某三甲醫(yī)院血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥分析*

婁小燕，金偉峰，朱莉莉，陳淑子，陽青蘭，李 萍，林 萍

(上海市精神衛(wèi)生中心檢驗科 200030)

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·論 著·

某三甲醫(yī)院血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥分析*

婁小燕，金偉峰，朱莉莉，陳淑子，陽青蘭，李 萍，林 萍△

(上海市精神衛(wèi)生中心檢驗科 200030)

目的 分析某三甲醫(yī)院血培養(yǎng)病原菌分布及其耐藥性，為臨床血流感染(BSI)防控和抗菌藥物的合理使用提供依據(jù)。方法 回顧性分析2014年6月至2016年9月該院住院患者送檢的3 241份血培養(yǎng)結(jié)果，采用BacT/ALERT 3D和VersaTrek儀器進行血培養(yǎng)，采用VITEK-2 Compact和ARIS 2X進行鑒定和藥敏試驗。結(jié)果 3 241份血培養(yǎng)標本中，共分離出病原菌99株，陽性率為3.1%。共分離得到革蘭陰性菌42株(42.4%)，革蘭陽性菌54株(54.5%)，真菌3株(3.0%)。分離前3位的革蘭陰性菌依次為大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌；革蘭陽性菌依次為：凝固酶陰性葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，化膿鏈球菌。腸桿菌科對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星保持100.0%敏感，陽性球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧以及慶大霉素耐藥率為0.0%，其余有不同程度耐藥。結(jié)論 大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是該院血流感染最常見的病原菌，各病原菌對不同抗菌藥物耐藥性不同，臨床需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗菌藥物，減緩耐藥菌株的產(chǎn)生。

血流感染； 病原菌； 耐藥性

血流感染(BSI)是一種嚴重的全身感染性疾病，病原微生物在血液中呈一過性、間歇性或持續(xù)性存在，導(dǎo)致機體多種臟器受損，嚴重者可導(dǎo)致休克、多臟器衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)甚至死亡，在全球范圍內(nèi)維持較高的發(fā)病率和病死率[1-2]。血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標準[3]，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果盡早確診感染病原菌，及時和正確地使用抗菌藥物對患者的治療和改善預(yù)后起到關(guān)鍵作用。上海市精神衛(wèi)生中心是一所三級甲等精神衛(wèi)生專科醫(yī)院，收治大量精神科疾病患者，為了解內(nèi)科醫(yī)院血培養(yǎng)病原菌流行分布及細菌的耐藥情況，為臨床治療血流感染、合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，現(xiàn)對本院2014 年6月至2016年9月臨床分離病原菌流行分布和耐藥情況分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 上海市精神衛(wèi)生中心2014年6月至2016年9月住院患者送檢的3 241份血培養(yǎng)標本。其中同一患者連續(xù)多次分離出同一菌株不重復(fù)計入。質(zhì)控菌株共6株，分別為大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、屎腸球菌(ATCC29212)、大腸埃希菌(ATC35218)和金黃色葡萄球菌(ATCC29213)，由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會臨檢中心提供。

1.2 儀器與試劑 哥倫比亞血平板、麥康凱瓊脂、沙保羅瓊脂及MH 培養(yǎng)基由科瑪嘉公司及安圖生物提供。血培養(yǎng)所用儀器為BacT/ALERT 3D和VersaTrek全自動血培養(yǎng)儀，細菌鑒定以及藥敏試驗所用儀器為法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact全自動細菌鑒定儀及其配套細菌鑒定卡，Thermo Scientific公司ARIS 2X全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)。

1.3 方法 藥敏試驗采用MIC法，參照2016年美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)指南規(guī)定進行試驗和結(jié)果的判讀[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用WHONET 5.6軟件進行細菌耐藥性分析，計數(shù)資料以率表示。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 99例血培養(yǎng)陽性患者年齡范圍31～90歲，平均(69.7±12.9)歲。年齡31～50歲患者分離6株，占6.1%，年齡51～70歲患者分離42株，占42.4%，年齡71～90歲患者分離51株，占51.5%。其中男性患者分離67例(67.7%)，女性32例(32.3%)。

2.2 細菌及其分布 3 241份血培養(yǎng)標本中，共分離病原菌99株，陽性率為3.10%。共檢出革蘭陰性菌42株(42.4%)，革蘭陽性菌54株(54.5%)，真菌3株(3.0%)。分離的革蘭陰性病原菌中，前3位依次為大腸埃希菌31株(31.3%)，肺炎克雷伯菌4株(4.0%)，銅綠假單胞菌2株(2.0%)。分離的革蘭陽性病原菌中，前3位依次為凝固酶陰性葡萄球菌35株(35.4%)，金黃色葡萄球菌10株(10.1%)，化膿鏈球菌3株(3.0%)，見表1。分離得到真菌3株，分別為白色假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌。

表1 99例血流感染病原菌分布情況

2.3 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBLs)分別為22株(71.0%)和3株(75.0%)。大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林以及頭孢唑啉耐藥率較高(80.6%～83.9%)；對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星以及頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率均為0.0%。肺炎克雷伯菌對氨芐西林普遍耐藥(100.0%)，而對以下8種抗菌藥物：頭孢他啶、頭孢西丁、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、阿米卡星以及頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為0.0%，見表2。

表2 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感性(%)

表3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感性(%)

2.4 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 35株凝固酶陰性葡萄球菌中檢出耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)27株，檢出率為77.1%。凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素耐藥率較高(85.7%)，未檢出對對萬古霉素、利奈唑胺以及替考拉寧耐藥的菌株。10株金黃色葡萄球菌中檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA) 9株，檢出率為90.0%，未檢出對萬古霉素、慶大霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、利奈唑胺以及替考拉寧耐藥的菌株。

3 討 論

近年來隨著綜合醫(yī)院外科手術(shù)、器官移植、各類侵入性操作的增加，血流感染在醫(yī)院的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢。本院血培養(yǎng)檢出陽性率為3.1%，低于國內(nèi)其他同類研究結(jié)果[5-8]。分析其產(chǎn)生原因可能有以下幾點：血培養(yǎng)陽性率的高低首先與各家醫(yī)院本身特點相關(guān)，本院為內(nèi)科醫(yī)院，外科手術(shù)以及各類創(chuàng)傷性診療技術(shù)相對很少，減少了病原菌經(jīng)皮膚隧道入侵的機會，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染以及外科手術(shù)引發(fā)的血流感染也相對減少；有些血培養(yǎng)采血時可能未做到“雙側(cè)雙瓶”，僅1套血培養(yǎng)會使陽性檢出率降低；有些培養(yǎng)瓶采血量可能不足，影響了細菌的生長；有些培養(yǎng)瓶采血時機不合適：血培養(yǎng)應(yīng)于患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱前1 h，或者抗菌藥物之前抽血，發(fā)熱峰值后，血流中病原菌含量下降，病原菌檢出率隨之下降[1]。

本院血培養(yǎng)陽性患者年齡偏大，平均年齡(69.7±12.9)歲，高于國內(nèi)外同類研究結(jié)果[9-10]，且陽性率隨年齡增長呈上升趨勢。老年病患免疫力降低，容易罹患一些基礎(chǔ)疾病，如糖尿病和高血壓。本院血流感染患者中伴2型糖尿病達到34例(34.3%)?；颊叱掷m(xù)存在的高血糖水平可能導(dǎo)致機體固有免疫和適應(yīng)性免疫功能障礙，同時伴發(fā)一些微血管病變以及神經(jīng)系統(tǒng)病變，導(dǎo)致糖尿病患者合并血流感染的風險增高[9,11-12]。

本院收治包括精神分裂癥、重癥抑郁障礙、阿爾茨海默癥、帕金森癥等在內(nèi)的多種精神性疾病患者，近年來大量文獻報道，多種精神性疾病患者伴發(fā)腸屏障功能受損，產(chǎn)生腸易激綜合征等腸道疾病癥狀[3,13-14]。腸道通透性增加后，導(dǎo)致細菌和細菌抗原穿過上皮屏障，激活黏膜免疫反應(yīng)，大大提高了消化道引發(fā)的繼發(fā)性血流感染的風險。因此，在分析精神科疾患血流感染的感染途徑時，應(yīng)明確患者是否伴發(fā)2型糖尿病，對糖尿病患者易發(fā)的呼吸道感染、尿路感染以及皮膚感染提高警惕，同時，密切留意胃腸道感染情況，必要時進行糞便培養(yǎng)以明確病原菌種類。

在本研究分離的革蘭陰性菌中，大腸埃希菌居首位(31.3%)，其次為肺炎克雷伯菌(4.0%)以及銅綠假單胞菌(2.0%)，構(gòu)成比與國內(nèi)外報道相接近[8,15]。ESBLs的檢出率與國內(nèi)持平，但高于國外多數(shù)同類報道[16]。其原因可能與ESBLs的兩個易感因素——高齡和高血糖相關(guān)[17]。產(chǎn)ESBLs是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌主要的耐藥機制，由于產(chǎn)ESBLs菌株對常見抗菌藥物的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs菌株，表現(xiàn)出多重耐藥性，應(yīng)加強醫(yī)院感染的控制及監(jiān)測。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南敏感度達100.0%，說明碳青霉烯類仍然是腸桿菌科細菌最敏感抗菌藥物，但是應(yīng)嚴格掌握碳青霉烯類的適應(yīng)證,不輕率選用,對于輕中度感染，適宜選用頭孢哌酮/舒巴坦或者哌拉西林/他唑巴坦。

凝固酶陰性葡萄球菌是分離得到的最主要的革蘭陽性菌，占分離細菌構(gòu)成比的35.3%，占革蘭陽性菌的64.8%，與國內(nèi)報道持平[15]，但是高于國外一些研究報道[2,16]。凝固酶陰性葡萄球菌是人體皮膚和黏膜的正常菌群，既往多被認為是血培養(yǎng)時皮膚消毒措施實施不嚴格而造成的污染菌群。但是近年來凝固酶陰性葡萄球菌引起的醫(yī)院感染日趨增多，已經(jīng)成為具有重要意義的病原菌，故臨床需對其予以足夠重視。迄今為止尚無公認的區(qū)分污染性與致病性凝固酶陰性葡萄球菌的金標準，報陽的瓶數(shù)、陽性檢出時間以及重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果可作為參考[1]。本研究中金黃色葡萄球菌檢出率10.1%，與國內(nèi)醫(yī)院報道相接近[5,15]，但是MRSA檢出率遠高于國內(nèi)其他醫(yī)院[5-6,15]，可能與本院一些患者長期住院有關(guān)。近年來，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，MRSA檢出率不斷升高。MRSA作為最常見的多重耐藥菌，其感染可增加病死率、延長住院時間及增加醫(yī)療費用，是醫(yī)院感染防控的重點對象。本研究顯示金黃色葡萄球菌對青霉素、克林霉素、苯唑西林以及紅霉素耐藥率較高(70.0%～100.0%)，而對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧及慶大霉素保持敏感，要警惕上述藥物耐藥金黃色葡萄球菌的出現(xiàn)。

綜上所述，準確診斷以及早期有效治療血流感染具有重大的臨床意義。首先，應(yīng)當正確、規(guī)范地采集血培養(yǎng)標本，降低污染率，應(yīng)注意采血量、采樣時間以及瓶數(shù)，綜合C反應(yīng)蛋白、降鈣素原以及G試驗等指標進行判斷。在臨床治療血流感染中需嚴格抗菌藥物的使用指征，盡量減少抗菌藥物的不規(guī)范使用，包括不合理的抗菌藥物種類，不恰當?shù)慕o藥劑量，不適當?shù)念A(yù)防性治療以及不必要的延長抗菌藥物治療，以減緩細菌耐藥性的產(chǎn)生。檢驗科工作人員應(yīng)及時總結(jié)、整理本院血流感染病原菌的分布及耐藥情況，為臨床合理用藥和控制醫(yī)院感染提供理論依據(jù)。

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Analysis of pathogens distribution and drug resistance from blood culture in a grade 3 A hospital*

LOUXiaoyan,JINWeifeng,ZHULili,CHENShuzi,YANGQinglan,LIPing,LINPing△

(DepartmentofClinicalLaboratory,ShanghaiMentalHealthCenter,Shanghai200030,China)

Objective To analyze the distribution and drug resistance of pathogens isolated from blood culture specimens in a grade 3A hospital so as to provide a basis for the prevention and control of bloodstream infection，and rational antibacterial drugs use.Methods A total of 3 241 blood culture results in our center from June 2014 to September 2016 were analyzed retrospectively.The blood samples were cultivated with the BacT/ALERT 3D and VersaTrek instruments.The bacterial identification and antibiotic susceptibility tests were conducted with VITEK-2 Compact and ARIS 2X instruments.Results Among 3 241 blood culture specimens,99 strains of pathogenic bateria were isolated with the positive rate of 3.1%，including 42(42.4%) strains of Gram-negative bacteria，54(54.5%) strains of Gram-positive bacteria and 3(3.0%) strains of fungus.The top three of Gram-negative bacteria were in turn Eescherichia coli,Klebsiella pneumonia and Pseudomonas aeruginosa; the top three of Gram-positive bacteria were in turn coagulase-negative staphylococcus(CNS),Staphylococcus aureus and streptococcus pyogenes.Enterobacteriaceae remained 100.0% sensitivity to imipenem,meropenem,piperacillin/tazobactam and amikacin.The resistance rate of Gram-positive bacterium to vancomycin,linezolid,teicoplanin and gentamycin was 0.0%,the rest had different degrees of drug resistance.Conclusion Eescherichia coli,CNS and Staphylococcus aureus are the most frequent pathogenic bacteria of the blood stream infection in our hospital.Pathogens show different resistance to different kinds of antibacterial agents.Clinic should rationally select the antibacterial agents according to the drug susceptibility test results so as to slow down the generation of drug resistance bacterial strains.

blood culture； pathogenic bacteria； drug resistance

吳階平醫(yī)學基金會臨床科研專項資助基金(320675015232)。

婁小燕，女，技師，主要從事精神科疾病的基礎(chǔ)研究?！?/p>

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.23.009

A

1673-4130(2016)23-3263-04

2016-06-26

2016-09-08)