封閉式負(fù)壓引流術(shù)處理起搏器囊袋感染的療效觀察

王冬梅,石蓓,龍仙萍,榮季冬

臨床研究

封閉式負(fù)壓引流術(shù)處理起搏器囊袋感染的療效觀察

王冬梅,石蓓,龍仙萍,榮季冬

目的:完全移除心臟起搏器植入術(shù)后囊袋感染患者的電子系統(tǒng)存在種種困難,探討保守處理此類(lèi)感染的可行性。方法:納入我科2015-01 至2016-02 共4例起搏器囊袋感染患者,對(duì)感染囊袋及裝置進(jìn)行徹底清創(chuàng)、消毒,并結(jié)合封閉式負(fù)壓引流術(shù)處理囊袋。4例患者均未拔除電極導(dǎo)線,術(shù)后予靜脈用抗生素治療7～10天。

心臟起搏器,人工;囊袋感染;封閉式負(fù)壓引流

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:1006.)

隨著治療領(lǐng)域的拓展及適應(yīng)證的不斷增加,起搏器植入已成為心律失常及心力衰竭的重要治療手段,與之相隨的,起搏器感染率亦日漸增加。美國(guó)1993年～2008 年永久心臟起搏器與植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)感染登記,提示總的感染發(fā)生率為1.61%,2004年之后感染率有較明顯升高[1,2]。起搏器植入術(shù)后的感染程度分為囊袋淺表皮膚感染、囊袋感染、血行感染和感染性心內(nèi)膜炎,其中囊袋感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。盡管?chē)?guó)內(nèi)外指南建議根治起搏器感染需要移除全套起搏器系統(tǒng),但隨著植入時(shí)間的延長(zhǎng),起搏導(dǎo)線往往難以拔除,對(duì)于起搏依賴的起搏器感染患者,處理過(guò)程更為困難。而且由于社會(huì)、經(jīng)濟(jì)原因,目前大多數(shù)起搏器感染患者希望保留原有起搏器。因此,對(duì)于單純囊袋感染患者,本院采用封閉式負(fù)壓引流術(shù)( vacuum sealing drainage,VSD)進(jìn)行治療,效果滿意。

1 資料與方法

1.1病例特征

2015-01 至2016-02期間因起搏器囊袋感染于我科住院的4例患者,均為男性,平均年齡71.25歲。其中有1例為更換術(shù)后,2例曾進(jìn)行過(guò)起搏器囊袋清創(chuàng)術(shù),另1例為前次起搏器植入術(shù)后。術(shù)后發(fā)生囊袋感染時(shí)間平均14.75個(gè)月。4例均為囊袋破潰,起搏器或電極裸露(圖1),血培養(yǎng)陰性,無(wú)繼發(fā)性全身感染及感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生。

圖1 起搏器囊袋感染

1.2感染處置流程

(1)局部取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),先予經(jīng)驗(yàn)性抗感染(頭孢哌酮-他唑巴坦及左氧氟沙星) 5～7天,根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素;(2)如起搏器依賴,需予臨時(shí)起搏器保護(hù),嚴(yán)格消毒后切開(kāi)囊袋取出起搏器,清潔處置后碘伏浸泡30 min以上;其中1例因起搏器裸露時(shí)間長(zhǎng)(1年)予更換起搏器;(3)囊袋內(nèi)及游離電極予過(guò)氧化氫及碘伏反復(fù)沖洗,徹底清除局部炎癥、壞死組織,并行培養(yǎng)及藥敏;對(duì)局部出血采用電刀徹底止血;(4)重新鋪巾,更換手術(shù)器械,術(shù)者及助手更換手術(shù)衣、手套,沿囊袋下方或內(nèi)側(cè)延伸囊袋,將原電極及原起搏器連接后放入新囊袋中,關(guān)閉囊袋,將原囊袋隔離開(kāi),縫合皮下、皮膚;(5)內(nèi)置的硅膠引流管經(jīng)創(chuàng)面周?chē)＝M織處皮下戳口引出、并固定。將一次性使用負(fù)壓引流泡沫型專(zhuān)用敷料剪裁合適。用生物透性貼膜將泡沫敷料和硅膠管與周?chē)Ｆつw一起覆蓋密封。引流管經(jīng)皮下引出的一端以三通連接于中心負(fù)壓瓶,術(shù)后打開(kāi)負(fù)壓瓶并維持125～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)負(fù)壓吸引,觀察連接負(fù)壓后的VSD泡沫敷料明顯收縮變硬。另一內(nèi)置硅膠管予生理鹽水每日500 ml行囊袋沖洗,術(shù)后引流管始終保持通暢,將創(chuàng)面內(nèi)的滲出物經(jīng)引流管引出,如堵塞可沖洗或者更換薄膜(圖2),5～7 天后拆除VSD 泡沫敷料及引流管;(6)術(shù)后繼續(xù)抗感染7～10天,并根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。

圖2 負(fù)壓引流裝置的植入及連接

1.3隨訪

通過(guò)電話隨訪并結(jié)合起搏器門(mén)診,于術(shù)后每個(gè)月進(jìn)行1次隨訪。

2 結(jié)果

4例處置起搏器囊袋感染情況(表1):4例患者術(shù)后發(fā)生囊袋感染時(shí)間平均14.75個(gè)月,均為單純囊袋感染。經(jīng)囊袋清創(chuàng)、消毒及VSD處置后,隨訪5～10個(gè)月(平均7.25個(gè)月),起搏器囊袋未見(jiàn)再度感染、破潰,均無(wú)繼發(fā)全身感染及感染性心內(nèi)膜炎,傷口愈合良好,療效滿意。

表1 4例患者封閉式負(fù)壓引流術(shù)處置起搏器囊袋感染情況

3 討論

起搏器植入術(shù)是當(dāng)前治療嚴(yán)重緩慢型心律失常的唯一有效治療手段,能有效延長(zhǎng)患者生命和提高患者生活質(zhì)量[3]。隨著植入量的增多,其并發(fā)癥尤其是囊袋感染的發(fā)生率也日益增高,約為0.5%～5%;一旦發(fā)生,將給患者帶來(lái)極大的身心損害與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),若未及時(shí)有效的處理,可導(dǎo)致患者全身感染,嚴(yán)重者可危及患者生命[4,5]。根據(jù)最新指南及專(zhuān)家共識(shí)的意見(jiàn),完全移除起搏器及電極導(dǎo)線是唯一行之有效的治愈方法[6,7]。但是,取出整套起搏裝置,清創(chuàng)廢用囊袋,對(duì)側(cè)植入新起搏器這一方案對(duì)高齡患者、尤其是植入時(shí)間長(zhǎng)的患者拔除電極的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高,患者的經(jīng)濟(jì)條件受限、不愿接受對(duì)側(cè)植入等均限制了此技術(shù)在臨床廣泛開(kāi)展,因此,仍有各種技術(shù)嘗試對(duì)囊袋感染患者采用相對(duì)保守的治療方法[8,9]。

VSD是由德國(guó)的Fleischman 博士于1992 年首創(chuàng)的一種傷口治療的全新方法,后被推廣用于各種復(fù)雜創(chuàng)面的治療[10,11]。封閉式負(fù)壓引流可在創(chuàng)面上形成均布的負(fù)壓,負(fù)壓大小為125～130 mmHg。封閉式負(fù)壓引流可加速創(chuàng)面組織水腫的消退,促使創(chuàng)面毛細(xì)血管擴(kuò)張、改善血液循環(huán),促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除,從而加速創(chuàng)面的愈合速度。另一方面,負(fù)壓產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力可促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞的增殖,加速肉芽組織生成,能降低創(chuàng)面中免疫蛋白酶活性,增加纖維連接蛋白含量[12,13]。

本研究采用VSD處理起搏器囊袋感染,整個(gè)流程無(wú)特殊的器械要求及技術(shù)難點(diǎn),圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較小,同時(shí)在嚴(yán)密隨訪下保留了進(jìn)一步器械去除起搏器系統(tǒng)的機(jī)會(huì)。另一方面,本研究對(duì)于原囊袋清創(chuàng)時(shí)采用電刀徹底止血,結(jié)合負(fù)壓引流有效杜絕了囊袋血腫的發(fā)生,降低了再次感染的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)然,本項(xiàng)技術(shù)也存在一定局限性:對(duì)于已有感染或感染性心內(nèi)膜炎的患者并非首選,此時(shí)全起搏系統(tǒng)取出更為合理;仍有重新引發(fā)感染并導(dǎo)致感染擴(kuò)散的潛在風(fēng)險(xiǎn)。若起搏器植入患者能堅(jiān)持定期復(fù)診隨訪,并做好手術(shù)囊袋局部的觀察護(hù)理,多數(shù)感染即可在早期及時(shí)被發(fā)現(xiàn),并在出現(xiàn)全身感染播散或累及心內(nèi)膜前及時(shí)處理。同時(shí),本項(xiàng)技術(shù)存在樣本量較小,隨訪時(shí)間相對(duì)較短等不足,臨床效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1] Zhan C, Baine W, Sedrakyan A, et al。Cardiac device implantation in the United States from 1997 through 2004: a population-based analysis。J Gen Intern Med, 2008, 23: 13-19.

[2] Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al。16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverterdefibrillators in the United States 1993 to 2008.J Am Coll Cardiol, 2011, 58: 1001-1006.

[3] 阮磊, 姚濟(jì)華, 張存泰, 等。 起搏器植入的老年患者不同起搏模式微伏級(jí)T波電交替研究。 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 33: 4-6.

[4] 牛紅霞, 華偉。 2013版《ESC/EHRA心臟起搏和心臟再同步治療指南》解讀。 中國(guó)循環(huán)雜志, 2013, 28: 53-55.

[5] 華偉。 埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器在心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防的應(yīng)用。中國(guó)循環(huán)雜志, 2012, 27: 403-405.

[6] Sandoc JA, Barlow G, Chamhers JB, et a1.Guidelines for the diagnosis, prevention and management of implantable cardiac electronic device infection.Report of ajoint Working Party project on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy(BSAC, host organization), British Heart Rhythm Society(BHRS), British Cardiovascular Society(BCS), British Heart Valve Society(BHVS)and British Society for Echocardiography(BSE)。J Antimicrob Chemother, 2015, 70: 325-359.

[7] 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)。 心律植入裝置感染與處理的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)。 臨床心電學(xué)雜志, 2013, 22: 241-253.

[8] 段徐, 凌峰。 原囊袋下方重做囊袋處理起搏器囊袋感染2例報(bào)告。心腦血管病防治, 2011, 11: 74-75.

[9] 王磊, 王立軍, 張啟高, 等。 "防火墻"技術(shù)處置起搏器囊袋感染11例分析。 人民軍醫(yī), 2015, 12: 561-562.

[10] 賈喆, 王艷艷, 于大玲, 等。 負(fù)壓吸引治療糖尿病合并壓瘡的療效觀察。 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 35: 501-502.

[11] Sampedro MF, Huddleston PM, Piper KE, et al。 A biofilm approach to detect bacteria on removed spinal implants。 Spine, 2010, 35 : 1218-1224.

[12] Petzina R, Gustafsson L, Mokhtari A, et al。 Effect of vacuumassisted closure on blood flow in the peristnal thoracic wall after internal mammary artery harvesting。 Eur J Cardiothorac Surg, 2006, 30 : 85-89.

[13] Cresti S, Ouassi M, Sielezneff I, et al。 Advantage of vacuum assisted closure on healing of wound associated with omentoplasty after abdominoperineal excision: a case report。 World J Surg Oncol, 2008, 6 : 136.

Observation for the Effect of Vacuum Sealing Drainage in Treating the Patients With Pacemaker Pocket Infection

WANG Dong-Mei, SHI Bei, LONG Xian-Ping, RONG Ji-Dong。
Department of Cardiology, The Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi (563000), Guizhou, China Corresponding Author: SHI Bei, Email: shibei2147@163.com

Objective: Pocket infection in patients after total removal of implanted pacemaker has many problems for their electronic system; our research intends to explore the feasibility of conservatively treating such infection and retain the electronic system。Methods: A total of 4 patients with pacemaker pocket infection in our hospital from 2015-01 to 2016-02 were studied。 Thorough debridement and disinfection were conducted in infected pockets and devices, meanwhile vacuum sealing drainage was applied。 Electrode wire was kept and intravenous antibiotics were given for (7-10) days after the operation in all patients。Results: The average time of infection occurred at 14.75 months after operation with the type of isolated pacemaker pocket infection. Pocket vacuum suction drainage was performed, with the mean of 7.25 (5-10) months follow-up observation, infection was disappeared and the patients had good wound healing。Conclusion: With thorough debridement of infected pocket, rational treatment of residual electronic system and vacuum sealing drainage, the infection might be effectively controlled for complete recovery without lead extraction in relevant patients。

Cardiac pacemaker, artificial; Pocket infection; Vacuum sealing drainage

2016-06-14)

(編輯:梅平)

563000 貴州省遵義市,遵義醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科

王冬梅 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事心臟起搏與電生理研究 Email: wdm7891@126.com 通訊作者:石蓓 Email: shibei2147@163.com

R541.4

A

1000-3614(2016)10-1006-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.014

結(jié)果:4例患者術(shù)后發(fā)生囊袋感染時(shí)間平均14.75個(gè)月,均為單純囊袋感染。經(jīng)囊袋清創(chuàng)及封閉式負(fù)壓引流術(shù)處置后,隨訪5～10個(gè)月(平均7.25個(gè)月),起搏器囊袋感染消失,傷口愈合良好,療效滿意。

結(jié)論:通過(guò)對(duì)感染囊袋的徹底清創(chuàng)、對(duì)殘留電子系統(tǒng)的合理處理并結(jié)合封閉式負(fù)壓引流術(shù),可有效控制感染實(shí)現(xiàn)痊愈,并避免電極導(dǎo)線拔除。