醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握必要的醫(yī)學(xué)知識，進而可能降低日后為農(nóng)村基層提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。最后，由于本次調(diào)查對象是第一批訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，國家相關(guān)部委在2015年5月才出臺了訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)安排的指導(dǎo)性意見(醫(yī)學(xué)生每年6月份畢業(yè)離校)[13]，許多地方?jīng)]有相應(yīng)的配套政策，醫(yī)學(xué)院校和地方衛(wèi)生行政部門尚缺乏人才培養(yǎng)機構(gòu)與人才使用機構(gòu)的緊密銜接經(jīng)驗，致使醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)前夕仍然不能明確自己的就業(yè)安排。這可能會影響部分畢業(yè)生的合同落實情況，并對以后的訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生產(chǎn)生負(fù)面的影響。[14- 15]

3.4 研究的局限性

此次調(diào)查的一個主要局限性是沒有獲得畢業(yè)生的具體就業(yè)信息，因此無法判斷訂單定向醫(yī)學(xué)生的合同落實情況，也就無法分析訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策在多大程度上解決農(nóng)村基層衛(wèi)生人才缺乏的問題。因此，本文的重點在于分析招生、培養(yǎng)和就業(yè)過程中存在的障礙因素。此次調(diào)查是一個隊列研究的一次基線調(diào)查，今后的隊列研究將通過隨訪，調(diào)查分析訂單定向醫(yī)學(xué)生的合同落實情況以及工作變動情況。

4 建議

基于以上分析，本文提出以下政策建議：一是加強政策宣傳，使考生真正了解訂單定向政策的內(nèi)容，明確其權(quán)利和義務(wù)，使該項目盡可能招收到有志于農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)學(xué)生，并盡可能與家鄉(xiāng)所在縣簽訂合同；二是采取有效的激勵和懲罰措施，調(diào)動訂單定向醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。比如，針對不能通過多門考試的醫(yī)學(xué)生，取消其享受訂單定向政策優(yōu)惠措施的資格，并交還已減免的學(xué)費等，而對于品學(xué)兼優(yōu)的醫(yī)學(xué)生則予以經(jīng)濟和精神獎勵；三是在訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)前，盡早與地方衛(wèi)生行政部門和人力資源與社會保障部門協(xié)調(diào)聯(lián)系，及早落實醫(yī)學(xué)生的就業(yè)。

隨著訂單定向項目的深入推進，不斷累積經(jīng)驗和改進工作，才能真正為農(nóng)村基層培養(yǎng)和吸引優(yōu)秀的衛(wèi)生人才，提高基層衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，進而助推分級診療等醫(yī)改政策的實施。

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(編輯 薛云)

Policy implementation of targeted admission medical education program in rural areas

HUDan1,CHENChu-kang1,ZHANGChao1,HUANGMing-yu2,WANGJing-ya3,JIAZong-lin4,LIHong5,LIUXiao-yun1

1.ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China2.MedicalCollegeofQinghaiUniversity,XiningQinghai810016,China3.Rural(Community)MedicalEducationResearchCenterofGannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000,China4.JiujiangUniversity,JiujiangJiangxi332000,China5.GuangxiMedicalUniversity,NanningGuangxi530021,China

This study aims to investigate the current situation of the enrollment, training model and career planning of medical students in the targeted admission program. After analyzing the implementation process of this targeted admission policy in medical education, we raised some feasible strategies to increase the attraction and retention of health professionals in rural China. The study covered 4 medical universities in central and western China. A cohort of 308 medical graduates from this targeted admission program were recruited in June 2015. A baseline survey, including questionnaire survey, in-depth interviews and the focus group discussions, were conducted right before their graduation. The first follow-up online survey was done 6 months after their graduation. he findings of this investigation show that 72.9% of the investigated students in the program used to live in rural areas before 15 years old. The average annual household income was 28,200 Yuan. The top three reasons of choosing this program were guaranteed job after graduation, low performance in the college entrance examination, and wavier of tuition fee. There were significant differences of implementation of this policy between different provinces, especially the contract-signing and job deployment. Income and working environment were the main influencing factors of the medical graduates’ job-seeking intention. Based on the findings of this study, it can be concluded that the targeted admission program is rather successful in attracting medical graduates for rural health services. However, extra efforts are needed to improve the implementation of the policy and to retain the medical graduates in rural area.

Targeted admission program; Medical education; Policy implementation; Medical undergraduate

美國中華醫(yī)學(xué)基金會項目(CMB 14-201)

胡丹，女(1978年—)，博士后，主要研究方向為醫(yī)學(xué)教育和衛(wèi)生人力資源。E-mail：hudan@bjmu.edu.cn

劉曉云。E- mail:xiaoyunliu@pku.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.09.011

2016-07-01

2016-09-14