從精細(xì)到整合，從看病到看人

黃祺

專科醫(yī)院還要更專，對(duì)患者來(lái)說(shuō)究竟是好事還是壞事？記者采訪后發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中亞學(xué)科建設(shè)，是醫(yī)學(xué)新一輪螺旋上升的起點(diǎn)，如今的精細(xì)化為整合發(fā)展筑高了平臺(tái)，有了高水平的亞學(xué)科，以病人為中心的人性化整合醫(yī)療形式才能發(fā)揮更好的作用。

醫(yī)生不應(yīng)該僅僅“看病”，還要“看病人”——這是近幾年中國(guó)醫(yī)療界被提及最多的一句話。中國(guó)患者就醫(yī)體驗(yàn)差的現(xiàn)狀背后，有很多原因，其中一個(gè)重要的客觀因素是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科越來(lái)越細(xì)，容易讓醫(yī)生過(guò)分關(guān)注自己領(lǐng)域的疾病，而忽略了疾病對(duì)人的綜合性的影響，難以給出整體性的治療方案。

醫(yī)療工作者已經(jīng)充分地認(rèn)識(shí)到分科過(guò)細(xì)帶來(lái)的弊端，但這些認(rèn)識(shí)并沒(méi)有讓各大醫(yī)院放慢亞學(xué)科建設(shè)的步伐，相反，亞學(xué)科發(fā)展越是成熟的醫(yī)院，往往在專業(yè)能力和患者評(píng)價(jià)上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝出于同行。

分科越來(lái)越細(xì)，難道是背離了從“看病”到“看病人”的轉(zhuǎn)換方向？

作為中國(guó)第一家以診治心胸疾病為主的?？漆t(yī)院，上海市胸科醫(yī)院心內(nèi)科也正在推動(dòng)自己的亞學(xué)科實(shí)體化建設(shè)，所謂“實(shí)體化”，就是不能徒有亞學(xué)科之名，沒(méi)有亞學(xué)科之實(shí)，必須真正將亞學(xué)科做精做強(qiáng)。自今年9月啟動(dòng)心內(nèi)科亞學(xué)科實(shí)體化以來(lái)，五個(gè)亞學(xué)科已經(jīng)逐漸顯示出各自的特色和活力。

專科醫(yī)院還要更專，對(duì)患者來(lái)說(shuō)究竟是好事還是壞事？記者采訪后發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中亞學(xué)科建設(shè)，是醫(yī)學(xué)新一輪螺旋上升的起點(diǎn)，如今的精細(xì)化為整合發(fā)展筑高了平臺(tái)，有了高水平的亞學(xué)科，以病人為中心的人性化整合醫(yī)療形式才能發(fā)揮更好的作用，在亞學(xué)科站上“高地”的前提下，多學(xué)科聯(lián)合診治——MDT等醫(yī)療方式，才可能給患者帶來(lái)更加真實(shí)的治療效果和治療體驗(yàn)的提高。

越精細(xì)越美麗

上海胸科醫(yī)院心內(nèi)科主任方唯一教授，是“文革”后中國(guó)第一批接受完整教育的醫(yī)學(xué)專業(yè)人士之一，在他最初當(dāng)上醫(yī)生的上世紀(jì)80年代，醫(yī)學(xué)的專業(yè)細(xì)分遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如今天。那時(shí)候，醫(yī)生們被分在幾個(gè)大的領(lǐng)域里，心內(nèi)科醫(yī)生什么都要懂，什么病都能看。進(jìn)入1990年代，醫(yī)學(xué)與飛速發(fā)展的科學(xué)技術(shù)結(jié)合，使得每一個(gè)領(lǐng)域都有了向縱深發(fā)展的可能性?！艾F(xiàn)在，醫(yī)學(xué)知識(shí)更新太快，縱深發(fā)展太快，一個(gè)醫(yī)生不可能再什么都懂，必須要專注于自己的領(lǐng)域，這是醫(yī)療的大勢(shì)所趨，因此，亞學(xué)科建設(shè)是時(shí)代的要求，是勢(shì)在必行?！狈轿ㄒ唤淌谡f(shuō)。

事實(shí)上，從比較早啟動(dòng)亞學(xué)科建設(shè)的幾家?？漆t(yī)院的經(jīng)驗(yàn)看，亞學(xué)科發(fā)展越是成熟和精專的醫(yī)院，醫(yī)療整體實(shí)力更高，患者的滿意度也比較高。

上海市胸科醫(yī)院心內(nèi)科包含五個(gè)亞學(xué)科方向，分別是：房顫診治中心、冠心病科、急重癥科、心臟起搏器科、結(jié)構(gòu)性心臟病科。做強(qiáng)亞學(xué)科在提高治療水平上的體現(xiàn)，冠心病科急性心梗搶救效率的提高是最好的例子。

冠心病是很多人熟悉的一種疾病，最常見(jiàn)的威脅人生命的冠心病是急性心梗。急性心梗的搶救時(shí)間以分鐘計(jì)，因此，醫(yī)生的技術(shù)水平，醫(yī)院的搶救流程很可能決定一位病人的生與死。急性心梗支架手術(shù)無(wú)論是手術(shù)量還是手術(shù)時(shí)間上，上海市胸科醫(yī)院冠心病亞學(xué)科都走在了同行前列。

今年，一名危重急性心梗患者的搶救時(shí)間在上海市胸科醫(yī)院創(chuàng)下紀(jì)錄，從這位病人進(jìn)入醫(yī)院護(hù)士接診，到血管再通僅僅用了15分鐘，這一速度大大領(lǐng)先了行業(yè)內(nèi)平均水平。

這名48歲的唐先生突發(fā)劇烈胸痛，同事趕緊將他送往附近的醫(yī)院，醫(yī)院心電圖提示，唐先生胸痛的原因是急性心肌梗死。幸好，唐先生就診的這家醫(yī)院立即建議他呼叫120轉(zhuǎn)院到上海市胸科醫(yī)院，由于建立了綠色通道，在患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中，120的急救醫(yī)師已與上海市胸科醫(yī)院急診科及心內(nèi)科醫(yī)生取得了聯(lián)系?？吹綇木茸o(hù)車上遠(yuǎn)程傳輸過(guò)來(lái)的患者心電圖后，冠心病科醫(yī)生在救護(hù)車到達(dá)醫(yī)院之前，就已經(jīng)在導(dǎo)管室做好了介入手術(shù)的所有準(zhǔn)備工作。唐先生抵達(dá)醫(yī)院時(shí)，情況十分危重，一下救護(hù)車就被直接推入了導(dǎo)管室。患者從進(jìn)入醫(yī)院到血管打通用時(shí)15分鐘，整個(gè)手術(shù)耗時(shí)45分鐘，唐先生轉(zhuǎn)危為安。

2012年，上海市胸科醫(yī)院成立了中國(guó)首家獲得國(guó)際認(rèn)證的胸痛中心，多學(xué)科合作、打通院前院中的急救方式，大大縮減了急性心梗等疾病的救治時(shí)間。曲新凱介紹，如果沒(méi)有胸痛中心，普通醫(yī)院中病人從進(jìn)院到血管打通的平均時(shí)間需要2-3小時(shí)，有胸痛中心的醫(yī)院平均時(shí)間是90分鐘，上海市胸科醫(yī)院胸痛中心可以做到平均60分鐘，最短的這一次搶救只用了15分鐘。

心內(nèi)科的“十八般武藝”

心臟是一個(gè)復(fù)雜而神秘的世界，心肌、冠狀動(dòng)脈、心房心室、瓣膜……許多人傻傻分不清。但在心內(nèi)科醫(yī)生眼里，心臟由不同的部分組成，各個(gè)亞學(xué)科醫(yī)生練就了不同的“武藝”。

在心內(nèi)科同行中，提起房顫診治，上海市胸科醫(yī)院的房顫亞學(xué)科久負(fù)盛名。房顫是什么意思？上海市胸科醫(yī)院房顫診治中心主任劉旭做了一個(gè)比喻：如果說(shuō)心臟像我們居住的房子，血管就像我們家里的上下水管道，心血管疾病就是管道堵塞了;我們的心臟還可能發(fā)生電路問(wèn)題，房顫就是一種電路混亂引發(fā)的心率失常。房顫時(shí)心房喪失收縮功能，血液容易在心房?jī)?nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導(dǎo)致腦栓塞（腦卒中）、肢體動(dòng)脈栓塞（嚴(yán)重者甚至需要截肢）等等。

房顫病灶看不見(jiàn)摸不著，可以說(shuō)是最“神秘”的疾病之一。在射頻消融手術(shù)出現(xiàn)之前，房顫只能靠藥物控制，無(wú)法治愈，到上世紀(jì)90年代，房顫才有了手術(shù)治療的方法。上海市胸科醫(yī)院的房顫診治亞學(xué)科已經(jīng)有20年的歷史，1996年劉旭完成了胸科醫(yī)院第一臺(tái)射頻消融手術(shù)，1998年，第一臺(tái)房顫手術(shù)完成，2009年，上海交通大學(xué)心房顫動(dòng)診治中心掛牌成立?，F(xiàn)在，上海市胸科醫(yī)院房顫診治中心手術(shù)量已經(jīng)是亞洲第一、世界第二。在臨床治療取得令人矚目成績(jī)的同時(shí)，房顫診治中心還是一塊科研高地，2012年，中心獲得國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)，在國(guó)際期刊上發(fā)表了很多重量級(jí)論文，中心的醫(yī)生遠(yuǎn)赴其他國(guó)家指導(dǎo)交流手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

房顫診治中心在房顫手術(shù)和綜合治療上20年的探索，使得團(tuán)隊(duì)不僅有能力創(chuàng)新手術(shù)技術(shù)，還將自己的經(jīng)驗(yàn)不斷總結(jié)、推廣到全國(guó)其他的醫(yī)院，讓更多的患者受益。

采訪心臟起搏器亞學(xué)科主任李若谷時(shí)，是中午11點(diǎn)，上班三小時(shí)，李醫(yī)生已經(jīng)完成了5臺(tái)起搏器植入手術(shù)。心臟起搏器被譽(yù)為人類最偉大的發(fā)明之一，它徹底改變了心率過(guò)慢患者的生活，使得大部分患者完全可以像正常人一樣生活。現(xiàn)在，患者一般只需要在手術(shù)臺(tái)上躺30-40分鐘，完全清醒的狀態(tài)下，就可以完成起搏器安裝手術(shù)。在上海市胸科醫(yī)院，心臟起搏器亞學(xué)科的醫(yī)生們每年要完成430多臺(tái)起搏器手術(shù)，其中，復(fù)雜起搏器手術(shù)占近20%。

除了常規(guī)的治療心率過(guò)慢的單雙腔起搏器，還有治療心衰的“三腔起搏器”和預(yù)防猝死的植入式除顫儀。三腔起搏器又稱為心臟再同步治療，這種更為復(fù)雜的手術(shù)，是治療擴(kuò)張型心肌病心衰的有效方法。李若谷醫(yī)生在接受采訪前，剛剛完成一臺(tái)三腔起搏器植入手術(shù)。通常情況下，三腔起搏器需安裝在靠近心臟的左側(cè)，但這位75歲的患者因乳腺癌曾做過(guò)手術(shù)，左側(cè)前胸皮下組織被切除無(wú)法安裝起搏器，醫(yī)生只能在右側(cè)安裝，給手術(shù)帶來(lái)了更大的難度。但就是這樣的手術(shù)，心臟起搏器科醫(yī)生也能夠在1小時(shí)內(nèi)順利完成。

李若谷主任告訴記者，事實(shí)上，安裝起搏器對(duì)于患者的治療來(lái)說(shuō)，僅僅是第一步，安裝以后的隨訪和管理對(duì)患者來(lái)說(shuō)更為重要，但這一點(diǎn)目前未能引起患者足夠的重視，很多醫(yī)院也沒(méi)有能力做到精細(xì)化的管理。李若谷說(shuō)，安裝心臟起搏器的患者，至少每年需要到醫(yī)院復(fù)診，醫(yī)生不僅要復(fù)診患者的情況，還要復(fù)診起搏器是否工作正常，根據(jù)患者身體情況調(diào)整參數(shù)。“心臟自主跳動(dòng)肯定要比起搏器帶動(dòng)好，復(fù)診時(shí)我們要看起搏器的帶動(dòng)是不是必要的，是不是可以減少起搏，這是一個(gè)比較復(fù)雜的工作?！鄙虾Ｊ行乜漆t(yī)院每周二開(kāi)設(shè)半天的起搏器程控門診，就是專門為患者復(fù)診心臟起搏器的，類似的專業(yè)服務(wù)，很多醫(yī)院還沒(méi)有能力開(kāi)展。

在上海市胸科醫(yī)院心內(nèi)科五個(gè)亞學(xué)科中，結(jié)構(gòu)性心臟病是大多數(shù)人比較陌生的名稱。結(jié)構(gòu)性心臟病亞學(xué)科主任潘欣向記者解釋，心臟內(nèi)有各種“門”、血管，這些心臟結(jié)構(gòu)也會(huì)生病?！坝米钔ㄋ椎脑捳f(shuō)，如果心臟結(jié)構(gòu)上有洞，我們就補(bǔ)洞;如果門狹窄，我們就擴(kuò)張;如果瓣膜退化，我們就換一扇門?！?/p>

由于成立了亞學(xué)科，結(jié)構(gòu)性心臟病科醫(yī)生有了更大的探索空間。潘欣的團(tuán)隊(duì)正在嘗試心臟二尖瓣膜、三尖瓣膜的介入修補(bǔ)。心臟內(nèi)有四個(gè)“門”，相對(duì)于另外兩個(gè)“門”，二尖瓣和三尖瓣由于懸置在心臟內(nèi)，修補(bǔ)難度要大很多。目前團(tuán)隊(duì)正在進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，明年有望進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)階段。

潘欣醫(yī)生的亞學(xué)科小組，還有一大特色技術(shù)——肺血管疾病的治療。肺血管一端連著心臟一端連著肺，通常屬于呼吸科、血管科和心臟科都不管的“三不管”地帶。肺血管疾病患者相對(duì)比較少，但有能力治療這一類疾病的醫(yī)生更少，這讓患者處于投醫(yī)無(wú)門的境況。上海市胸科醫(yī)院借助心臟科和肺科都有很強(qiáng)實(shí)力的優(yōu)勢(shì)，將肺血管疾病診治納入到結(jié)構(gòu)性心臟病亞學(xué)科中。目前，這里是全國(guó)唯一可以開(kāi)展肺靜脈狹窄介入手術(shù)的醫(yī)院，還是全國(guó)能開(kāi)展肺動(dòng)脈介入換瓣手術(shù)的五家醫(yī)院之一。由于介入治療創(chuàng)傷小，大部分患者只需要住院一天，就可以回家。

心內(nèi)科急重癥病房（CCU）收治心臟重危癥患者，尤其是各類心衰患者，在治療中涉及諸多其他學(xué)科的救治，這是非?？剂啃膬?nèi)科綜合實(shí)力的一環(huán)，因此，急重癥亞學(xué)科應(yīng)運(yùn)而生。急重癥亞學(xué)科成立之初，就引入了國(guó)際上心衰治療先進(jìn)的多學(xué)科聯(lián)合診治模式（MDT），為患者提供更加科學(xué)、有效的治療策略。

急重癥亞學(xué)科主任張敏說(shuō)，心衰患者不僅是心臟泵功能衰竭，還常伴有腎臟、肺部等其他的并發(fā)疾病。心衰的死亡率與惡性腫瘤相當(dāng)，但是心衰病人并非被判了“死刑”，經(jīng)過(guò)我院CCU團(tuán)隊(duì)以藥物為基礎(chǔ)的綜合治療，心衰患者救治成功率達(dá)到國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。 張敏主任介紹說(shuō)，很多先進(jìn)技術(shù)是提高救治成功率的保證，比如通過(guò)CVP/PICCO的各項(xiàng)血流指標(biāo)持續(xù)監(jiān)測(cè)，就像在心臟里安裝了“電子眼”，實(shí)時(shí)調(diào)整治療方案，從而實(shí)現(xiàn)了心衰患者的精準(zhǔn)治療。

CCU在上海地區(qū)率先引入MDT模式治療心衰，也已經(jīng)在臨床上取得明顯療效。有位年僅20多歲的患者，由于重癥心肌炎導(dǎo)致心肺功能急劇衰退，我們聯(lián)合體外循環(huán)科，運(yùn)用“體外膜肺”技術(shù)，患者成功獲得了救治。

目前，我院急重癥科每年救治近1000例心衰患者，從療效和數(shù)量上都在上海地區(qū)名列前茅。張敏說(shuō)，“為了讓更多心衰患者得到適宜及時(shí)的治療，我們將從2017年開(kāi)始，在上海地區(qū)開(kāi)設(shè)第一個(gè)心衰MDT門診，希望能幫到更多的病人?！?/p>

從預(yù)防到康復(fù)的

全過(guò)程管理

醫(yī)生練就自己的獨(dú)門“武藝”，最終還是為了公眾的健康。因此，方唯一主任認(rèn)為，除了做好各個(gè)現(xiàn)有亞學(xué)科建設(shè)外，心內(nèi)科還應(yīng)該提供從預(yù)防到康復(fù)的完整的服務(wù)，唯此，患者才能得到最大的健康保障。

著名心血管病專家胡大一將目前醫(yī)院普遍的治療方式形容為賣汽車的，他說(shuō)，“我們的醫(yī)院就像是賣汽車的，賣了之后就不管了，沒(méi)有售后服務(wù)，病人回家后，沒(méi)人幫他保養(yǎng)維護(hù)”。胡大一給出的數(shù)據(jù)是，“有康復(fù)治療的人與沒(méi)有康復(fù)治療的人相比，總死亡率下降20%，心血管病死亡率下降30%，再次住院率也大幅下降。這在一定程度上可以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，也可以減少過(guò)度醫(yī)療。”

方唯一主任非常認(rèn)同這一觀點(diǎn)，他透露，明年，心內(nèi)科亞學(xué)科將計(jì)劃增加康復(fù)學(xué)科?！昂芏嗖∪顺鲈汉笠缽男越档?，需要專業(yè)的康復(fù)醫(yī)生對(duì)他們提供服務(wù)。另外，出院后病人在體力、心理、社會(huì)適應(yīng)能力方面可能存在各種障礙，也需要康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)?！比绻祻?fù)學(xué)科得到加強(qiáng)，患者得到從預(yù)防、院前急救、院內(nèi)治療到康復(fù)的完整醫(yī)療服務(wù)，對(duì)于公眾的整體健康會(huì)有更大的促進(jìn)。

除了補(bǔ)上康復(fù)學(xué)科一角，方唯一認(rèn)為，未來(lái)的上海市胸科醫(yī)院內(nèi)心科，還需要加強(qiáng)基礎(chǔ)研究的實(shí)力，推動(dòng)基礎(chǔ)研究與臨床的結(jié)合，探索更多好的治療方法和技術(shù)。