醫(yī)保總額控制核心實踐問題和解決方案

劉林偉

（福州市第二醫(yī)院，福州 350007）

醫(yī)?？傤~控制核心實踐問題和解決方案

劉林偉

（福州市第二醫(yī)院，福州 350007）

在我國深化醫(yī)療制度改革的進程中，醫(yī)?？傤~控制是其有機組成部分。本文主要分析了醫(yī)?？傤~控制過程中的核心實踐問題，包括醫(yī)療監(jiān)管機制不健全、相關(guān)配套設(shè)施未落實到位等，針對這些問題和不足，進一步探討了相應的解決方案，旨在提高我國醫(yī)?？傤~控制水平，實現(xiàn)深化我國醫(yī)療保險制度改革的最終目標。

醫(yī)療保險；總額控制；核心實踐

隨著我國社會發(fā)展的日益加快，醫(yī)療保險制度改革也不斷深化，其中，總額控制是改革中的重要任務(wù)之一，具有操作簡單、要求低等優(yōu)勢，還能從根本上促進公立醫(yī)院改革進程的加快。然而，由于主觀因素和客觀因素等多方面的影響，各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系存在較大差距?？梢姡卺t(yī)保制度下，相關(guān)部門需要結(jié)合不同地區(qū)的現(xiàn)實情況，對其進行調(diào)研和分析，通過相關(guān)資料的搜集以及經(jīng)驗的總結(jié)，為提高醫(yī)?？傤~的控制水平奠定堅實的基礎(chǔ)。

1　我國醫(yī)保總額控制核心實踐中存在的問題

1.1 總額制定和調(diào)整機制不健全，醫(yī)院內(nèi)部管理目標不明確

在醫(yī)保制度的實踐中，初始時期醫(yī)保支付管理缺乏相關(guān)經(jīng)驗，歷史費用在總額控制中發(fā)揮著巨大優(yōu)勢和作用。其中，總額基數(shù)和金額調(diào)整系數(shù)的參考依據(jù)主要來源于前期相關(guān)的資料和信息，不符合現(xiàn)代發(fā)展的特色和趨勢。就目前而言，由于當期費用與下期總額之間存在聯(lián)系，這種狀況下，可能會造成控制總額費用失效。在超額分擔機制存在的基礎(chǔ)上，需要做出部分利己的選擇。此外，相關(guān)數(shù)據(jù)的分析主要依據(jù)從業(yè)經(jīng)驗，沒有采取科學精確的計算方式，導致整個數(shù)據(jù)缺乏真實性和可靠性。此外，由于醫(yī)院內(nèi)部還延續(xù)傳統(tǒng)的管理模式和理念，缺乏科學的管理手段和措施，沒有達成明確的醫(yī)院內(nèi)部管理目標。

1.2 缺乏完善的質(zhì)量監(jiān)管機制，難以保證合理服務(wù)的實現(xiàn)

在總額控制過程中，利用分離服務(wù)量與支付金額的方式，實現(xiàn)良好的控費效果。這就需要醫(yī)院要具備一套科學合理、系統(tǒng)化的質(zhì)量監(jiān)管機制，對相關(guān)的控費事項進行監(jiān)督和管理。就目前醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀而言，缺乏一套完備的質(zhì)量監(jiān)管機制，從最開始的預先準備，到事中的相關(guān)操作，再到最后的總結(jié)和評估，都沒有形成系統(tǒng)化。一般情況下，部分醫(yī)院所采取的措施就是利用服務(wù)量的限制，預留相應的保障金，對出現(xiàn)的相關(guān)問題進行解決和監(jiān)督。由于現(xiàn)有的質(zhì)量評價指標存在問題和不足，對整體的監(jiān)督能力水平較差。而醫(yī)保部門是整個總額控制環(huán)節(jié)的主體和關(guān)鍵，發(fā)揮著重要的監(jiān)管作用，但部門工作人員臨床醫(yī)學知識較為欠缺，難以勝任相關(guān)的監(jiān)管工作。由于監(jiān)管機制的不完善，醫(yī)?？傤~控制存在較多不良影響，難以保證服務(wù)的合理性。

1.3 缺乏相關(guān)配套措施

隨著社會的發(fā)展，支付制度也逐步推進醫(yī)療保險改革的進程。因此，在醫(yī)保總額控制中，要實現(xiàn)多元化的支付手段和方式，并將其進行有機結(jié)合，為了更好地提高服務(wù)質(zhì)量，提升工作效率，從根本上實現(xiàn)相關(guān)費用的控制和管理。就目前的支付方式而言，支付制度的改革還處于初始階段，需要結(jié)合相關(guān)現(xiàn)實情況進行探索，對相關(guān)配套措施進行改進和優(yōu)化。支付標準還存在較大差距，當一個支付方式能夠?qū)崿F(xiàn)激勵時，與另一個支付方式額度出現(xiàn)嚴重不匹配，難以實現(xiàn)支付方式之間的互補作用，也難以充分發(fā)揮多元化支付方式的綜合性優(yōu)勢。

2　醫(yī)保總額控制核心實踐問題的解決對策

2.1 結(jié)合具體實際，優(yōu)化改革路徑

在醫(yī)療保險改革的過程中，付費方式要與相關(guān)的管理環(huán)境予以匹配。可見，在改進總額控制中，要充分考慮到付費方式的長期性，結(jié)合地區(qū)發(fā)展的具體情況，選擇最佳的改革實現(xiàn)路徑。在實現(xiàn)對總額控制的基礎(chǔ)上，要建立控制目標，也就是醫(yī)保支付費用在醫(yī)保支付總費用中所占的比例。一旦醫(yī)?？傤~控制處于平穩(wěn)運行階段，需要增強相關(guān)預算費用的剛性，建立“費用包”來應對部分未按要求的支付方式，并將部分費用進行打包支付，實現(xiàn)對總額控制的有效激勵。

2.2 積極實現(xiàn)總額控制的總目標，明確各方職責

對于醫(yī)保總額控制而言，要堅持“強化管理、公開透明、科學合理、保障基本以及激勵約束”的基本原則，并根據(jù)具體操作路徑，提高醫(yī)療質(zhì)量的管理水平和能力，依據(jù)相應的管理理念和經(jīng)驗，制訂一套科學合理的醫(yī)?？傤~控制計劃。此外，還要建立健全激勵約束機制，提高醫(yī)院內(nèi)部管理能力，充分優(yōu)化醫(yī)保資源，并進行合理優(yōu)化配置。從多個角度和環(huán)節(jié)改善醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域系統(tǒng)。此外，醫(yī)保部門要明確自身職責，實現(xiàn)信息的公開和透明，簡化行政流程，提高行政效率，最大限度實現(xiàn)經(jīng)濟效益的提升。

2.3 建立多元化的支付手段，健全配套設(shè)置

在醫(yī)保總額控制下，要建立健全相關(guān)的配套設(shè)置，實現(xiàn)支付制度改革與醫(yī)療系統(tǒng)相關(guān)環(huán)節(jié)的有效匹配。一般來說，醫(yī)?？傤~控制是一種較為宏觀的管理手段，需要利用多元化的設(shè)計理念，對支付方式進行合理設(shè)計，更加有效地對醫(yī)療機構(gòu)予以激勵，提高醫(yī)保資金的使用效率。在具體設(shè)計中，要充分協(xié)調(diào)各類付費方式之間的連接，并與相關(guān)的支付政策保持有機統(tǒng)一，從根本上發(fā)揮總額控制中激勵機制的有效性。

3　結(jié) 語

隨著我國深化醫(yī)療制度改革進程的加快，醫(yī)?？傤~控制是改革中的重要任務(wù)之一，具有較多優(yōu)勢，由于多方面因素的影響，相關(guān)部門需要結(jié)合不同地區(qū)的現(xiàn)實情況，對其進行調(diào)研和分析，通過相關(guān)資料的搜集以及經(jīng)驗的總結(jié)，為提高醫(yī)保總額控制水平奠定堅實的基礎(chǔ)，進一步提高我國醫(yī)?？傤~控制的質(zhì)量和效率。

主要參考文獻

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10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.10.146

F842.6

A

1673-0194（2016）10-0209-01

2016-04-02