山西省異地就醫(yī)直接結(jié)算路徑優(yōu)化研究

常文瑩

摘 要：在2016年兩會(huì)上，李克強(qiáng)總理在答記者問(wèn)時(shí)指出：政府下定決心要推進(jìn)全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，要在今年基本解決省內(nèi)就醫(yī)異地直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取用兩年時(shí)間，使老年人跨省異地住院費(fèi)用能夠直接結(jié)算，使合情合理的異地結(jié)算問(wèn)題不再成為群眾的痛點(diǎn)。在此之前，山西省根據(jù)2014年《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，于2015年基本實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算。此外，建設(shè)全國(guó)異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)參保人員異地就醫(yī)持卡直接結(jié)算，已正式提上日程。基于此，介紹山西省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作現(xiàn)狀，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析為其工作的進(jìn)一步開(kāi)展提出幾點(diǎn)政策性思考。

關(guān)鍵詞：山西??；異地就醫(yī)直接結(jié)算；路徑優(yōu)化

中圖分類(lèi)號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2016）30-0044-02

近年來(lái)，隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，人口流動(dòng)量日趨增多，民眾異地就醫(yī)需求亦日益增強(qiáng)。但由于以往的手工報(bào)銷(xiāo)的報(bào)銷(xiāo)程序復(fù)雜、報(bào)銷(xiāo)時(shí)間長(zhǎng)等原因已經(jīng)難以滿(mǎn)足民眾需求。以及由于實(shí)行屬地化管理的中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，造成患者異地就醫(yī)需求和屬地化管理政策間難以達(dá)成協(xié)調(diào)一致。因此，異地就醫(yī)直接結(jié)算問(wèn)題被老題新談。如何做好省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，將是本文探討的題中之意。

一、異地就醫(yī)直接結(jié)算概述

省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算（簡(jiǎn)稱(chēng)“就醫(yī)直接結(jié)算”）是指參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員（職工或居民），符合參保人所在統(tǒng)籌地區(qū)（簡(jiǎn)稱(chēng)“參保地”）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)政策規(guī)定，或向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)并經(jīng)審核備案，辦理并將有關(guān)信息上傳省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算信息管理系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱(chēng)“省內(nèi)異地就醫(yī)平臺(tái)”），持《中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡》（簡(jiǎn)稱(chēng)“社保卡”）在參保地以外的省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店（簡(jiǎn)稱(chēng) “兩定機(jī)構(gòu)”）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的行為。

二、省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作路徑優(yōu)化選擇

除了相關(guān)的政策文件出臺(tái)外，優(yōu)化異地就醫(yī)政策還需要其他相關(guān)配套設(shè)施。筆者認(rèn)為，可從以下幾個(gè)方面對(duì)優(yōu)化異地就醫(yī)政策提出幾點(diǎn)政策性思考。

（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，不斷提高管理服務(wù)水平

為了確保異地就醫(yī)直接結(jié)算這項(xiàng)便民、利民、惠民工程的順利開(kāi)展和實(shí)施，把醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)真正辦成一項(xiàng)惠及全市參保人員的“民心工程”，省內(nèi)各市醫(yī)保中心應(yīng)不斷統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，并努力提高自身管理服務(wù)水平。首先，省市之間，市與所轄縣（市、區(qū)）之間都要在異地就醫(yī)申請(qǐng)登記審核批準(zhǔn)、異地費(fèi)用定期結(jié)算清算、業(yè)務(wù)經(jīng)辦操作管理服務(wù)等方面完善協(xié)調(diào)機(jī)制。建立省醫(yī)保中心、市醫(yī)保中心、醫(yī)院醫(yī)保辦（科）、患者的多維度環(huán)形聯(lián)絡(luò)網(wǎng)。通暢流程進(jìn)行信息反饋，及時(shí)反饋溝通解決直接結(jié)算中的問(wèn)題和困擾。其次，在建立異地就醫(yī)直接結(jié)算工作中，根據(jù)全市易發(fā)多發(fā)病種、全省重點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療特點(diǎn)，以暢通醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制為目標(biāo)，創(chuàng)新方式，鋪路架橋，建立完善三個(gè)運(yùn)行機(jī)制：一是建立全省范圍內(nèi)的異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)；二是制定社?！耙豢ㄍā本歪t(yī)結(jié)算辦法，實(shí)現(xiàn)“一卡通”就醫(yī)結(jié)算便利；三是開(kāi)通醫(yī)療直通車(chē)，醫(yī)?；颊咴谑〕?、市、縣均可及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，大病患者不再需要個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)，也不再為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算而跑遠(yuǎn)路。最后，在各大定點(diǎn)醫(yī)院登記處等窗口張貼省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算流程圖，讓患者了解省內(nèi)異地就醫(yī)流程；整合醫(yī)院入院登記處、結(jié)賬處、醫(yī)保辦等相關(guān)行政職能部門(mén)的資源，建立直接結(jié)算醫(yī)院醫(yī)保辦專(zhuān)員、醫(yī)保辦主任、外聯(lián)部長(zhǎng)（院方信息網(wǎng)絡(luò)人員）至市醫(yī)保中心、省醫(yī)保中心、信息公司（省級(jí)平臺(tái)系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商）的信息反饋通道。共同方便服務(wù)患者省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。此外，還應(yīng)完善多方協(xié)調(diào)機(jī)制，使省內(nèi)異地就醫(yī)暢通，不斷提升管理服務(wù)水平。

（二）積極推行“一卡通”，實(shí)現(xiàn)刷卡即時(shí)結(jié)算

截至當(dāng)前，山西省雖然已基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)患者持“一卡通”直接結(jié)算，方便參保者的異地就醫(yī)。但與此同時(shí)，值得我們注意的是，當(dāng)前職工醫(yī)?？ㄟ€未實(shí)現(xiàn)全國(guó)通用。不僅對(duì)普通患者造成困擾，對(duì)某類(lèi)特殊人群的異地就醫(yī)直接結(jié)算問(wèn)題也是一個(gè)障礙。一方面，針對(duì)異省就醫(yī)者以及隨遷老人等，他們因外地就醫(yī)或異地居住等原因，醫(yī)?？ㄟ€尚未能在其就醫(yī)地或居住地買(mǎi)藥，而醫(yī)?？▋?nèi)醫(yī)保基金亦不可取出使用，造成醫(yī)保資金中“死錢(qián)”的存在，且數(shù)額龐大。另一方面，對(duì)于在全國(guó)范圍內(nèi)流動(dòng)較為頻繁的人員，如建筑行業(yè)工人等，因工作原因，異省就醫(yī)是其常態(tài)，這類(lèi)群體對(duì)于“一卡通”實(shí)現(xiàn)全國(guó)結(jié)算的需求日趨突出。針對(duì)特殊人群推行全國(guó)通用的“一卡通”，不僅在技術(shù)上可行，而且有利于促進(jìn)社會(huì)公平。

（三）更新思維：流量思維、平臺(tái)思維、極致思維、定制思維

眾所周知，異地就醫(yī)涉及到就醫(yī)人員與醫(yī)保資金的流動(dòng)，且傾向于由經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平低的地方向經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平高的地方流動(dòng)。如何控制人員與資金的流向與流量問(wèn)題，將是醫(yī)保機(jī)構(gòu)面臨的新挑戰(zhàn)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)只有不斷更新自身思維，與時(shí)俱進(jìn)。將創(chuàng)新思維貫穿于異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的始終，努力做好流量控制、平臺(tái)建設(shè)，并對(duì)工作中的細(xì)節(jié)做到有效把控，具體問(wèn)題具體分析，才能為異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的開(kāi)展提供切實(shí)可行的導(dǎo)向。

（四）按照標(biāo)準(zhǔn)完成逐個(gè)驗(yàn)收業(yè)務(wù)系統(tǒng)升級(jí)改造工作

由于省內(nèi)各地區(qū)開(kāi)展異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)間點(diǎn)不同，因此需對(duì)癥下藥，針對(duì)不同地區(qū)不同狀況采取相應(yīng)有效措施。首先，對(duì)于開(kāi)展異地就醫(yī)直接結(jié)算工作較早的地區(qū)，如省直、大同、晉城、臨汾、朔州、運(yùn)城等市要確保其運(yùn)行（雙向）平穩(wěn)。其次，對(duì)于開(kāi)展工作相對(duì)較慢地區(qū)，如晉中、忻州、陽(yáng)泉、太原、長(zhǎng)治等市，要積極調(diào)研，總結(jié)工作開(kāi)展過(guò)程中的不足，加快推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

（五）不斷完善異地就醫(yī)直接結(jié)算信息平臺(tái)

異地就醫(yī)直接結(jié)算不僅是一項(xiàng)社會(huì)服務(wù)功能，也是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。為使省內(nèi)各地市異地就醫(yī)直接結(jié)算信息平臺(tái)溝通鏈接更加流暢，省醫(yī)保中心應(yīng)不斷整合資源，健全網(wǎng)絡(luò)，從科技手段上提供支撐。例如：開(kāi)辟“一卡通”渠道；開(kāi)發(fā)、更新升級(jí)軟件系統(tǒng)，保證異地結(jié)算的快捷高效；建立數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，連接省醫(yī)保中心平臺(tái)，互相測(cè)試；建立咨詢(xún)服務(wù)平臺(tái)，配置專(zhuān)門(mén)的咨詢(xún)服務(wù)人員，現(xiàn)場(chǎng)解答廣大參保人員的疑問(wèn)，現(xiàn)場(chǎng)宣傳異地結(jié)算的相關(guān)政策、規(guī)定和異地結(jié)算的方法、流程，有針對(duì)性地提供跟蹤服務(wù)，從技術(shù)手段和服務(wù)方式上滿(mǎn)足廣大醫(yī)?；颊叩脑V求。

（六）加大宣傳力度，擴(kuò)大參保人員受益面

黨中央提出，新常態(tài)下民生工作的總要求是：“守住底線(xiàn)，突出重點(diǎn)，完善制度，引導(dǎo)輿論?！币虼?，圍繞工作要求分層次推進(jìn)輿論成為異地就醫(yī)直接結(jié)算宣傳工作的重點(diǎn)。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)就要轉(zhuǎn)變觀(guān)念，積極作為，變消極被動(dòng)宣傳為積極主動(dòng)宣傳，傳播醫(yī)保改革的正能量。在醫(yī)保處在起步試點(diǎn)階段，存在覆蓋人群窄、制度不完善、政策不配套、管理服務(wù)水平不高等問(wèn)題。進(jìn)入全民醫(yī)保階段后，醫(yī)保作為一種全民共享的公共服務(wù)產(chǎn)品，要求醫(yī)保部門(mén)及時(shí)回應(yīng)，主動(dòng)發(fā)聲，讓醫(yī)保的政策業(yè)務(wù)、工作動(dòng)態(tài)、保障成效、困難問(wèn)題等為全民所知曉，為全民所理解。其次，需要形成正確的宣傳策略。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保改革的全面總結(jié)，挖掘宣傳主題，占據(jù)宣傳高地。一要加強(qiáng)醫(yī)保輿情收集分析，把醫(yī)保部門(mén)的宣傳主題與輿論關(guān)注很好地結(jié)合起來(lái)，做到“貼近實(shí)際、貼近生活、貼近群眾”。二要建立健全醫(yī)保宣傳的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制和工作機(jī)制，做到宣傳工作有人管、有人抓。把宣傳工作與業(yè)務(wù)工作一同計(jì)劃、一同部署，形成醫(yī)保宣傳的長(zhǎng)效常態(tài)，改變當(dāng)前一些地方醫(yī)保宣傳的臨時(shí)性、片段性。三要落實(shí)醫(yī)保宣傳的經(jīng)費(fèi)保障。醫(yī)保宣傳需要投入。再次，需要構(gòu)建醫(yī)保宣傳大格局。要按照中央既定的改革方向、方略和方針，緊緊圍繞醫(yī)改大局，遵循“壯基干、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的思路，進(jìn)一步健全醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳體系。“壯基干”，一是鞏固行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、研究會(huì)（協(xié)會(huì)）“三位一體”的醫(yī)保宣傳組織機(jī)構(gòu)，特別是要壯大醫(yī)保研究會(huì)（協(xié)會(huì)），在全國(guó)地級(jí)以上城市普遍建立起醫(yī)保研究會(huì)（協(xié)會(huì)），發(fā)揮行業(yè)組織的優(yōu)勢(shì)，向社會(huì)各界和廣大群眾宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)。二是壯大專(zhuān)業(yè)刊物、網(wǎng)站等醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳平臺(tái)，擴(kuò)大覆蓋面，增強(qiáng)影響力，打造醫(yī)保宣傳品牌。三是在壯大媒體宣傳陣地的同時(shí)，探索醫(yī)保公益代言人、志愿者等宣傳觸角，明確參保單位、社區(qū)和“兩定”機(jī)構(gòu)在醫(yī)保宣傳方面的義務(wù)，廣泛建立宣傳平臺(tái)，使醫(yī)保宣傳更加貼近參保人員?！敖C(jī)制”，就是要完善與醫(yī)保宣傳相關(guān)的工作機(jī)制，調(diào)動(dòng)相關(guān)方面做好醫(yī)保宣傳的積極性。醫(yī)保行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以將一些醫(yī)保宣傳工作委托醫(yī)保研究會(huì)（協(xié)會(huì)）開(kāi)展，完善系統(tǒng)內(nèi)外的宣傳資源整合機(jī)制。醫(yī)保系統(tǒng)可以借助公共媒介開(kāi)展醫(yī)保宣傳；可以通過(guò)將醫(yī)保宣傳納入?yún)f(xié)議考核，促使“兩定”機(jī)構(gòu)主動(dòng)開(kāi)展醫(yī)保宣傳；可以通過(guò)獎(jiǎng)勵(lì)，激勵(lì)社區(qū)等基層機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保宣傳。通過(guò)宣傳資源整合，逐步建立起報(bào)、刊、臺(tái)、網(wǎng)、機(jī)（手機(jī)等終端）、欄“六位一體”的宣傳平臺(tái)。

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[責(zé)任編輯 劉嬌嬌]