冷輝 孫海波 王愛平
侵犯顱中凹的巨大蝶竇黏液囊腫1例
冷輝1孫海波1王愛平1
蝶竇囊腫發(fā)病率較低,僅占鼻竇囊腫的1%,占蝶竇病變的15%~29%[1]。由于蝶竇位于顱底,位置較隱蔽,解剖關(guān)系復(fù)雜,與II~VI顱神經(jīng),海綿竇、頸內(nèi)動脈、腦垂體、蝶腭動脈及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)密切相連。由于早期病變局限于蝶竇內(nèi),常無明顯癥狀,容易被忽視和漏診,造成病情遷延,本文分析1例以頭痛和視力下降為主要表現(xiàn)的侵犯顱中凹的巨大蝶竇黏液囊腫的臨床資料,報告如下。
患者,男,56歲,以“持續(xù)性頭痛半年伴左眼視力下降1周” 為主訴于2014年12月2日到本院就診,自帶頭MRI(2014年11月30日)顯示(水平位):蝶竇內(nèi)占位病變,T1W呈高信號,T2W呈低信號,左側(cè)顱底破壞,與頸內(nèi)動脈相貼,侵犯顱中凹(圖1,圖2)。行鼻內(nèi)鏡檢查:雙鼻腔均未見新生物,雙側(cè)蝶竇前壁向前膨隆。于2014年12月3日鼻竇CT增強顯示:蝶竇內(nèi)充滿軟組織影,未見強化(圖3),左側(cè)顱底骨質(zhì)破壞,侵犯顱中凹。視力檢查:R: 1.2,L:0.3,眼底檢查:正常。診斷:侵犯顱中凹的巨大蝶竇粘液囊腫。入院后完善各項術(shù)前檢查后,于全麻下行鼻內(nèi)鏡下蝶竇囊腫造袋引流術(shù),因考慮左側(cè)顱底骨質(zhì)破壞,如于左側(cè)蝶竇前壁造袋開窗后,冷空氣可能直接刺激硬腦膜導(dǎo)致頭痛,故采用右側(cè)蝶竇前壁造袋開窗,采用Wigand術(shù)式,目前,該術(shù)式是治療孤立性蝶竇黏液囊腫安全有效的方法[2]。術(shù)中切除右中比甲后端,雙極電凝止血,暴露右側(cè)蝶竇前壁,穿刺抽出部分褐色囊液組織,咬除部分蝶竇前壁組織,開窗后見褐色囊液逐漸溢出,吸引器吸引后,電動切割器環(huán)形擴大蝶竇前壁,吸引器進入囊腔,吸出大量褐色囊液(圖4),溫生理鹽水沖洗囊腔,吸凈后,見腦垂體,視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈結(jié)構(gòu)完整(圖5),30°鏡見左側(cè)蝶竇后外壁骨質(zhì)缺損,可見硬腦膜,完整(圖6)。于骨質(zhì)缺損處放入明膠海綿保護,merocel填塞鼻腔,術(shù)終。術(shù)后病理回報:蝶竇黏液囊腫,術(shù)后常規(guī)抗感染治療,應(yīng)用強的松30mg,日一次晨起頓服,連用1周。術(shù)后第二天撤出鼻腔填塞物,通氣良好,頭痛消失,術(shù)后1周,視力開始恢復(fù)。術(shù)后1個月,視力檢查,R:1.2,L:0.6.,頭痛消失,鼻腔通氣良好,鼻內(nèi)鏡檢查:頭蝶竇前壁造袋處開放良好,術(shù)后半年復(fù)查視力,R:1.2,L:0.8,無頭痛,術(shù)后1年復(fù)查:視力R:1.2,L:0.8,與半年前無變化,無頭痛,鼻內(nèi)鏡檢查:頭蝶竇前壁造袋處開放良好。
圖1 水平位(T1WI)
圖2 水平位(T2WI)
圖3 CT增強未見強化
圖4 開放之右蝶竇前壁,內(nèi)見褐色囊液
圖5 腦垂體與頸內(nèi)動脈
圖6 左側(cè)顱底硬腦膜
蝶竇位于鼻腔后上方,蝶骨體內(nèi),深居中顱底之下,原發(fā)于蝶竇的疾病臨床上少見,蝶竇囊腫最常見的癥狀為頭痛,發(fā)生率分別為89%[3],頭痛可表現(xiàn)為脹痛和鈍痛、偏頭痛、痙攣性痛、陣發(fā)性痛等,部位多位于頂、枕、額及球后,臨床上極易漏診和誤診,蝶竇囊腫壓迫破壞竇壁可以影響周圍結(jié)構(gòu),表現(xiàn)為眼球運動、感覺和視力下降。破壞骨壁的原因主要是鼻竇分泌物蛋白含量過高,使竇內(nèi)滲透壓增高,致竇內(nèi)壓力增高,骨壁內(nèi)破骨細胞被甲狀旁腺素、前列腺素、V itD等物質(zhì)激活,從而引起骨壁破壞[4]。影像學(xué)檢查不但能為鼻竇黏液囊腫提供最有價值的診斷信息,明確病變范圍及性質(zhì),而且可對手術(shù)方式的選擇起到至關(guān)重要的作用。蝶竇巨大黏液囊腫在CT上多表現(xiàn)為蝶竇內(nèi)可見軟組織密度影,邊界清晰,囊腫周圍竇壁骨質(zhì)變薄,可局限性吸收破壞,增強后未見強化或僅見囊腫與竇壁之間的黏膜環(huán)形強化,中央無強化。MRI可表現(xiàn)可由于含有蛋白質(zhì)濃度不同表現(xiàn)為多種信號,其中以T1WI為高信號為重要診斷價值,且MRI軟組織分辨率高,囊腫對周圍重要組織結(jié)構(gòu)的壓迫顯示清晰。兩種影像技術(shù)的綜合分析可為該病的診斷和治療提供重要的參考依據(jù)。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療成為本病的主要治療方法。手術(shù)方式選擇僅切除引起竇口阻塞的病變組織或異常結(jié)構(gòu),開放后充分擴大鼻竇口,使囊液得以充分引流,殘余的囊壁組織不必完全去除,強行剝離可引起嚴重的并發(fā)癥。左可軍等報道[5]1例蝶竇囊腫手術(shù)中應(yīng)用鈍性剝離子欲將殘余囊腫壁全部剝離,當剝離至外側(cè)壁時突發(fā)兇猛出血,導(dǎo)致死亡的教訓(xùn)。李學(xué)忠等報道[6]1例蝶篩竇囊腫手術(shù)中強行剝離囊壁而致腦脊液鼻瘺。對于蝶竇的巨大黏液囊腫破壞顱底骨質(zhì)侵入顱內(nèi)并壓迫腦組織者,引流囊液時要緩慢進行,以防止壓力突然釋放,導(dǎo)致腦壓迅速降低形成腦疝[7]。
蝶竇部病變是導(dǎo)致視力下降的常見原因,也是導(dǎo)致視神經(jīng)炎的原因之一,其中以蝶竇囊腫病因居多[8],蝶竇毗鄰眶尖和視神經(jīng),且骨壁菲薄,蝶竇囊腫病變增大時對周圍組織產(chǎn)生壓迫,視神經(jīng)管較易受到壓迫,從而可引起視神經(jīng)病變,導(dǎo)致視力下降。另外,蝶竇囊腫增大后可壓迫影響視神經(jīng)的供血,或引起靜脈回流障礙,從而導(dǎo)致視神經(jīng)水腫,亦可引起視力下降。對于蝶竇囊腫引起視力下降應(yīng)爭取手術(shù)時機,避免引起視神經(jīng)的萎縮,產(chǎn)生不可逆的損傷。另外,蝶竇囊腫臨床表現(xiàn)為非特異性,對原因不明的頭痛或視力改變的患者,應(yīng)早期行或CT或MRI檢查明確有無蝶竇病變,蝶竇囊腫患者應(yīng)盡早手術(shù)治療,開放竇口,防止發(fā)生視力障礙。
1 陳軻揚,黃漢津,王小同,等.以偏頭痛為首發(fā)表現(xiàn)的蝶竇巨大囊腫1例[J].浙江實用醫(yī)學(xué),2013,18(4):299-300.
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(收稿:2016-04-26 修回:2016-06-03)
10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.05.023
1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科(沈陽,110032)
冷輝,主任醫(yī)師.Email:Lengh1076@163.com