急診老年重型顱腦損傷死亡的影響因素分析

(陜西省榆林市星元(第四)醫(yī)院急診科，陜西 榆林 719000)

·臨床醫(yī)學(xué)·

急診老年重型顱腦損傷死亡的影響因素分析

淡利軍

(陜西省榆林市星元(第四)醫(yī)院急診科，陜西 榆林 719000)

目的探討影響急診老年重型顱腦損傷的因素。方法回顧性分析我院自2010年1月～2014年12月急診收治的重型顱腦損傷的老年患者313例，其中因重型顱腦損傷死亡127例，采用單因素及多因素分析方法分析其其臨床資料。結(jié)果單因素結(jié)果分析顯示，年齡、血紅蛋白(Hb)、體溫(<36 ℃或>38.5 ℃)、ISS評(píng)分、GCS評(píng)分、損傷后時(shí)間、胸腹部聯(lián)合損傷、休克為影響老年重型顱腦損傷死亡的因素(P均<0.05)。根據(jù)單因素分析結(jié)果，將P<0.05指標(biāo)納入多元logistic回歸分析，結(jié)果顯示Hb、ISS評(píng)分、GCS評(píng)分、損傷后時(shí)間、胸腹部聯(lián)合損傷為老年重型顱腦損傷死亡的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。結(jié)論Hb低、ISS及GCS評(píng)分低、損傷后時(shí)間較長(zhǎng)、胸腹部聯(lián)合損傷是老年重型顱腦損傷患者死亡的獨(dú)立影響因素。

重型顱腦損傷； 老年； 影響因素； logistic回歸分析

顱腦損傷(Traumatic brain injury，TBI)是急診常見的疾病之一，由于近年來(lái)交通業(yè)，建筑業(yè)的飛速發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)生率逐年上升，目前已超過(guò)100/10萬(wàn)人，占全身創(chuàng)傷發(fā)生率的第2位，死亡率及致殘率第1位，嚴(yán)重危害我國(guó)人民的生命安全[1]。重型顱腦損傷(severe Traumatic brain injury，sTBI)占所有顱腦損傷的10%～20%，其腦組織損傷范圍廣，程度往往較重，死亡率及致殘率一直居高不下，在30%～50%左右，特別是老年sTBI患者，死亡率可達(dá)70%以上[2]。因此，尋找年重型顱腦損傷死亡的影響因素至關(guān)重要。本研究通過(guò)對(duì)本院因重型顱腦損傷死亡的127例老年患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，尋找其對(duì)死亡的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院自2010年1月～2014年12月急診收治的重型顱腦損傷的老年患者313例，其中因重型顱腦損傷死亡127例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲;②具有明確顱腦損傷病史;③入院當(dāng)日即出現(xiàn)意識(shí)障礙加重或昏迷;④神經(jīng)系統(tǒng)體征陽(yáng)性;⑤呼吸，體溫，脈搏，血壓等明顯改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝，腎功能不全的患者;②嚴(yán)重心肺功能不全的患者;③孕產(chǎn)婦。

1.2研究指標(biāo)對(duì)所有患者的年齡、性別、BMI、血鉀、血紅蛋白(Hb)、體溫(均為入院72 h內(nèi)均值)、ISS評(píng)分、GCS評(píng)分、損傷后時(shí)間、合并損傷部位、收縮壓、是否行急診手術(shù)、重癥顱腦損傷伴其他損傷部位、其他并發(fā)癥等情況進(jìn)行觀察分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.02軟件進(jìn)行，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),多因素分析采用logistic回歸，模型篩選采用逐步回歸法，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析單因素結(jié)果分析顯示、年齡、Hb、體溫(<36 ℃或>38.5 ℃)、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(Injury Severity Score,ISS)，格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS)評(píng)分，損傷后時(shí)間，胸腹部聯(lián)合損傷，休克為影響老年重型顱腦損傷死亡的因素(P均<0.05)(見表1)。

表1影響老年重型顱腦損傷死亡的單因素分析

指標(biāo)死亡組(n=127)生存組(n=186)χ2或tP值性別(男/女)1．231．240．13>0．05年齡(歲)72．1±6．565．4±4．74．25<0．05BMI24．3±5．224．7±5．70．78>0．05血鉀(mmol/L)3．78±0．883．20±0．272．94<0．05Hb(g/L)96．1±25．995．4±17．80．27<0．05體溫(<36℃或>38．5℃)69(54．3%)77(41．4%)6．21<0．05糖尿病25(19．7%)37(19．9%)0．11>0．05ISS評(píng)分26．4±4．322．6±2．53．24<0．05GCS評(píng)分9．2±1．613．4±1．87．76<0．05損傷后時(shí)間(h)7．8±1．94．1±0．59．54<0．05合并損傷部位 骨折37(29．1%)63(33．9%)1．12>0．05 胸部損傷20(15．7%)31(16．7%)0．68>0．05 腹部損傷35(27．6%)51(27．4%)0．25>0．05 胸腹部聯(lián)合損傷26(20．5%)25(13．4%)4．12<0．05并發(fā)癥 上消化道出血5(3．9%)8(4．3%)0．22>0．05 休克22(17．3%)20(10．8%)5．67<0．05急性腎功能衰竭10(7．9%)14(7．5%)0．31>0．05 癲癇28(22．0%)39(21．0%)0．33>0．05 感染30(23．6%)41(22．0%)0．47>0．05

2.2多因素分析根據(jù)單因素分析結(jié)果，將P<0.05指標(biāo)納入多元logistic回歸分析，結(jié)果顯示Hb，ISS評(píng)分，GCS評(píng)分，損傷后時(shí)間，胸腹部聯(lián)合損傷為影響老年重型顱腦損傷死亡的獨(dú)立影響因素(P<0.05)(見表2)。

表2影響老年重型顱腦損傷死亡的多因素分析

回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Waldχ2值P值OR值95%CILowerUpperHb(g/L)-4．4510．4564．9200．0070．6130．4290．936ISS評(píng)分-4．2420．5314．3560．0110．7140．6271．194GCS評(píng)分-3．5130．3723．2430．0170．8130．6500．908損傷后時(shí)間-2．8160．4113．5900．0330．4190．3270．705胸腹部聯(lián)合損傷-0．5530．5873．2420．0420．7580．6960．973

3 討 論

重型顱腦損傷是急診最常見的危急重癥之一，其損傷常不止由一種損傷機(jī)制造成，而是多種因素及機(jī)制共同作用的結(jié)果[3]。雖然在過(guò)去幾十年中，其致死率已從40%以上下降至30%左右，但其仍具有很高的致死率及致殘率[4]，給患者家庭造成了極大的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。重型顱腦損傷患者并發(fā)癥多，部分老年患者常伴有眾多基礎(chǔ)疾病，致使病情發(fā)展較為復(fù)雜，救治難度增加，預(yù)后難以判斷。

本研究結(jié)果表明，年齡、Hb、體溫(<36 ℃或>38.5 ℃)、ISS評(píng)分、GCS評(píng)分、損傷后時(shí)間、胸腹部聯(lián)合損傷、休克均與老年重型顱腦損傷死亡有關(guān)。其中Hb、ISS評(píng)分、GCS評(píng)分、損傷后時(shí)間、胸腹部聯(lián)合損傷為影響老年重型顱腦損傷死亡的獨(dú)立影響因素，這表明Hb低，ISS及GCS評(píng)分低，損傷后時(shí)間較長(zhǎng)，胸腹部聯(lián)合損傷的老年重型顱腦損傷患者病情較重，預(yù)后不良，死亡可能性大。Hb低常提示患者出血量較大，損傷往往較重，且損傷部位血供豐富，易導(dǎo)致休克等，造成預(yù)后不良。ISS評(píng)分為創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分，其評(píng)分顯示患者整體受到創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，是急診常用的對(duì)于創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)估損傷的方法，ISS評(píng)分越高，表明損傷越嚴(yán)重，預(yù)后往往較差。GCS是對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)，睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)估，是評(píng)估病人昏迷程度的最常用指標(biāo)。有研究顯示昏迷的重型顱腦損傷患者往往預(yù)后較差，死亡率較高[5]。損傷時(shí)間長(zhǎng)短往往是評(píng)估創(chuàng)傷預(yù)后的重要指標(biāo)，多數(shù)創(chuàng)傷如早期及時(shí)進(jìn)行治療，預(yù)后往往較好。胸腹聯(lián)合損傷患者常伴有胸腹貫通傷，低氧狀態(tài)等，病情較為嚴(yán)重，特別是老年患者，常伴有COPD等呼吸系統(tǒng)疾病，如胸腹聯(lián)合損傷，往往長(zhǎng)時(shí)間缺氧，預(yù)后不良。Andriessen，等[6]研究對(duì)508例中度—重度顱腦損傷的患者進(jìn)行回顧性分析結(jié)果顯示，年齡越大，ISS及GCS評(píng)分低，伴有嚴(yán)重顱外損傷的患者具有更高的死亡率。Roozenbeek，等[7]研究結(jié)果表明，其應(yīng)用IMPACT模型預(yù)測(cè)重型顱腦損傷時(shí)發(fā)現(xiàn)，ISS及GCS評(píng)分低，損傷后時(shí)間長(zhǎng)，年齡較大的患者在14d內(nèi)死亡率較高。曹麗東，等[8]研究結(jié)果提示，患者血糖，體溫，年齡，腦疝，GCS評(píng)分為評(píng)估重型顱腦損傷患者預(yù)后的重要指標(biāo)。這均與本研究結(jié)果基本一致。但上述研究多顯示年齡為其影響因素，但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)其為影響因素，但非獨(dú)立影響因素，這可能由于本研究結(jié)果主要針對(duì)于老年患者，年齡差距較小，身體內(nèi)各因素相互影響較多，亦可能由于本研究樣本量不夠大，個(gè)體化差異較為明顯，導(dǎo)致結(jié)果存在一定誤差，具體仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

我國(guó)研究多注重引起重型顱腦損傷的死亡原因[9]，但對(duì)于如何判斷預(yù)后研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，Hb低，ISS及GCS評(píng)分低，損傷后時(shí)間較長(zhǎng)，胸腹部聯(lián)合損傷的老年重型顱腦損傷患者臨床死亡率高，該結(jié)果雖然顯示感染不是影響重型顱腦損傷死亡的獨(dú)立因素，但老年患者免疫功能減退，且多伴有基礎(chǔ)疾病，感染時(shí)如控制不良易造成預(yù)后不良[10]，臨床時(shí)應(yīng)密切注意。

[1] Jiang J,Collaborators CHTS.Head trauma in China[J].Injury,2013,44(11):1453-1457.

[2] Stocchetti N,Paternò R,Citerio G,et al.Traumatic brain injury in an aging population[J].J Neurotrauma,2012,29(6):1119-1125.

[3] Chesnut RM,Temkin N,Carney N,et al.A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury[J].N Engl J Med,2012,367(26):2471-2481.

[4] Blennow K,Hardy J,Zetterberg H.The neuropathology and neurobiology of traumatic brain injury[J].Neuron,2012,76(5):886-899.

[5] Belanger HG,Vanderploeg RD,Curtiss G,et al.Recent neuroimaging techniques in mild traumatic brain injury[J].J Neuropsychiatry Clin Neurosci,2007,19(1):5-20.

[6] Andriessen T M J C,Horn J,Franschman G,et al.Epidemiology,severity classification,and outcome of moderate and severe traumatic brain injury:a prospective multicenter study[J].J Neurotrauma,2011,28(10):2019-2031.

[7] Roozenbeek B,Chiu YL,Lingsma HF,et al.Predicting 14-day mortality after severe traumatic brain injury:application of the IMPACT models in the brain trauma foundation TBI-trac@ New York State database[J].J Neurotrauma,2012,29(7):1306-1312.

[8] 曹麗東,張祖平.重型顱腦損傷預(yù)后的相關(guān)因素探討分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技,2014,(z2):181-181,182.

[9] Haddad SH,Arabi YM.Critical care management of severe traumatic brain injury in adults[J].Scand J Trauma Resusc Emerg Med,2012,20(1):12-27.

[10] 李廣興,張繼偉.影響急診重型顱腦損傷死亡率的因素分析[J].軍事醫(yī)學(xué),2015,(2):158-159.

[11] 韓東景,陳文芳.合生元制劑聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療老年重型顱腦損傷后感染的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,(7):1819-1820,1821.

[12] Kronfol Z,Remick DG.Cytokines and the brain:implications for clinical psychiatry[J].Am J Psychiatry,2014.157(5):683-94.

AnalysisofInfluenceFactorsonDeathofSenilePatientswithSevereHeadTraumainEmergency

DAN Lijun
(DepartmentofEmergency,Xingyuan(4th)HospitalofYulin,Yulin,Shannxi719000,China)

ObjectiveTo discuss the influence factors of senile patients with severe head trauma in emergency.Methods313 senile patients with severe head trauma in our hospital from January,2010 to December,2014 were analyzed retrospectively.There were 127 patients died from severe head trauma，their clinical factors were analyzed by single factor analysis and multiple-factor analysis.ResultsSingle factor analysis showed that age,Hb,body temperature (<36 ℃ or >38.5 ℃),ISS,GCS,the time of head trauma,combined with thoraco abdominal injury,and shock were influence factors of senile patients with severe head trauma in emergency (allP<0.05).According to the results of single factor analysis,the indicatorP<0.05 were brought into multiple-factor analysis and the results showed that Hb,ISS,GCS,the time of head trauma,combined with thoraco abdominal injury were the independent influence factors for death of senile patients with severe head trauma (P<0.05).ConclusionLower Hb,lower scores of ISS and GCS,long time after head trauma,combined with thoraco abdominal injury were the independent influence factors for death of senile patients with severe head trauma.

severe head trauma; senile; influence factors; logistic regression analysis

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.05.016

2016-03-30；

2016-05-26

R651.15

A

秦旭平)