德國養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)業(yè)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)借鑒

宋 群 焦學(xué)利

德國養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)業(yè)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)借鑒

宋 群 焦學(xué)利

國家發(fā)展改革委國際合作中心與德國國際合作機(jī)構(gòu)就中德養(yǎng)老護(hù)理培訓(xùn)項(xiàng)目簽署了合作協(xié)議，雙方選擇了三個(gè)試點(diǎn)城市：承德市、自貢市和貴陽市。該項(xiàng)目計(jì)劃執(zhí)行四期培訓(xùn)活動(dòng)，培訓(xùn)對象分別為試點(diǎn)市養(yǎng)老院、醫(yī)院等高層管理人員、中層管理人員、衛(wèi)生護(hù)理院校老師和學(xué)生、養(yǎng)老院護(hù)理人員和醫(yī)院的護(hù)士等。2015年分別完成了兩期培訓(xùn)。通過培訓(xùn)和調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由于我國養(yǎng)老護(hù)理體系不健全，制度建設(shè)及政策指導(dǎo)相對滯后，嚴(yán)重影響了養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展，亟需借鑒德國的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，推動(dòng)我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)業(yè)的快速發(fā)展。

德國 養(yǎng)老護(hù)理 經(jīng)驗(yàn)借鑒

焦學(xué)利，國家發(fā)展改革委國際合作中心總監(jiān)。

一、德國發(fā)展養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)業(yè)的主要特點(diǎn)

德國是一個(gè)典型的老齡化國家，目前人口約8300萬，其中60歲以上老年人約占總?cè)丝诘?3%，而65歲以上的老年人口約占總?cè)丝诘?9%。預(yù)計(jì)到2050年，德國人口將下降到約7000萬，超過50歲的人口將超過50%，60歲以上的老年人將占德國總?cè)丝诘?5.5%。從20世紀(jì)70年代起，伴隨著德國工業(yè)化的進(jìn)程，德國步入老年化社會(huì)，養(yǎng)老護(hù)理問題也日益受到社會(huì)與政府的關(guān)注。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，德國已形成了比較完善的養(yǎng)老護(hù)理體系與制度，具有如下主要特點(diǎn)。

(一)形成了多元化的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)體系

根據(jù)德國社會(huì)發(fā)展需要及制度基礎(chǔ)，德國已形成了多元化的養(yǎng)老護(hù)理體系。

一是從養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)來看，已形成了多元化機(jī)構(gòu)并存的發(fā)展格局。2013年底，德國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總數(shù)25775所，其中養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)有13030所，約占養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總數(shù)的50%；在養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)中，私立機(jī)構(gòu)5349所，約占41%；教會(huì)及慈善機(jī)構(gòu)7063所，約占54%；國立機(jī)構(gòu)618所，約占4.7%。德國從事居家上門服務(wù)的機(jī)構(gòu)有12746所，其中私立機(jī)構(gòu)8140所，約占63.8%；教會(huì)及慈善機(jī)構(gòu)4422所，約占34.7%；國立機(jī)構(gòu)184所，約占1.4%。鑒于德國的社會(huì)制度及市場化程度高，其養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)主要以私人機(jī)構(gòu)與社會(huì)化的教會(huì)及慈善機(jī)構(gòu)為主。

私人養(yǎng)老院收費(fèi)最高，主要服務(wù)對象是富人。一般而言，私立養(yǎng)老院的設(shè)施更為先進(jìn)、齊全，娛樂項(xiàng)目更豐富，護(hù)理水平更高。公立養(yǎng)老院收費(fèi)最低，接納的主要是低收入階層，因此，只具備基本的設(shè)施、提供最低標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)。而慈善組織的養(yǎng)老院價(jià)格居于兩者之間，其設(shè)備和服務(wù)處于中等水平。由于公立養(yǎng)老院床位有限，而且入住的條件有嚴(yán)格限制，所以多數(shù)人只好退而求其次，選擇慈善機(jī)構(gòu)或社會(huì)組織辦的養(yǎng)老院。無論是哪種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，政府均提供相應(yīng)的補(bǔ)助，每個(gè)床位給予16000歐元的一次性財(cái)政補(bǔ)貼。

二是從從業(yè)人員來看，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)人員要統(tǒng)一接受專業(yè)培訓(xùn)，隊(duì)伍建設(shè)穩(wěn)定發(fā)展。德國很重視養(yǎng)老護(hù)理人員的隊(duì)伍建設(shè)，從業(yè)人員都要接受統(tǒng)一的專業(yè)培訓(xùn)后才能上崗，入門嚴(yán)格，因而隊(duì)伍比較穩(wěn)定。2013年，德國護(hù)理從業(yè)人員有1005524人，約占總?cè)丝诘?.2‰，其中養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)685447人，占護(hù)理從業(yè)人員的68.2%；居家上門服務(wù)機(jī)構(gòu)320077人，占護(hù)理從業(yè)人員的31.8%。

三是從養(yǎng)老方式來看，已形成了以居家養(yǎng)老為主，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老與職業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)居家養(yǎng)老上門服務(wù)為輔助的三位一體模式。根據(jù)法律規(guī)定，德國人67歲退休。由于德國生活費(fèi)用不高，而養(yǎng)老金相對豐厚，因此退休后的老年人較為富足。到了這個(gè)時(shí)候，沒有工作壓力，也不需要承擔(dān)撫養(yǎng)兒女的責(zé)任，日子過得比較滋潤、放松。一般到了75歲，德國人開始選擇如何養(yǎng)老的問題。事實(shí)上，去養(yǎng)老院安度余生的老人只占75歲以上人口的33%。多數(shù)人還是選擇居家養(yǎng)老，也就是老年人自己在家中居住，靠養(yǎng)老金和存款度日，他們依舊居住在自己原有的居所內(nèi)，依靠周邊的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供上門護(hù)理服務(wù)，并提供日間護(hù)理中心和短期托老服務(wù)。

另外一種形式是“社區(qū)養(yǎng)老”。這種養(yǎng)老方式則居于居家養(yǎng)老和養(yǎng)老院養(yǎng)老之間。老年人搬離原有老舊住所，入住社區(qū)內(nèi)居家服務(wù)公寓中，公寓整體采用無障礙化設(shè)計(jì)，另附加許多老人服務(wù)硬件設(shè)施，如電子信號(hào)器等，相比原有的住所更適宜老人養(yǎng)老，并且也提供相應(yīng)的上門護(hù)理服務(wù)。社區(qū)養(yǎng)老的好處是，老人生活在社區(qū)之內(nèi)，不脫離社區(qū)的人際關(guān)系，而且還可以在社區(qū)內(nèi)組織老年人之間的互助。如今，這樣的社區(qū)養(yǎng)老形式越來越受到老年人的認(rèn)可和歡迎。

2013年，德國共有260萬人接受護(hù)理。其中，家屬親友居家養(yǎng)老約45%，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老約占30%，職業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)居家養(yǎng)老上門服務(wù)約占25%。

(二)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)已納入法制化軌道

德國養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的法制化應(yīng)該追溯到20世紀(jì)70年代。1974年德國老年救助委員會(huì)發(fā)出一份鑒定書，該鑒定書從那些生活在養(yǎng)老院中無生活自理能力的老年人的經(jīng)濟(jì)狀況出發(fā)，對老年保險(xiǎn)系統(tǒng)要確定老年人從業(yè)時(shí)的經(jīng)濟(jì)地位與社會(huì)地位的功能提出質(zhì)疑。于是，如何立法保障生活困難的老年人以及他們的家屬，成為德國政治生活中的一個(gè)重要話題。1980年聯(lián)邦政府委托成立的專門小組在認(rèn)真考察各種不同建議的基礎(chǔ)上，提出將護(hù)理需求作為應(yīng)對新的生活風(fēng)險(xiǎn)納入國民社會(huì)保障體系的一個(gè)立法目標(biāo)。在此背景下，1985年《護(hù)士執(zhí)業(yè)法》得以出臺(tái)。該法對護(hù)理的任務(wù)、職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、教育訓(xùn)練、護(hù)士的職業(yè)資格和權(quán)利、義務(wù)等方面都做了具體規(guī)定。在此基礎(chǔ)上，1994年德國頒布了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，1995年1月1日正式實(shí)施。目前，《護(hù)士執(zhí)業(yè)法》和《護(hù)理保險(xiǎn)法》是德國護(hù)理事業(yè)的奠基石。特別是《護(hù)理保險(xiǎn)法》實(shí)施后，對德國的養(yǎng)老護(hù)理事業(yè)產(chǎn)生了重大影響。一是為養(yǎng)老護(hù)理從業(yè)人員提供了法律保障。據(jù)保險(xiǎn)公司估算，法規(guī)為護(hù)士增加了兩萬個(gè)新的就業(yè)崗位，也為護(hù)士建立自己的家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)鋪平了道路。該法頒布前，德國護(hù)理行業(yè)也并不吸引人就業(yè)，這與養(yǎng)老護(hù)理人員的工資低與工作辛苦有很大關(guān)系。護(hù)理保險(xiǎn)法保證了護(hù)理費(fèi)的來源，提高了護(hù)理人員的收入；同時(shí)，由于護(hù)士人數(shù)的增加，減輕了護(hù)理人員的工作量，對工作的滿意度也隨之上升。德國護(hù)理保險(xiǎn)的廣覆蓋性(法定護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋92%的人口，義務(wù)性的私人護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋人口約占7%)也客觀上要求有一支龐大的護(hù)理隊(duì)伍為之配套服務(wù)。目前，德國護(hù)理行業(yè)從業(yè)人數(shù)高達(dá)100多萬，雇員人數(shù)超過德國汽車工業(yè)雇傭人數(shù)(70萬人)的總和。二是對護(hù)理職業(yè)提出了更高的要求，促進(jìn)護(hù)理人員管理水平不斷提高?！蹲o(hù)理保險(xiǎn)法》對德國醫(yī)院護(hù)理管理組織提出更高的要求，規(guī)定醫(yī)院要設(shè)立護(hù)理院長或護(hù)理部主任，只有接受過護(hù)理高等教育和管理專業(yè)訓(xùn)練的人才有資格擔(dān)任。護(hù)理人員除護(hù)理院長(主任)外，還有護(hù)士長、高級護(hù)士、注冊護(hù)士、助理護(hù)士4個(gè)級別。注冊護(hù)士以上資格的護(hù)理人員才能直接護(hù)理患者，助理護(hù)士只有為護(hù)士或醫(yī)師做一些準(zhǔn)備和協(xié)助配合工作。同時(shí)，對住院護(hù)理的3類護(hù)理患者的護(hù)理時(shí)間及護(hù)患比都提出具體規(guī)定，如規(guī)定2、3類患者的護(hù)患比為1： 4，1類患者的護(hù)患比為1： 2.5(或3)。三是對護(hù)理管理的監(jiān)控系統(tǒng)提出要求。為了提高護(hù)理的效率，法規(guī)對護(hù)理機(jī)構(gòu)的管理監(jiān)控系統(tǒng)提出了更高要求，如各病區(qū)都要有終端與主機(jī)聯(lián)網(wǎng)，護(hù)理院長或主任每天都要審閱各科室的護(hù)理信息；還可隨時(shí)開通監(jiān)控電視系統(tǒng)觀察各科室護(hù)士的工作情況；并能與各病區(qū)雙向交流，能應(yīng)病區(qū)護(hù)士長要求及時(shí)調(diào)配護(hù)理人員等。

(三)護(hù)理保險(xiǎn)是養(yǎng)護(hù)制度與政策體系的主體

護(hù)理保險(xiǎn)是德國“第五大支柱”險(xiǎn)種。按照“護(hù)理保險(xiǎn)遵從醫(yī)療保險(xiǎn)的原則”，即所有醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人都要參加護(hù)理保險(xiǎn)。但國家公務(wù)員、法官和職業(yè)軍人由國家負(fù)責(zé)，他們患病和需要護(hù)理時(shí)有專門人員負(fù)責(zé)并承擔(dān)有關(guān)費(fèi)用。除此之外的所有公民則納入法定護(hù)理保險(xiǎn)體系，但對于工作時(shí)間最長不超過兩個(gè)月的人，或者每星期工作不足15個(gè)小時(shí)，且在原聯(lián)邦州月工作時(shí)間僅為15小時(shí)、月收入在610馬克以下或在新聯(lián)邦州月收入520馬克以下的人，不用交納保險(xiǎn)費(fèi)，學(xué)生的臨時(shí)性工作也不必交納這種保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)稅稅率的確定按照投保人的收入計(jì)算，1996年稅率固定為1.7%，在原聯(lián)邦州(西德)每月稅費(fèi)為6000馬克，在新聯(lián)邦州(原東德)每月稅費(fèi)為5000馬克；1999年西德和東德分別為每月稅費(fèi)6375馬克、5400馬克；保險(xiǎn)稅一半由投保人支付，另一半由雇主支付。

德國法律賦予德國養(yǎng)老企業(yè)雙重任務(wù)，即養(yǎng)老護(hù)理和醫(yī)療護(hù)理。養(yǎng)老護(hù)理采用養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)貼政策，并按護(hù)理級別給予補(bǔ)貼。護(hù)理保險(xiǎn)補(bǔ)貼又分為居家養(yǎng)老補(bǔ)貼和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老補(bǔ)貼。居家養(yǎng)老補(bǔ)貼(護(hù)理保險(xiǎn))分為四級，即：0級，231歐元/每月；1級，468歐元/每月；2級，1144歐元/每月；3級，1612歐元/每月。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老補(bǔ)貼(護(hù)理保險(xiǎn))分為四級，即：1級，1064歐元/每月；2級，1330歐元/每月；3級，1612歐元/每月；4級，1995歐元/每月。 在此基礎(chǔ)上，針對老年癡呆癥(失智癥)的老人，每個(gè)級別的補(bǔ)貼金額有不同程度的增加。護(hù)理保險(xiǎn)補(bǔ)貼只承擔(dān)基礎(chǔ)護(hù)理和家政服務(wù)。醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)100%承擔(dān)。此外，德國政府為扶持養(yǎng)老護(hù)理企業(yè)，還對其實(shí)施免征營業(yè)稅和消費(fèi)稅的優(yōu)惠政策。

(四)護(hù)理教育多元化與高質(zhì)量

德國的護(hù)理教育已有160余年的歷史。目前，德國的護(hù)理教育有3個(gè)層次：中專、?？婆嘤?xùn)、大學(xué)本科。德國的護(hù)理教育以中專為主，現(xiàn)有公立護(hù)士學(xué)校943所，接受護(hù)理教育的最低要求是完成10年的基礎(chǔ)教育，入學(xué)年齡為17周歲。德國的繼續(xù)護(hù)理教育，也稱專科培訓(xùn)，主要是為臨床培養(yǎng)?？谱o(hù)士，其資格由地方政府予以確認(rèn)。全德國有50所護(hù)士學(xué)校開設(shè)了繼續(xù)教育有關(guān)專業(yè)，所設(shè)專業(yè)主要有重癥監(jiān)護(hù)、精神科護(hù)理、手術(shù)室護(hù)理、癌癥護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和公共衛(wèi)生等。德國的大學(xué)護(hù)理教育起步較晚，1992年開設(shè)了護(hù)理科學(xué)、護(hù)理教育學(xué)、護(hù)理管理學(xué)的學(xué)士專業(yè)，但發(fā)展比較快，目前有8所大學(xué)招收本科生。Agneskarll護(hù)理研究所是德國一個(gè)可以招生、培養(yǎng)護(hù)理碩士學(xué)位及博士學(xué)位人員的研究所。

為保證各個(gè)層次護(hù)理教育的質(zhì)量，《護(hù)士執(zhí)業(yè)法》對護(hù)士生的學(xué)制、學(xué)時(shí)都有明確規(guī)定。中專護(hù)理教育的學(xué)制為3年，課時(shí)不少于4600學(xué)時(shí)，其中理論課1600學(xué)時(shí)、實(shí)踐課3000學(xué)時(shí)。?？谱o(hù)理培訓(xùn)根據(jù)各州有關(guān)法律要求，可脫產(chǎn)學(xué)習(xí)2年，也可在業(yè)余時(shí)間學(xué)習(xí)3～4年，學(xué)時(shí)3000課時(shí)，其中理論2200課時(shí)、實(shí)踐800課時(shí)。大學(xué)水平的學(xué)位課程為全脫產(chǎn)4年制，非大學(xué)水平的學(xué)位課程為全脫產(chǎn)2年制。護(hù)理教育考試大綱由國家考試委員會(huì)統(tǒng)一制訂，考試分筆試、口試、實(shí)踐3部分。其中實(shí)踐評分占重要比例，主要是護(hù)士與患者的交流能力、專業(yè)能力、應(yīng)變能力等。如果某一項(xiàng)考試不及格，允許有第二次補(bǔ)考機(jī)會(huì)；若仍不及格，就取消繼續(xù)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，不容許再學(xué)護(hù)理。通過考試者由學(xué)校頒發(fā)歐盟承認(rèn)的畢業(yè)證書和護(hù)士職業(yè)許可證。

二、我國養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀

我國已經(jīng)進(jìn)入“未富先老”的老齡化社會(huì)階段，老年人口具有規(guī)模大、來勢猛、占比高、分布不均衡等特點(diǎn)。截至2015年底，我國60歲以上人口達(dá)到2.22億，占人口總數(shù)的16.1%，其中65歲以上老年人口1.44億。隨著老年人口的迅猛增長，對養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的需求日益增加，我國養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)業(yè)也進(jìn)入快速發(fā)展階段。加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，積極應(yīng)對人口老齡化，已成為我國主動(dòng)適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)和全面建成小康社會(huì)的一項(xiàng)緊迫任務(wù)。

發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)既有利于形成社會(huì)化的養(yǎng)老服務(wù)體系，滿足社會(huì)日益增長的養(yǎng)老服務(wù)需求，又對穩(wěn)增長、促改革、調(diào)結(jié)構(gòu)、惠民生，緩解經(jīng)濟(jì)下行帶來的社會(huì)壓力，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。2013年，國務(wù)院相繼出臺(tái)了《關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》(35號(hào)文)、《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》(40號(hào)文)等政策性支持文件，對推動(dòng)我國養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)業(yè)發(fā)展起到了重要的積極作用。目前，我國各地區(qū)由政府、社會(huì)民間和企業(yè)等多種主體參與，由養(yǎng)老院、日間照料服務(wù)中心、托老所、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、老年宜居社區(qū)、老年公寓等多種養(yǎng)老護(hù)理模式組成，以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系正在初步建立，老年消費(fèi)市場初步形成，老齡事業(yè)發(fā)展取得了初步成效。

(一)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策與制度體系逐步建立

截至2015年，全國31個(gè)省(市、區(qū))均出臺(tái)了實(shí)施意見，北京、天津、上海、浙江等地制定了養(yǎng)老服務(wù)專項(xiàng)地方性法規(guī)，各地陸續(xù)出臺(tái)居家社區(qū)養(yǎng)老補(bǔ)貼、養(yǎng)老信息化平臺(tái)、購買養(yǎng)老服務(wù)等措施。國務(wù)院有關(guān)部門出臺(tái)了30多個(gè)配套文件，提出了明確的支持發(fā)展舉措。比如，在鼓勵(lì)社會(huì)力量參與方面，民政部、國家發(fā)展改革委等部門出臺(tái)了《關(guān)于鼓勵(lì)民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》。在價(jià)格政策方面，國家發(fā)展改革委出臺(tái)了《關(guān)于規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)管理，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見》。在創(chuàng)新投融資方面，國家發(fā)展改革委出臺(tái)了《養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)專項(xiàng)債券發(fā)行指引》。在養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人才培養(yǎng)方面，教育部出臺(tái)了《關(guān)于加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人才培養(yǎng)的意見》。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面，衛(wèi)計(jì)委、民政部等部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》。在政府購買養(yǎng)老服務(wù)方面，財(cái)政部印發(fā)了《關(guān)于做好政府購買養(yǎng)老服務(wù)工作的通知》。在土地使用方面，國土資源部印發(fā)了《養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施用地指導(dǎo)意見》。在加強(qiáng)督促落實(shí)方面，國家發(fā)展改革委會(huì)同民政部、全國老齡辦印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展有關(guān)工作的通知》，指導(dǎo)各地進(jìn)一步做好養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展工作。

目前，全國有19個(gè)省份建立了高齡津貼制度，23個(gè)省份建立了經(jīng)濟(jì)困難老年人養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度。全國普遍推廣實(shí)施老年人意外傷害保險(xiǎn)制度、計(jì)劃生育特殊家庭老年人扶助制度。各省均出臺(tái)了老年人社會(huì)優(yōu)待政策，在交通出行、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、文體休閑等方面對老年人實(shí)行優(yōu)待，老年人社會(huì)福利和優(yōu)待水平進(jìn)一步提高。

(二)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的投入力度不斷加大

“十二五”期間，國家發(fā)展改革委推進(jìn)實(shí)施《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011—2015)》，安排中央預(yù)算內(nèi)投資108億元，帶動(dòng)社會(huì)投資300億元。中央專項(xiàng)彩票公益金連續(xù)五年投入，支持農(nóng)村互助幸福院建設(shè)。同時(shí)，國家發(fā)展改革委還推進(jìn)“健康與養(yǎng)老服務(wù)工程建設(shè)”，進(jìn)一步要求各地繼續(xù)放寬市場準(zhǔn)入，加大政府投入和土地、金融等政策支持力度，發(fā)揮價(jià)格、稅收、政府購買服務(wù)等支持作用，促進(jìn)社會(huì)資本愿意進(jìn)、進(jìn)得來、留得住、有效益。

(三)我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展迅速推進(jìn)，規(guī)模擴(kuò)大，結(jié)構(gòu)改善，質(zhì)量提升

“十二五”時(shí)期，全國養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)到669.8萬張，每千名老人擁有床位數(shù)達(dá)到30.3張，比“十一五”末增長70.2%，重點(diǎn)改善了老年養(yǎng)護(hù)院、社區(qū)日間照料中心、農(nóng)村敬老院的條件。全國建有養(yǎng)老服務(wù)信息平臺(tái)840個(gè)。15個(gè)省份舉辦了不同類型的老齡產(chǎn)業(yè)博覽會(huì)。江蘇、天津、浙江、重慶的城市社區(qū)日間照料中心覆蓋率達(dá)到100%，農(nóng)村日間照料中心覆蓋率超過50%。全國開設(shè)老年服務(wù)與管理專業(yè)的高等職業(yè)學(xué)校招生人數(shù)持續(xù)增長，專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理人員隊(duì)伍不斷擴(kuò)大。42個(gè)地區(qū)開展了養(yǎng)老服務(wù)綜合改革試點(diǎn)，8個(gè)省份開展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)試點(diǎn)。

例如，從我們調(diào)查的承德市情況來看，目前全市共有各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)95所，總床位17491張，其中公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)60所，床位14151張，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和床位分別占總數(shù)的63.16%和80.9%。全市養(yǎng)老護(hù)理人員共1715人，所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員都經(jīng)過民政部、民政廳的培訓(xùn)，具備一定的護(hù)理技能。全市共有各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)3702所。其中：三級醫(yī)院4所，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)28所，二級以下及未定級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)9所，企事業(yè)醫(yī)院4所，民營醫(yī)院32所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院204所；村衛(wèi)生室2575所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站67所，門診部25所，診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室744所。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置床位18228張，衛(wèi)生技術(shù)從業(yè)人員17176人，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師7837人，注冊護(hù)士5741人，藥師866人，技師823人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系比較健全。在此基礎(chǔ)上，全市已基本形成了以居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為支撐的“9073”養(yǎng)老服務(wù)格局，也就是90%老人居家養(yǎng)老，7%的老人在社區(qū)養(yǎng)老，3%的老人到各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，同時(shí)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)功能在逐步完善。從我們考察的雙欒區(qū)元寶山街道居家養(yǎng)老服務(wù)中心(社區(qū))情況來看，在養(yǎng)老服務(wù)方面已建立社區(qū)老人檔案制度、“電子保姆”自動(dòng)呼叫服務(wù)系統(tǒng)、半自理與不能自理老人的集中照顧體系，以及健康老人的多種有益活動(dòng)功能等綜合養(yǎng)老服務(wù)體系，并已成為全市養(yǎng)老服務(wù)推廣的樣板示范。

三、我國養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)業(yè)存在的主要問題

總體上看，我國的養(yǎng)老事業(yè)起步較晚，但需求卻急劇增長，導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)和產(chǎn)品供給不足，加上市場發(fā)育不健全，城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展不平衡，目前仍然存在許多問題。

(一)養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)與專業(yè)護(hù)理人員嚴(yán)重缺乏

據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，目前我國失能、半失能、失智等老齡人口已達(dá)4000多萬人。按平均照護(hù)比1： 4計(jì)算，需要一線護(hù)理人員至少1000萬人，而目前一線護(hù)理人員僅約為30萬～50萬人。根據(jù)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前我國普遍養(yǎng)老院護(hù)理人員與老年顧客(患者)比例為1： 7至1： 10。北京市唯一一家公辦民營“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”試點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(匯晨養(yǎng)老)為1： 3，接近德國同行業(yè)1： 2.5。

同時(shí)，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)單一，主要靠公辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，數(shù)量非常有限，民營及社會(huì)機(jī)構(gòu)發(fā)展嚴(yán)重不足。如承德市養(yǎng)老服務(wù)的提供，也是以政府提供公益性服務(wù)為主，供養(yǎng)對象大部分是城市“三無”和農(nóng)村“五?！崩先说忍厥馊后w，養(yǎng)老服務(wù)受益人少?，F(xiàn)有的護(hù)理人員普遍沒有經(jīng)過專門業(yè)務(wù)培養(yǎng)，護(hù)理人員大多是40歲以上臨時(shí)聘用人員，沒有受過專業(yè)培養(yǎng)。承德市目前的，居家養(yǎng)老服務(wù)人員以下崗失業(yè)人員為主，年齡、學(xué)歷、技能與實(shí)際工作要求差距較大，加上目前尚無專門的養(yǎng)老服務(wù)技能培訓(xùn)、鑒定機(jī)構(gòu)和統(tǒng)一的國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，致使養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍的專業(yè)化建設(shè)難以實(shí)施，專業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍難以涌現(xiàn)。此外，國家財(cái)政資助新建的養(yǎng)老院大多為酒店式布局，硬件設(shè)施設(shè)計(jì)不合理，服務(wù)種類不適應(yīng)養(yǎng)老護(hù)理需求。同時(shí)，養(yǎng)護(hù)教育資源嚴(yán)重缺乏，目前我國養(yǎng)老護(hù)理職業(yè)院校只有40多所，專業(yè)教師嚴(yán)重匱乏，并且也還沒有一套完整的專業(yè)培訓(xùn)教材。

(二)傳統(tǒng)觀念制約養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展

由于傳統(tǒng)觀念，老年人不愿意入住機(jī)構(gòu)養(yǎng)老院；年青人不愿意選擇養(yǎng)老院就業(yè)。中國的傳統(tǒng)觀念是養(yǎng)兒防老。兒女把父母送進(jìn)養(yǎng)老院，怕鄰里朋友議論“兒女不孝”，家庭沒面子；另一個(gè)原因，養(yǎng)老院條件差，怕老人被虐待，得不到好的照顧。不到萬不得已不讓父母住進(jìn)養(yǎng)老院。另外，中國老年人習(xí)慣為兒女考慮多于為自己，舍不得給自己花錢，也是不愿進(jìn)養(yǎng)老院的原因之一。年青人不愿選擇養(yǎng)老院就業(yè)，主要是因?yàn)榇龅?，伺候人不體面，工作時(shí)間長，很辛苦，選擇養(yǎng)老院就業(yè)覺得社會(huì)地位低等原因。一般衛(wèi)生護(hù)理職業(yè)院校畢業(yè)的學(xué)生都傾向于選擇醫(yī)院就業(yè)。

(三)政府多頭管理，政出多門，嚴(yán)重影響?zhàn)B老服務(wù)業(yè)發(fā)展

受傳統(tǒng)計(jì)劃體制影響，政府對養(yǎng)老護(hù)理業(yè)的管理呈碎片化多頭管理的局面沒有根本改變。如養(yǎng)老問題歸屬民政系統(tǒng)管理；殘疾人員歸殘聯(lián)系統(tǒng)管理；醫(yī)療歸衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)管理；衛(wèi)生職業(yè)院校歸口人社系統(tǒng)和教育系統(tǒng)(中職歸人社系統(tǒng)、高職以上歸教育系統(tǒng))；職業(yè)水平證書歸人社系統(tǒng)管理等。一個(gè)平臺(tái)，多部門管理，加上沒有統(tǒng)一的法律法規(guī)，往往導(dǎo)致政出多門，相互掣肘。自2013年以來，我國相繼出臺(tái)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)指導(dǎo)性支持文件，但落實(shí)很難。主要原因是涉及多部門管理，遇到問題需要多個(gè)政府有關(guān)部門協(xié)調(diào)，費(fèi)盡艱辛才能得以解決；有些具體問題涉及多個(gè)部門，職能不清，難以解決，嚴(yán)重影響了我國養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)業(yè)的健康發(fā)展。例如，承德市各級政府長期對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)投入有限，政策支持面較窄，社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)發(fā)展遲緩，數(shù)量較少，養(yǎng)老服務(wù)供給明顯不足。而且由于社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立審批涉及到民政許可、工商、衛(wèi)生等較多相關(guān)部門，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，特別是用地問題、規(guī)劃問題落實(shí)難度較大。從目前已經(jīng)運(yùn)作的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)用地情況看，大部分都是租賃土地，僅有極少的幾家是土地自有自建的，有的又受到前后政府規(guī)劃立項(xiàng)變化的影響，嚴(yán)重影響了鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建康發(fā)展各項(xiàng)優(yōu)惠政策的落實(shí)。

(四)養(yǎng)老護(hù)理資源配置不合理

由于我國市場經(jīng)濟(jì)發(fā)育不完善、不成熟，市場機(jī)制對資源配置的決定性作用發(fā)揮不到位，導(dǎo)致了我國養(yǎng)老護(hù)理資源配置不合理，削弱了養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)功能的發(fā)揮與社會(huì)效率。一是養(yǎng)老床位緊張與閑置浪費(fèi)并存。目前，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)約有4萬多家，公立養(yǎng)老院費(fèi)用偏低，只面向三無孤寡老人，低收入老齡群體，入住門檻高，一床難求；而民營機(jī)構(gòu)約有570萬張床位，卻門庭冷落，空置率達(dá)48%。二是高護(hù)理費(fèi)用與低專業(yè)水平、低服務(wù)質(zhì)量并存。目前，我國社會(huì)民間承接的日間照料中心，接收中等收入老齡群體。企業(yè)興辦養(yǎng)老院和養(yǎng)老公寓，面向高收入群體，市場化運(yùn)營，養(yǎng)老床位和護(hù)理費(fèi)用很高，一般護(hù)理費(fèi)每月支付3000元以上，中度護(hù)理每月支付5000元以上，重癥護(hù)理每月支付1萬元至幾萬元不等。而我國大量的護(hù)理人員卻是幾乎沒有什么專業(yè)知識(shí)，沒有受到正規(guī)專業(yè)培訓(xùn)的農(nóng)村護(hù)工，且不說應(yīng)具備更多的醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)等知識(shí)，就連基本護(hù)理技能都還談不上。這種低專業(yè)水平必然導(dǎo)致低服務(wù)質(zhì)量。

(五)社會(huì)力量參與不夠，市場機(jī)制尚未形成

現(xiàn)行養(yǎng)老機(jī)制主要還是以公辦為主，行政色彩較濃，社會(huì)參與、市場運(yùn)作機(jī)制尚未真正形成。主要原因是養(yǎng)老服務(wù)市場還不成熟，缺乏有資質(zhì)的品牌養(yǎng)老服務(wù)實(shí)業(yè)機(jī)構(gòu)和中介組織的龍頭引領(lǐng)；社會(huì)辦養(yǎng)老服務(wù)業(yè)收益周期長，運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)高，優(yōu)惠政策偏少，落實(shí)政策較難，對投資者缺乏吸引力；老年人受靠子女養(yǎng)老的傳統(tǒng)觀念影響，自費(fèi)購買所需養(yǎng)老服務(wù)的理念尚未形成。

四、政策建議

中德兩國盡管在社會(huì)發(fā)展階段、經(jīng)濟(jì)制度及歷史文化等方面存在諸多差異，但在老年社會(huì)發(fā)展及養(yǎng)老護(hù)理方面仍有一定共性。在充分考慮我國國情，并借鑒德國經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對推動(dòng)我國養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)業(yè)健康發(fā)展提出以下政策建議。

(一)鼓勵(lì)中外合作辦學(xué)，加快培養(yǎng)護(hù)理人才隊(duì)伍

鑒于我國衛(wèi)生職業(yè)院校養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)剛剛設(shè)立，面臨師資匱乏，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)教材等現(xiàn)狀，建議出臺(tái)鼓勵(lì)我國衛(wèi)生職業(yè)院校與發(fā)達(dá)國家養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)職業(yè)院校合作辦學(xué)。鼓勵(lì)專門開辦養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)學(xué)院，批準(zhǔn)開設(shè)養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)大專學(xué)歷、大學(xué)學(xué)歷、研究生學(xué)歷等文憑。興辦社會(huì)在職養(yǎng)老護(hù)理培訓(xùn)，恢復(fù)養(yǎng)老護(hù)理職業(yè)等級證書制度等。建議我國政府有關(guān)部門鑒定和承認(rèn)國外發(fā)達(dá)國家養(yǎng)老護(hù)理職業(yè)院校培訓(xùn)水平的認(rèn)證資格，從而加大養(yǎng)老護(hù)理人才隊(duì)伍培養(yǎng)力度。

(二)提高政府引導(dǎo)及管理的有效性

面對“未富先老”的基本國情，建議“十三五”時(shí)期把養(yǎng)老事業(yè)放在優(yōu)先發(fā)展的地位。養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)事業(yè)是政府的一項(xiàng)重要責(zé)任。首先，要加大推動(dòng)政府行政體制改革力度，改變政出多門的局面，提高政策制定、落實(shí)及管理的效率。結(jié)合供給側(cè)改革，“十三五”全面構(gòu)建以法律為基礎(chǔ)，以制度為支撐，以政策為導(dǎo)向的我國養(yǎng)老護(hù)理制度體系。其次，相關(guān)政府部門應(yīng)加大養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)和培訓(xùn)的扶持力度；加快落實(shí)政府出臺(tái)相關(guān)優(yōu)惠政策；增強(qiáng)政府對養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的投入。建議各級政府撥?？顚︷B(yǎng)老護(hù)理人員給予培訓(xùn)專項(xiàng)補(bǔ)貼，對養(yǎng)老護(hù)理人員實(shí)行免費(fèi)培訓(xùn)，提高人們參加養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)的積極性。應(yīng)加快通過培訓(xùn)和鑒定取得“養(yǎng)老護(hù)理水平證書”等方式，讓這個(gè)職業(yè)展現(xiàn)出應(yīng)有的職業(yè)優(yōu)勢；讓更多的人愿意從事這個(gè)職業(yè)。推進(jìn)我國養(yǎng)老護(hù)理人員的職業(yè)化與專業(yè)化。同時(shí)，由政府引導(dǎo)，社會(huì)各方參與，并采用多種方式，加大對大學(xué)養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)教育的投入力度，盡快構(gòu)建適合我國社會(huì)需求的養(yǎng)老護(hù)理各類職業(yè)教育體系。

(三)盡快出臺(tái)國家標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)理人員的地位和待遇

建議盡快出臺(tái)《養(yǎng)老護(hù)理人員國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定》，創(chuàng)新多種形式培養(yǎng)符合標(biāo)準(zhǔn)要求的養(yǎng)老護(hù)理隊(duì)伍，從學(xué)歷上保護(hù)護(hù)理人員的社會(huì)地位。鼓勵(lì)在崗護(hù)理人員長期從事此項(xiàng)專業(yè)工作，直接納入專業(yè)技術(shù)職稱系列，出臺(tái)相關(guān)政策，適當(dāng)放寬認(rèn)定或評定條件，提高養(yǎng)老護(hù)理人員社會(huì)地位。建議實(shí)行護(hù)理人員注冊登記制度，對經(jīng)過注冊登記的且在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)一定年限的護(hù)理人員，政府財(cái)政按月發(fā)放補(bǔ)貼性工資，并免收其社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人應(yīng)繳部分，再加上養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)放的工資，這樣可使護(hù)理員的工資有較大提高。按現(xiàn)在的物價(jià)水平，如果護(hù)理員的月實(shí)際收入能達(dá)到3000元以上，將會(huì)吸引更多有志于養(yǎng)老事業(yè)的人員從事護(hù)理員工作。

(四)出臺(tái)養(yǎng)老護(hù)理保險(xiǎn)險(xiǎn)種

1995年德國護(hù)理保險(xiǎn)法實(shí)施，后來對日本等國護(hù)理保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了重要影響。護(hù)理保險(xiǎn)法保證了居家養(yǎng)老上門服務(wù)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的護(hù)理費(fèi)來源，提高了護(hù)理人員的收入；同時(shí)，由于護(hù)士人數(shù)的增加，減輕了護(hù)理人員的工作量，對工作的滿意度也隨之上升。該法對護(hù)理的任務(wù)、職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、教育培訓(xùn)、護(hù)士的職業(yè)資格和權(quán)利、義務(wù)等方面都做了具體規(guī)定。借鑒德國經(jīng)驗(yàn)作法，建議盡快開設(shè)法定護(hù)理保險(xiǎn)，推廣“個(gè)人服務(wù)時(shí)間存儲(chǔ)”制度。在一個(gè)人均收入很低并已進(jìn)入老齡化的國度，如何就地解決日益突出的護(hù)理費(fèi)用過高與護(hù)理需求增大的矛盾、人力資源浪費(fèi)與人力資源短缺的矛盾，德國經(jīng)驗(yàn)值得重視和推廣。很多發(fā)達(dá)國家都鼓勵(lì)學(xué)生從小參加各種社會(huì)實(shí)踐和義務(wù)服務(wù)活動(dòng)，在社區(qū)免費(fèi)幫助老年人、殘疾人，甚至把這種活動(dòng)列入各個(gè)年級的必修課，達(dá)不到要求不準(zhǔn)畢業(yè)，把它視為評判學(xué)生能力和素質(zhì)的重要指標(biāo)。我國城市大多是獨(dú)生子女家庭，而獨(dú)生子女通常缺乏為他人服務(wù)的意識(shí)。建議我國選擇試點(diǎn)城市借鑒和推廣德國模式，出臺(tái)符合中國實(shí)際的養(yǎng)老護(hù)理保險(xiǎn)改革方案。

(五)推廣居家養(yǎng)老護(hù)理上門服務(wù)，出臺(tái)統(tǒng)一的改革試點(diǎn)方案

在德國，居家養(yǎng)老護(hù)理上門服務(wù)受法律保護(hù)。國家發(fā)展改革委國際合作中心與德國國際合作機(jī)構(gòu)執(zhí)行的“中德養(yǎng)老護(hù)理培訓(xùn)項(xiàng)目”，德國執(zhí)行機(jī)構(gòu)是蕾娜范集團(tuán)公司，該集團(tuán)公司在德國13個(gè)城市設(shè)有20個(gè)養(yǎng)老護(hù)理上門服務(wù)站點(diǎn)。服務(wù)項(xiàng)目包括：基礎(chǔ)護(hù)理(身體護(hù)理)、醫(yī)務(wù)護(hù)理(醫(yī)療)和家政服務(wù)。居家養(yǎng)老護(hù)理上門服務(wù)深受全民的歡迎，但在我國還處于初創(chuàng)階段。調(diào)研組走訪了北京匯晨養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理有限公司，該公司是北京市唯一一家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、公辦民營的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，也有居家養(yǎng)老護(hù)理上門服務(wù)業(yè)務(wù)，但服務(wù)也只局限于基礎(chǔ)護(hù)理和家政服務(wù)業(yè)務(wù)，醫(yī)療護(hù)理不允許上門服務(wù)。中德養(yǎng)老護(hù)理培訓(xùn)引智項(xiàng)目三個(gè)試點(diǎn)城市已向所在省申請開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”試點(diǎn)示范。該項(xiàng)目也將為我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。鑒于此，建議出臺(tái)允許醫(yī)院和養(yǎng)老院(醫(yī)養(yǎng)結(jié)合)持證上崗的醫(yī)護(hù)人員上門提供醫(yī)務(wù)護(hù)理服務(wù)的改革方案和法律法規(guī)。

1.張嘯、王海濤、李睆、歐陽錚：《德國養(yǎng)老》，中國社會(huì)出版社2010年版。

2.國家發(fā)展改革委國際合作中心承德養(yǎng)老服務(wù)體系調(diào)研組：《承德市養(yǎng)老服務(wù)體系調(diào)研報(bào)告》，2016年5月。

責(zé)任編輯：艾 冰

宋 群，中國國際經(jīng)濟(jì)交流中心學(xué)術(shù)委員會(huì)委員、國家發(fā)展改革委國際合作中心咨詢專家、研究員；