飲食營養(yǎng)干預(yù)對維持性血液透析患者蛋白質(zhì)熱能耗損的影響

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(1.邵陽醫(yī)專附屬醫(yī)院護理部，湖南 邵陽 422000；2.邵陽市第一人民醫(yī)院影像科)

·護理醫(yī)學·

飲食營養(yǎng)干預(yù)對維持性血液透析患者蛋白質(zhì)熱能耗損的影響

呂冬1，谷蓉芳2，李純1

(1.邵陽醫(yī)專附屬醫(yī)院護理部，湖南 邵陽 422000；2.邵陽市第一人民醫(yī)院影像科)

目的探討個體化的飲食營養(yǎng)干預(yù)對維持性血液透析患者蛋白質(zhì)熱能耗損狀態(tài)的影響。方法根據(jù)患者的血清蛋白、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、飲食記錄的方法對66例維持性血液透析患者進行評估，對診斷存在蛋白質(zhì)熱能耗損及單項異常情況的患者根據(jù)其營養(yǎng)狀況的不同予以飲食營養(yǎng)干預(yù)2個月。比較干預(yù)前、干預(yù)完成時與干預(yù)完成2月后比較患者的蛋白質(zhì)熱能耗損發(fā)生率、單項異常發(fā)生率。結(jié)果干預(yù)完成時與干預(yù)完成2月后患者的蛋白質(zhì)熱能耗損發(fā)生率、單項異常發(fā)生率均低于干預(yù)前，干預(yù)2月后患者的蛋白質(zhì)熱能耗損發(fā)生率與單項異常發(fā)生率與干預(yù)完成時、干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論個體化的飲食營養(yǎng)干預(yù)可以降低血液透析患者蛋白質(zhì)熱能耗損發(fā)生率。

飲食； 營養(yǎng)干預(yù)； 血液透析； 蛋白質(zhì)熱能耗損

蛋白質(zhì)熱能耗損(protein-energy wasting，PEW)是維持性血液透析患者中普遍存在的現(xiàn)象，主要特征是身體內(nèi)儲存熱能和蛋白質(zhì)丟失、內(nèi)臟蛋白質(zhì)水平下降，預(yù)示著較壞的臨床結(jié)果如生命質(zhì)量下降、再入院率與死亡率增高[1-3]。因此，護士正確診斷血透患者的蛋白質(zhì)熱能耗損狀態(tài)，并采取適當方法來預(yù)防與調(diào)整患者的蛋白質(zhì)熱能耗損是至關(guān)重要的[4]。對于維持性血液透析患者而言，經(jīng)胃腸補充蛋白質(zhì)熱能來平衡營養(yǎng)狀態(tài)是經(jīng)濟的生理干預(yù)方法[5]。為探討個體化的飲食營養(yǎng)干預(yù)對維持性血液透析患者蛋白質(zhì)熱能耗損狀態(tài)的影響，本研究通過評估血液透析患者的蛋白質(zhì)熱能耗損狀態(tài)后進行個體化的飲食干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料采取便利取樣，調(diào)查2014年3月～2014年10月期間，在本院腎內(nèi)科與血液透析室行血液透析的患者66例，其中男性38例，女性28例；年齡46～76歲，平均年齡66.86±8.61歲；血透時間3.58±1.66年。納入標準為：門診常規(guī)透析1年以上的患者，每周接受2次、每次3～5 h的血液透析；年齡40～80歲間；意識清楚，可以溝通；自愿參與研究。排除標準：血糖控制不佳；甲狀腺功能異常；心肺功能異常、肝功能異常；近2月內(nèi)有手術(shù)；使用營養(yǎng)劑者；中途死亡。

1.2蛋白質(zhì)熱能耗損評估方法國際腎臟營養(yǎng)代謝專家組認為蛋白質(zhì)熱能耗損有四個類別的診斷標準：生化測定如白蛋白、前白蛋白、膽固醇等；身體指數(shù)如BMI、體重丟失、身體脂肪丟失等；肌肉質(zhì)量如臂圍、肌酐清除率、血肌酐等；飲食蛋白質(zhì)熱量攝入測量。4種類別中任3種類別異常，且每一類別中至少有一項目異常，即可診斷為蛋白質(zhì)熱能耗損[1]。根據(jù)蛋白質(zhì)熱能耗損的特征、診斷標準的優(yōu)缺點及可使用的測試器材[1，6]，采用以下3種評估方式共同測評蛋白質(zhì)熱能耗損。

1.2.1 臨床生化檢驗數(shù)值 于患者進行血透前抽血查血清白蛋白(反映內(nèi)臟蛋白質(zhì)水平)，異常標準為白蛋白低于3.8 g/dL[1-2]。

1.2.2 體質(zhì)指數(shù) 檢測BMI情況，即體重/身高2(反映身體蛋白質(zhì)儲存情況),異常標準為年齡<65歲的低于22 kg/m2與年齡>65歲的低于23 kg/m2[1-2]。

1.2.3 飲食攝入測量 評估患者飲食中的蛋白質(zhì)熱能攝入情況(反映身體熱能儲存情況)。異常標準為飲食蛋白質(zhì)攝入量每天低于0.8 g/kg持續(xù)2個月以上，每天熱能攝入35 kcal/kg，(年齡<60歲)或低于30～35 kcal/kg(年齡>60歲)持續(xù)2個月以上[1-2,7]。

1.3干預(yù)方法

1.3.1 指導營養(yǎng)知識 向患者及家屬介紹攝取適量蛋白質(zhì)及熱量的重要性與原則，足夠的熱量才能使體內(nèi)的蛋白質(zhì)被保留，蛋白質(zhì)來源盡量來自高生物效價蛋白如雞蛋、豬肉、牛肉、魚肉，脂肪的攝取量占總熱量的25%～35%，并避免含鈉、鉀、磷高的食物。

1.3.2 指導飲食測量 以24 h回憶式的方式測量飲食攝入情況。要求患者每周記錄4天的飲食，即有2天接受血透治療日的飲食與2天未接受血透治療日的飲食。為了使病人準確量化食物，向其發(fā)放帶刻度的食物器具如可調(diào)節(jié)量匙(可調(diào)節(jié)刻度控制所需食物份量)、小碗、小杯，并告知常見的食物量化如每2.5 mL匙的鹽是4.5 g，30 mL匙的油約是25 g。200 mL碗的米飯約是140 g。此外，向病人及家屬展示常用食物模型，講解這些食物的主要成份與份量。向患者提供常用食物成份與份量模型畫冊，要求病人根據(jù)模型畫冊與器具容積來回憶并列出所攝入食物的種類與分量，包括主食、副食、調(diào)味品、飲料等。營養(yǎng)師將飲食記錄輸入軟件進行測算蛋白質(zhì)熱能攝入情況。

1.3.3 去除厭食因素 厭食是導致維持性血液透析患者蛋白質(zhì)熱能耗損的最常見原因，護士首先應(yīng)盡可能去除會導致厭食的因素以盡可能增加熱量攝入[8]。對于食欲減退引起的厭食患者，指導患者通過添加辣味、大蒜、洋蔥、醋、檸檬來增加食物的味道。因孤獨、疲勞、缺乏心理支持引起的厭食，可以指導其或家屬易烹飪的食品；對于咀嚼困難的老年患者可以給予松軟的食物如蛋糕、菜泥。飲食中太過低熱量，可以添加脂肪類如牛奶或糖類。對于胃排空延遲引起的食欲減退患者可指導其小份量多次進食。

1.3.4 制定飲食配方 營養(yǎng)師根據(jù)患者的體重、每周熱量蛋白質(zhì)耗損情況、相關(guān)生化檢驗值、患者個人的口味與當季菜品，制定出個體化的飲食配方。對于熱能攝入異常的患者，會根據(jù)患者的體重與活動量設(shè)定高熱量的食譜；對于蛋白質(zhì)儲存與內(nèi)臟蛋白質(zhì)水平偏低的患者，制定食譜時飲食中可添加碎肉以提高蛋白質(zhì)攝入外，能量攝入仍會基于體重予以提高；對于已發(fā)生蛋白質(zhì)熱能耗損的患者，制定食譜時會同時改善熱量蛋白質(zhì)攝入。每份食譜制定時，也會避免蛋白質(zhì)中磷的攝入，增加鈣與維生素的攝入。每次為患者提供5份飲食配方，均包含早、中、晚3餐具體的食物與量，使患者可根據(jù)口味任意選擇。護士在患者透析后根據(jù)食譜指導患者，要求患者與家屬嚴格參照每份食譜烹調(diào)食物，并用帶刻度的食物器具量化每種食物。

1.4 資料收集方法 干預(yù)前后判斷蛋白質(zhì)熱能耗損時，均于患者透析前收集飲食記錄與抽血查血清白蛋白，透析后收集體重與身高資料。飲食干預(yù)時間延續(xù)2月，在干預(yù)前、干預(yù)完成時、干預(yù)完成后2月收集資料后記錄蛋白質(zhì)熱能耗損發(fā)生例數(shù)與單項評判標準(內(nèi)臟蛋白質(zhì)水平、身體蛋白質(zhì)儲存、熱能儲存)異常的發(fā)生例數(shù)。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS16.0建立數(shù)據(jù)庫,進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié) 果

干預(yù)完成時患者蛋白質(zhì)熱能耗損發(fā)生率、單項異常情況低于干預(yù)前，干預(yù)完成2個月后的蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良情況與干預(yù)前及干預(yù)完成時比較差異無統(tǒng)計學意義。

表1患者飲食干預(yù)前后蛋白質(zhì)熱能耗損情況比較(例，%)

時間正常PEW單項異常干預(yù)前13(19．70%)24(36．36%)29(43．94%)干預(yù)完成時32(48．48%)a15(22．73%)a19(28．79%)a干預(yù)完成2月22(33．33%)19(28．79%)25(37．88%)

與干預(yù)前比較，a:P<0.01

3 討 論

通過幾種方法評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)與識別營養(yǎng)不良的危險因素，從而做出的營養(yǎng)診斷才是有意義的營養(yǎng)臨床診斷[9]。本研究同時評估血清白蛋白、BMI、飲食攝入情況來診斷蛋白質(zhì)熱能耗損情況，在干預(yù)前蛋白質(zhì)熱能耗損的發(fā)生率為36.36%。此外，還有43.94%的患者單一性地出現(xiàn)內(nèi)臟蛋白質(zhì)水平或者身體蛋白質(zhì)儲存、熱能儲存降低的現(xiàn)象。國外研究結(jié)果也顯示慢性腎衰竭患者隨著透析開始與延長，有18%-75%的蛋白質(zhì)熱能耗損發(fā)生率[8]。

對血液透析患者做出蛋白質(zhì)熱能耗損診斷后，進行預(yù)防與改善蛋白質(zhì)熱能耗損的首要方法是控制導致蛋白質(zhì)熱能耗損的因素。厭食是持續(xù)性血液透析患者產(chǎn)生PEW的最重要原因。厭食使蛋白質(zhì)熱能攝入相對不足，進一步引發(fā)尿毒癥毒素潴留與發(fā)炎反應(yīng)，加重蛋白質(zhì)熱能耗損。因此，在研究中首先根據(jù)患者產(chǎn)生厭食的因素采取不同的方法去改善其食欲。另一方面，患者在在進入慢性維持性血透后，透析治療中可伴隨蛋白質(zhì)和氨基酸的丟失，但一些病人仍沿用透析治療前的低蛋白飲食或是對如何正確地攝入蛋白質(zhì)熱能認識不足，從而限制了能量和蛋白質(zhì)的攝入，所以要改善蛋白質(zhì)熱能耗損還需要補充已丟失的身體營養(yǎng)儲存。我們在評估與飲食干預(yù)過程中，不斷加強對病人及家屬的飲食指導，使他們熟悉與血液透析相關(guān)的飲食知識并督促其執(zhí)行；營養(yǎng)師根據(jù)評估的結(jié)果與病人的喜好制定食譜，盡量促進患者的食欲，同時護士向病人講解與指導食譜的使用，使患者對進食食物的種類有初步的認識；通過發(fā)放帶刻度的食物器具與食物模型畫冊，患者對進食食物的種類與量有了更直觀的認識，也有利于其配合實施透析治療后飲食。通過飲食咨商、飲食調(diào)整及飲食預(yù)防使患者蛋白質(zhì)熱能攝入量盡可能滿足機體需求與儲存[7]，因而在干預(yù)完成時蛋白質(zhì)熱能耗損的發(fā)生率以及單項異常的發(fā)生率分別下降至22.73%、28.79%。

然而，蛋白質(zhì)熱能不良發(fā)生情況在飲食干預(yù)完成2個月后與干預(yù)前、干預(yù)完成時比較差異無統(tǒng)計學意義。分析原因可能為：其一，在干預(yù)完成后，沒有再核查患者的飲食測量、根據(jù)其病情制定食譜及督促患者實施，一些患者沒有具體實施透析治療飲食，但飲食干預(yù)要持之以恒才能使患者達到長期的飲食遵從性與行為改變[10]。其二，參與調(diào)查的患者以老年患者居多，而營養(yǎng)不良在老年維持性血透患者中普遍存在[3]，且患者的腎功能衰竭情況與每次透析治療要求會動態(tài)變化，蛋白質(zhì)熱能損耗的情況也可隨之變化，在干預(yù)完成后沒有繼續(xù)進行飲食干預(yù)，所以患者的蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良情況未有繼續(xù)改善。其三，標準的飲食預(yù)防措施并不能消除所有血液透析患者的蛋白質(zhì)和熱能儲存喪失，有時需要補充營養(yǎng)劑去改善患者的蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良[11]。其四，可能為樣本量較少所致。

本研究仍有一定的局限性，評估蛋白質(zhì)熱能耗損時因缺乏先進的測試器材而局限了身體肌肉質(zhì)量的測量，而這種局限會否影響患者的營養(yǎng)診斷需要進一步的研究。此外，樣本量較少、對患者的營養(yǎng)干預(yù)措施的時間較短及干預(yù)措施較單一，未來的研究可綜合運用措施去預(yù)防與治療血液透析患者的蛋白質(zhì)熱能耗損。

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TheImpactofDietaryInterventionontheProteinEnergyWasting
inPatientswithHemodialysis

LU Dong,GU Rongfang,LI Chun

(NursingDepartment,AffiliatedHospitalofShaoyangHospitalMedicalCollege,
Shaoyang,Hunan422000,China)

ObjectiveTo explore the effect of individualized dietary on the protein-energy wasting in patients with maintenance hemodialysis.MethodsAssess the condition of protein-energy wasting and one way abnormality in 66 patients according to the serum albumin,BMI and dietary intake,then implement different dietary nutritional intervention based on their nutritional status.To compare the incidence of protein energy wasting and one way abnormality before intervention,the time when the intervention completed and 2 months after intervention completed.ResultsA comparison on incidence of protein-energy wasting and one way abnormality reveals that when the intervention completed the incidencwas lower than the time before intervention,the difference between the time of 2 months and the time after intervention completed was not statistically significant,the difference between the time of 2 months and the time before intervention was not statistically significant.ConclusionIndividualized dietary intervention can decrease the incidence of protein-energy wasting.

dietary; nutritional intervention ; hemodialysis; protein-energy wasting

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.02.030

2015-09-14；

2015-12-29

湖南省科技廳(2013Sk3279).

R473.5

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朱雯霞)