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    特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎MRI表現(xiàn)分析

    2016-12-23 03:10:29周長玉金平許茂盛喻迎星項萍
    浙江醫(yī)學(xué) 2016年23期
    關(guān)鍵詞:竇道肉芽腫乳腺炎

    周長玉 金平 許茂盛 喻迎星 項萍

    ●檢測診斷

    特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎MRI表現(xiàn)分析

    周長玉 金平 許茂盛 喻迎星 項萍

    特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎(IGM)是一種少見的乳腺慢性非干酪樣壞死性炎性病變,其特點是病因不明的慢性壞死性小葉性肉芽腫性炎[1]。IGM臨床表現(xiàn)復(fù)雜,在病變發(fā)展不同時期表現(xiàn)多樣,乳腺X線攝影、超聲掃描等常用的檢查方法對IGM的診斷并不理想,因此近年來臨床上已開始采用MRI檢查來診斷?,F(xiàn)筆者對經(jīng)病理學(xué)檢查確診的IGM患者乳腺MRI表現(xiàn)作一回顧性分析,以期為臨床對該病的診斷及分期提供參考。

    1 對象和方法

    1.1 對象 選取2011年4月至2014年12月在本院經(jīng)穿刺或手術(shù)病理學(xué)檢查確診的52例IGM患者臨床及乳腺MRI檢查資料?;颊呔鶠榉侨焉锲诩胺遣溉槠谂?,年齡20~46(30.4±5.1)歲。

    1.2 MRI掃描方法 應(yīng)用德國Siemens MagnetomVerio 3T超導(dǎo)型MRI掃描儀,16通道乳腺檢查專用線圈?;颊吒┡P位,雙側(cè)乳房自然懸垂于線圈洞穴內(nèi)。DWI掃描:采用單次激發(fā)回波平面成像(SS-EPI)技術(shù),軸位(TR/TE 7 000ms/85ms,層厚4.0mm,層間距2.0mm,矩陣220×78),取多個b值(b值分別為50、400、800s/ mm2)。動態(tài)增強掃描:采用快速小角度激發(fā)三維動態(tài)成像序列T1WI抑脂軸位掃描(TR/TE 20.00ms/1.17ms、層厚1.0mm、無層間距、矩陣448×300),共重復(fù)掃描6個時相,在第1個時相掃描結(jié)束后15.0s的時間間隔內(nèi)采用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注射對比劑(釓噴酸葡胺,北陸藥業(yè)股份有限公司),注射劑量為0.2mmol/kg,總劑量約15~20ml,注射速率2.0ml/s,繼而以同樣速率推注0.9%氯化鈉溶液20ml沖管??倰呙钑r間約370s。

    1.3 乳腺MRI表現(xiàn)分析 由2位高級職稱MRI診斷醫(yī)師根據(jù)乳腺MRI報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)MRI(BI-RADSMRI)標準[2]共同閱片分析。根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果(分為炎癥期、腫塊期、膿腫期和竇道期)分析不同時期IGM的MRI表現(xiàn),描述病灶形態(tài)特征和動態(tài)增強表現(xiàn),如病灶時間-信號強度(T-SI)曲線類型(包括I、Ⅱ、Ⅲ型),非腫塊樣強化從病灶的分布形式(導(dǎo)管樣和線樣、區(qū)域性及彌漫性)對病變進行描述。

    2 結(jié)果

    本組患者中IGM炎癥期6例,腫塊期2例,膿腫期34例,竇道期10例;IGM增強T1WI圖見圖1。

    圖1 IGM增強T1WI圖(a:炎癥期;b:腫塊期;c:膿腫期;d:竇道期)

    2.1 IGM炎癥期MRI表現(xiàn) 6例IGM炎癥期病灶中位于乳暈區(qū)域2例,累及乳腺1個象限4例;患側(cè)乳頭內(nèi)陷3例,其中1例為先天性乳頭內(nèi)陷,2例為繼發(fā)性乳頭內(nèi)陷;MRI均表現(xiàn)為非腫塊樣病灶,呈區(qū)域性分布,T1WI表現(xiàn)為等、稍低信號,抑脂T2WI表現(xiàn)為高信號,DWI呈等或高信號,表觀彌散系數(shù)(ADC)值為(1.33± 0.10)×10-3mm2/s,動態(tài)增強掃描表現(xiàn)為病灶呈節(jié)段性或區(qū)域性強化,T-SI曲線Ⅰ型4例、Ⅱ型2例。

    2.2 IGM腫塊期MRI表現(xiàn) 2例IGM腫塊期病灶位于乳腺腺體中部區(qū)域,乳頭未見明顯凹陷,MRI均表現(xiàn)為類圓形腫塊樣病灶,邊緣光整,直徑分別2.6、3.4cm,T1WI表現(xiàn)為等、稍低信號,抑脂T2WI表現(xiàn)為高信號,DWI呈高信號,ADC值為(0.88±0.04)×10-3mm2/s,動態(tài)增強掃描表現(xiàn)為明顯強化,T-SI曲線Ⅱ、Ⅲ型各1例。

    2.3 IGM膿腫期MRI表現(xiàn) 34例IGM膿腫期病灶中累及乳腺1個象限3例,累及2個象限14例,累及3個象限10例,累及4個象限7例;乳頭內(nèi)陷24例,其中16例為先天性乳頭內(nèi)陷,8例為繼發(fā)性乳頭內(nèi)陷。MRI表現(xiàn)為非腫塊樣病灶,呈區(qū)域性或彌漫性分布,T1WI表現(xiàn)為等、稍低信號,抑脂T2WI表現(xiàn)為高信號,增強掃描非腫塊樣病灶內(nèi)均可見多發(fā)、大小不等類環(huán)狀強化之膿腔形成,膿腔內(nèi)壁光整,其內(nèi)膿液T1WI多表現(xiàn)為稍低信號,抑脂T2WI表現(xiàn)為高信號,DWI呈高亮信號,膿腔區(qū)ADC值為(0.78±0.24)×10-3mm2/s,非膿腫區(qū)ADC值為(1.12±0.16)×10-3mm2/s,T-SI曲線Ⅰ型9例、Ⅱ型13例、Ⅲ型12例。

    2.4 IGM竇道期MRI表現(xiàn) 10例IGM竇道期病灶可見竇道形成,竇道位于乳暈周圍區(qū)域6例,位于乳房一側(cè)4例;均伴有乳房不同程度變形及部分膿腫形成,分布范圍較膿腫期??;累及乳腺1個象限6例,累及2個象限3例,累及3個象限1例,均表現(xiàn)為非腫塊樣病灶,信號特征同炎癥期,DWI呈等或高信號,ADC值為(1.06±0.13)×10-3mm2/s;病灶均可見竇道局部與皮膚相連,T2WI呈等高信號,T1WI呈等低信號,增強后呈條索狀強化直達皮膚,伴局部皮膚增厚,T-SI曲線Ⅰ型7例、Ⅱ型3例。

    3 討論

    IGM由Kessler和Wolloch于1972年首次報道[3],是乳腺的非干酪樣壞死、局限于小葉的肉芽腫性病變,又稱肉芽腫性小葉乳腺炎,常以慢性發(fā)病、乳腺腫塊、部分伴疼痛、乳房腫脹、竇道形成、瘢痕形成為主要特征[4],病變質(zhì)地較硬,邊界不清,可與周圍組織或皮膚粘連,伴或不伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。本組患者44.23%伴有腋窩淋巴結(jié)腫大。急性發(fā)作時乳房局部皮膚可伴紅腫,可形成膿腔,破潰形成竇道。

    IGM病因尚不明確,多數(shù)學(xué)者認為系一種特異性自身免疫性疾病,可能與口服雌激素或避孕藥有關(guān)[5]。其病理特點是大體可見乳腺實質(zhì)內(nèi)無包膜,不規(guī)則的組織、質(zhì)硬、切面灰白色,內(nèi)可見粟粒至黃豆大小的灰紅色濕潤區(qū)域。部分病例可見壞死囊腔,周邊可見脂肪壞死及血腫。鏡下可見病變以乳腺小葉為中心,呈多灶性分布,小葉內(nèi)末梢導(dǎo)管或腺泡大部分消失,小葉內(nèi)有多種炎細胞浸潤,以嗜中性粒細胞為主,另有淋巴細胞、上皮樣巨噬細胞和巨細胞等,??梢娢⒛撃[[6]。對于肉芽腫性乳腺炎的診斷,還需排除脂肪壞死、異物反應(yīng)、結(jié)節(jié)病、結(jié)核、組織胞漿菌病和Wegener肉芽腫等。有學(xué)者提出可以根據(jù)IGM進展不同時期有無膿腫形成等特征采取不同的中醫(yī)外治法[7]。

    IGM在疾病進展的不同時期MRI表現(xiàn)不同。IGM炎癥期MRI表現(xiàn)為非腫塊樣病灶,病灶范圍較局限,呈區(qū)域性分布,病灶形態(tài)不規(guī)則,與正常腺體組織分界不清,T1WI表現(xiàn)為等、稍低信號,T2WI表現(xiàn)為稍高信號,DWI呈等或高信號,ADC值較高。本組患者炎癥期ADC值為(1.33±0.10)×10-3mm2/s,動態(tài)增強掃描病灶呈節(jié)段性或區(qū)域性強化,T-SI曲線以Ⅰ、Ⅱ型為主。炎癥期一般見于病程早期及愈合期。

    IGM腫塊期MRI表現(xiàn)為類圓形腫塊樣病灶,病灶分布范圍局限,T1WI表現(xiàn)為等、稍低信號,抑脂T2WI表現(xiàn)為高信號,DWI呈高信號,病灶擴散受限,ADC值較低,動態(tài)增強掃描表現(xiàn)為明顯均勻強化,T-SI曲線以Ⅱ、Ⅲ型為主。本組患者腫塊期不多,只占3.85%。Dursun等[8]報道了36例IGM的MRI表現(xiàn),其中22%的病例表現(xiàn)為腫塊樣強化,33%的病例表現(xiàn)為非腫塊樣強化,44%的病例既有腫塊樣強化又有非腫塊樣強化;Kocaoglu等[9]亦報道非腫塊樣強化多于腫塊樣強化,與本組患者相似。腫塊期病灶A(yù)DC值及強化方式均與乳腺癌類似,較難鑒別,本組1例IGM腫塊期患者被誤診為乳腺癌。

    IGM膿腫期MRI表現(xiàn)為非腫塊樣病灶,呈區(qū)域性或彌漫性分布,T1WI表現(xiàn)為等、稍低信號,抑脂T2WI表現(xiàn)為高信號,增強掃描非腫塊樣病灶內(nèi)均可見多發(fā)、大小不等類環(huán)狀強化之膿腔形成,膿腔內(nèi)壁光整,其內(nèi)膿液T1WI多表現(xiàn)為稍低信號,抑脂T2WI表現(xiàn)為高信號,DWI呈高亮信號,膿腔區(qū)域由于膿液擴散受限,其ADC值較低,非膿腫區(qū)ADC值略低。本組患者IGM膿腫期T-SI曲線以Ⅱ、Ⅲ型為主。Gautier等[10]報道,IGM環(huán)壁T-SI曲線多表現(xiàn)為流出型,而其周圍非腫塊樣強化區(qū)的T-SI曲線表現(xiàn)為上升型。本組病例顯示膿腫期病灶多數(shù)呈多發(fā)密集蜂窩狀小膿腫區(qū)形成,環(huán)壁較薄,其周圍非腫塊區(qū)與膿腫環(huán)壁部分難以區(qū)分,測量膿腫壁興趣區(qū)選擇存在較多不確定因素,因此未納入研究目標。

    IGM竇道期可見竇道形成,主要是由于膿腫期病灶向皮膚表面破潰而形成;潰口周圍皮膚增厚,反復(fù)潰破后可見瘢痕形成,乳房變形。竇道期病灶分布范圍較膿腫期小,多累及一個象限。病灶主要表現(xiàn)為非腫塊樣分布,MRI平掃T2WI多呈等高信號,增強后可見竇道壁的輕度強化,條索狀達皮膚表面。竇道周圍病灶區(qū)域可同時伴膿腫形成。

    鑒別診斷IGM主要需與乳腺癌以及乳腺周圍炎、乳暈下膿腫、乳腺結(jié)核等含肉芽腫的疾病鑒別[4,11]。IGM片狀強化區(qū)內(nèi)多發(fā)環(huán)狀強化的微小膿腫是與炎性乳癌鑒別的要點,炎性乳腺癌的片狀強化區(qū)內(nèi)無此征象,并且炎性乳腺癌極少形成竇道。本組病例中IGM腫塊期較少,其邊緣均較光整,動態(tài)增強MRI及DWI表現(xiàn)均與乳腺癌較為相似,其鑒別診斷需結(jié)合臨床特點及穿刺活檢。有文獻把乳腺周圍炎、導(dǎo)管擴張癥及IGM等病變籠統(tǒng)稱為漿細胞乳腺炎,然而病理學(xué)表現(xiàn)上并無漿細胞乳腺炎這一診斷[4,12],本組患者病理學(xué)檢查均無提示明顯漿細胞浸潤,可以排除漿細胞乳腺炎的診斷。IGM的病理改變?yōu)槁苑翘禺愋匝仔苑磻?yīng),當病變累及乳暈區(qū)域時,局部結(jié)構(gòu)破壞,纖維組織牽拉致乳頭內(nèi)陷,此時乳腺導(dǎo)管及小葉結(jié)構(gòu)通常均有破壞,難以確定病灶起源于小葉或?qū)Ч?。因此,廣義的病理學(xué)診斷中IGM通常還包含了乳暈下膿腫,乳暈下膿腫以乳暈周圍多見,IGM可發(fā)生于乳腺任何區(qū)段(包括乳暈)。

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    [11]周長玉,許茂盛,喻迎星,等.肉芽腫性乳腺炎的動態(tài)增強MRI和擴散加權(quán)成像表現(xiàn)及其與乳腺癌的鑒別[J].中華放射學(xué)雜志,2014,48 (12):1000-1004.

    [12]Lacambra M,Thai T A,Lam C C,et al.Granulomatous mastitis: the histological differentials[J].J Clin Pathol,2011,64(5):405-411.

    2015-11-18)(本文編輯:李媚)

    浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目(2016RCB014)

    310006 杭州,浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科

    許茂盛,E-mail:1243454330@qq.com

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