下脛腓聯(lián)合損傷的診治進(jìn)展及探討

湯樣華　曾林如　岳振雙　辛大偉　胡中青　徐燦達(dá)

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院足踝外科，浙江杭州311201

下脛腓聯(lián)合損傷的診治進(jìn)展及探討

湯樣華曾林如岳振雙辛大偉胡中青徐燦達(dá)

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院足踝外科，浙江杭州311201

下脛腓聯(lián)合損傷是較為常見的踝關(guān)節(jié)損傷，多合并有踝關(guān)節(jié)其他韌帶的損傷或踝關(guān)節(jié)的骨折脫位。也有部分患者表現(xiàn)為單純的下脛腓聯(lián)合損傷。臨床表現(xiàn)及診斷常常缺乏特異性，易出現(xiàn)漏診。而且關(guān)于下脛腓聯(lián)合損傷的治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文就下脛腓聯(lián)合損傷的損傷機(jī)制、臨床特點(diǎn)、診斷及治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

下脛腓聯(lián)合損傷；踝關(guān)節(jié)；內(nèi)固定；修復(fù)

隨著交通業(yè)的不斷發(fā)展和人口的老齡化，踝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率也呈逐年上升趨勢(shì)。其中下脛腓聯(lián)合損傷占踝關(guān)節(jié)損傷的1%～11%[1]，是足踝外科較為常見的損傷，損傷嚴(yán)重程度各異，多合并有踝關(guān)節(jié)其他周圍韌帶的不同程度損傷或踝關(guān)節(jié)的骨折、脫位，也有部分患者表現(xiàn)為單純的下脛腓聯(lián)合損傷。臨床表現(xiàn)及診斷通常缺乏特異性，易出現(xiàn)漏診。關(guān)于下脛腓聯(lián)合損傷是否需進(jìn)行處理及治療方法選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各家觀點(diǎn)存在一定的分歧。本文就近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行綜述，從其損傷機(jī)制、臨床特點(diǎn)、診斷及治療等方面進(jìn)行探討分析。

1　下脛腓聯(lián)合損傷的損傷機(jī)制

下脛腓聯(lián)合主要由脛腓骨遠(yuǎn)端與下脛腓韌帶復(fù)合體組成。下脛腓韌帶復(fù)合體主要包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、脛腓橫韌帶和骨間膜的遠(yuǎn)端部分，腓骨在腓骨切跡中的正確解剖位置主要依賴于骨間韌帶和下脛腓前后韌帶的固定[2]。引起下脛腓聯(lián)合損傷的運(yùn)動(dòng)主要包括運(yùn)動(dòng)傷、低能量創(chuàng)傷等，下脛腓聯(lián)合韌帶損傷時(shí)，踝關(guān)節(jié)通常處于外旋和過(guò)度背屈[3]，其中外旋應(yīng)力是引起損傷的最主要作用力，當(dāng)外旋扭轉(zhuǎn)力作用于踝關(guān)節(jié)時(shí)，腓骨遠(yuǎn)端發(fā)生外旋、后移，下脛腓前韌帶張力并逐漸增加直至斷裂，但下脛腓后韌帶保存完整并作為鉸鏈脛腓骨遠(yuǎn)端，使脛腓骨遠(yuǎn)端維持最小分離。當(dāng)外旋暴力過(guò)大或伴有足外展并累及骨間膜時(shí)，則出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合主要韌帶完全斷裂，導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合分離[4]。

2　下脛腓聯(lián)合損傷的臨床特點(diǎn)

下脛腓聯(lián)合韌帶損傷可單發(fā)或者合并骨折。合并骨折類型主要包括腓骨近端骨折、旋前外旋型和旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，研究發(fā)現(xiàn)在踝關(guān)節(jié)旋后外旋型及旋前外旋型骨折中基本都存在不同程度的下脛腓聯(lián)合損傷[5]，單發(fā)的下脛腓聯(lián)合損傷通常表現(xiàn)為急性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，疼痛及功能障礙。而且部分下脛腓韌帶損傷患者可能并不一定具有典型的踝關(guān)節(jié)骨折表現(xiàn)，臨床容易被醫(yī)者所忽視。

下脛腓聯(lián)合的損傷主要表現(xiàn)為下脛腓韌帶復(fù)合體損傷和下脛腓的分離。下脛腓聯(lián)合可使踝穴保持穩(wěn)定并具有一定的彈性和適應(yīng)性，是一種微動(dòng)的連接結(jié)構(gòu)，而且可隨踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)出現(xiàn)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)，從而使踝關(guān)節(jié)保持良好的穩(wěn)定性。研究發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合的正常解剖結(jié)構(gòu)對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有非常重要的意義。一旦發(fā)生下脛腓聯(lián)合的損傷或分離，踝穴將出現(xiàn)不同程度的增寬，導(dǎo)致踝穴內(nèi)距骨的活動(dòng)度增加，發(fā)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和腓骨限制距骨外移的功能喪失，距骨于負(fù)重行走時(shí)外移將導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少，關(guān)節(jié)面局部應(yīng)力增加及分布發(fā)生改變，從而極可能引起踝穴的不穩(wěn)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6]。另外有研究報(bào)道，下脛腓韌帶復(fù)合體的斷裂會(huì)在不同程度上影響下脛腓骨聯(lián)合的正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，并與踝關(guān)節(jié)骨折治療預(yù)后密切相關(guān)[7]。

因此，我們認(rèn)為對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷的臨床特點(diǎn)應(yīng)有全面、正確的認(rèn)識(shí)，這樣不僅有利于作出準(zhǔn)確的臨床診斷，而且可以指導(dǎo)臨床治療。

3　下脛腓聯(lián)合損傷的診斷

下脛腓聯(lián)合損傷的及時(shí)診斷，有利于指導(dǎo)臨床治療方案的選擇并直接影響治療預(yù)后。既往下脛腓聯(lián)合損傷的主要診斷方法為踝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位片及踝關(guān)節(jié)的踝穴位片，但由于腓骨骨折后多引起腓骨旋轉(zhuǎn)和后移，故往往無(wú)法作出準(zhǔn)確判斷[8]。下脛腓聯(lián)合損傷MRI檢查診斷的準(zhǔn)確率高，但費(fèi)用相對(duì)較高，且基層醫(yī)院多不具備，故大規(guī)模臨床應(yīng)用受到一定的限制。盡管目前一些廣泛使用的查體方法為臨床所接受及認(rèn)可，如外翻外旋應(yīng)力試驗(yàn)、拉鉤試驗(yàn)等[9，10]。但這些方法由于易受到術(shù)者施加應(yīng)力大小、方向以及對(duì)結(jié)果判讀的主觀因素等影響，診斷缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，其診斷的準(zhǔn)確性比實(shí)際想象中的往往要低的多；另一方面，術(shù)者不得不暴露在X線照射下進(jìn)行這些操作，無(wú)疑增加了醫(yī)生的放射性損傷。因此，為了提高診斷的準(zhǔn)確性和避免放射性損傷，黃建華等[11]設(shè)計(jì)了絲攻試驗(yàn)，并發(fā)現(xiàn)術(shù)中采用絲攻試驗(yàn)對(duì)判斷下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，具有檢出率高，客觀性可靠，一致性好等優(yōu)點(diǎn)，而且可減少X線對(duì)術(shù)者的放射性損傷。近期又有研究報(bào)道[12]圍手術(shù)期通過(guò)在踝關(guān)節(jié)處注射2～4 mL造影劑，觀察腓骨解剖切跡，可有效的評(píng)價(jià)下脛腓聯(lián)合損傷。

但目前對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷的診斷，臨床應(yīng)用比較多且得到認(rèn)可的仍然是CT檢查。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷的診斷，踝關(guān)節(jié)的橫斷面CT檢查，通過(guò)與健側(cè)對(duì)照，可較準(zhǔn)確地顯示脛腓骨之間的位置，從而提供精確的數(shù)據(jù)測(cè)量，而且CT檢查能夠減少由于人為因素的干擾對(duì)下脛腓聯(lián)合分離致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的漏診，更有利于觀察和判斷下脛腓聯(lián)合分離損傷的程度。與X線比較，CT檢查更能提高診斷的真實(shí)性、可靠性及客觀性，是減少和彌補(bǔ)誤診和漏診的有效方法[13，14]。

盡管每一種診斷手段均具有其優(yōu)勢(shì)和不足之處，但我們認(rèn)為對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷的診斷，不僅要對(duì)患者的受傷機(jī)制有全面的認(rèn)識(shí)，還應(yīng)結(jié)合損傷類型和已具備診斷條件、設(shè)備個(gè)體化選擇合適的診斷手段，從而在最大程度上提高診斷的準(zhǔn)確率。

4　下脛腓聯(lián)合損傷的治療

4.1下脛腓聯(lián)合損傷內(nèi)固定方式的選擇

目前對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷主要選擇手術(shù)治療，手術(shù)治療有利于損傷韌帶的修復(fù)和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)。下脛腓聯(lián)合良好的復(fù)位和固定是踝關(guān)節(jié)獲得正常功能和降低后遺癥發(fā)生的關(guān)鍵，目前主流觀點(diǎn)仍為下脛腓聯(lián)合螺釘固定[15，16]，并認(rèn)為是下脛腓聯(lián)合分離的有效、可靠的固定方法和固定的金標(biāo)準(zhǔn)。但也有文獻(xiàn)報(bào)道盡管下脛腓聯(lián)合螺釘固定能獲得下脛腓聯(lián)合的良好復(fù)位和穩(wěn)定，但由于對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求較高，螺釘選擇錯(cuò)誤以及螺釘置入位置和方向偏差，則將會(huì)出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良和限制影響脛腓關(guān)節(jié)微動(dòng)的生理功能[17]，導(dǎo)致下脛腓關(guān)節(jié)的疼痛和僵硬，并增加發(fā)生退釘、斷釘風(fēng)險(xiǎn)。

鑒于上述原因，便有學(xué)者嘗試采用新型的彈性固定方式治療下脛腓聯(lián)合損傷，如Suture-button技術(shù)。研究認(rèn)為Suture-button技術(shù)的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為彈性固定，固定的生物力學(xué)強(qiáng)度與下脛腓螺釘固定比較無(wú)明顯差異，在維持下脛腓聯(lián)合復(fù)位的同時(shí)允許其正常生理性活動(dòng)，并可進(jìn)行早期下地負(fù)重活動(dòng)，內(nèi)固定斷裂失效的風(fēng)險(xiǎn)大大降低[18，19]。但Suture-button技術(shù)同時(shí)也存在軟組織并發(fā)癥、脛骨側(cè)button的下沉以及下脛腓聯(lián)合復(fù)位的丟失等并發(fā)癥[20]。另一方面，由于操作技術(shù)要求及材料費(fèi)用高等缺點(diǎn)，限制了該方法在臨床的廣泛推廣和使用。

另外也有研究認(rèn)為并非所有發(fā)生分離的下脛腓聯(lián)合都需要固定，下脛腓聯(lián)合是否固定還取決于踝關(guān)節(jié)周圍骨性結(jié)構(gòu)復(fù)位固定的質(zhì)量[21]，隨著踝關(guān)節(jié)周圍骨性結(jié)構(gòu)的解剖復(fù)位后，分離的下脛腓聯(lián)合也往往能得到滿意的復(fù)位。

我們認(rèn)為對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷分離是否需進(jìn)行治療，必須根據(jù)影像學(xué)檢查及踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位后應(yīng)力試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判斷。對(duì)于明確需要進(jìn)行治療的下脛腓聯(lián)合損傷分離，必須采取正確的處理措施。下脛腓聯(lián)合的治療方法的選擇，不應(yīng)盲目地選擇新方法、新技術(shù)，術(shù)者應(yīng)根據(jù)自身對(duì)術(shù)式的掌握程度，選擇自己熟悉的和療效肯定的手術(shù)方法。

4.2下脛腓前韌帶修復(fù)重建對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷治療的可行性

下脛腓前韌帶最為薄弱，當(dāng)踝關(guān)節(jié)受到外旋暴力時(shí)，脛腓韌帶復(fù)合體中下脛腓前韌帶受到外旋應(yīng)力最強(qiáng)并最易發(fā)生損傷、斷裂[22]。是否可以通過(guò)修復(fù)下脛腓前韌帶替代下脛腓聯(lián)合螺釘固定，目前仍存在爭(zhēng)議。有研究[23]認(rèn)為，下脛腓韌帶損傷后，直接修復(fù)十分困難，且單純的修復(fù)縫合下脛腓前韌帶往往難以提供較強(qiáng)的固定效果，并認(rèn)為只有通過(guò)下脛腓聯(lián)合的精準(zhǔn)解剖復(fù)位以及堅(jiān)強(qiáng)固定方可使撕裂的下脛腓前韌帶獲得良好的修復(fù)，下脛腓前韌帶的探查修復(fù)與否對(duì)治療預(yù)后無(wú)影響。

但隨著對(duì)下脛腓韌帶復(fù)合體損傷機(jī)制的深入理解，相關(guān)研究[24]認(rèn)為單純下脛腓前韌帶撕裂也會(huì)造成脛距關(guān)節(jié)接觸不嚴(yán)密和關(guān)節(jié)間隙增寬，并導(dǎo)致距骨的外旋和活動(dòng)幅度增加，改變距骨上關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布，導(dǎo)致踝穴不穩(wěn)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此是否可以通過(guò)對(duì)斷裂的下脛腓前韌帶進(jìn)行直接手術(shù)修復(fù)和重建來(lái)恢復(fù)其下脛腓聯(lián)合的正常解剖關(guān)系，便受到部分學(xué)者的關(guān)注。Steinmetz等[25]報(bào)道在進(jìn)行踝關(guān)節(jié)周圍骨性結(jié)構(gòu)的滿意復(fù)位及穩(wěn)定固定后通過(guò)探查修復(fù)重建下脛腓前韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，能夠允許患者早期功能鍛煉及負(fù)重。

另外，隨著近年來(lái)錨釘技術(shù)在骨科臨床中的廣泛應(yīng)用，為重建韌帶止點(diǎn)提供了新的治療手段，并取得比較認(rèn)可的療效[26]。錨釘重建韌帶止點(diǎn)，操作簡(jiǎn)單，錨體置入骨組織內(nèi)，具有堅(jiān)強(qiáng)的抗拔出力，而且不會(huì)引起軟組織及韌帶的刺激和干擾，縫合強(qiáng)度大于普通直接縫合，能有效地修復(fù)重建韌帶與骨連接，具有良好的愈合率[27]。Tang F等[28]通過(guò)人體標(biāo)本生物力實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)采用縫合錨技術(shù)良好修復(fù)重建下脛腓前韌帶，并達(dá)到彈性固定目的，認(rèn)為錨釘修復(fù)重建下脛腓前韌帶不但具有固定強(qiáng)度高、穩(wěn)定性可靠的優(yōu)勢(shì)，而且手術(shù)操作創(chuàng)傷小，錨釘無(wú)需二次取出，避免了二次手術(shù)，是下脛腓聯(lián)合損傷治療的一種優(yōu)良的微創(chuàng)方法。

盡管目前關(guān)于縫合錨釘技術(shù)在下脛腓損傷治療中的研究尚鮮見報(bào)道，而且下脛腓前韌帶較短、窄，術(shù)中探查往往發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)部分病例因撕裂嚴(yán)重而無(wú)法直接縫合。但我們通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中采用腓骨延長(zhǎng)切口顯露受損下脛腓前韌帶進(jìn)行修復(fù)，不僅方便可行，而且術(shù)中經(jīng)足外翻應(yīng)力試驗(yàn)及“Hook”試驗(yàn)檢查證實(shí)能有效恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定。術(shù)后CT也均證實(shí)下脛腓聯(lián)合解剖結(jié)構(gòu)得到良好的恢復(fù)，近期隨訪也未發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合分離和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。而且相比較于下脛腓聯(lián)合螺釘固定，縫合錨釘技術(shù)治療下脛腓聯(lián)合損傷具有不影響下脛腓關(guān)節(jié)微動(dòng)，可避免斷釘、退釘風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)需二次手術(shù)取出螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)。但選擇錨釘重建韌帶止點(diǎn)時(shí)需要注意錨釘?shù)闹萌敕较蚝蜕疃萚29]。正確的錨釘置入方向應(yīng)沿與韌帶拉力方向成直角的角度旋入，這樣不僅可以提高錨釘?shù)目拱纬隽Γ铱捎行П苊忮^釘尾線與周圍骨質(zhì)摩擦發(fā)生斷裂。錨體的旋入深度建議一般為骨折斷面下2～3 mm，即錨釘自帶螺絲刀桿的第2道刻度線與骨折斷面齊平。

因此，我們認(rèn)為通過(guò)錨釘修復(fù)重建下脛腓前韌帶治療下脛腓聯(lián)合損傷，具有可行性和應(yīng)用前景。

5　展望及思考

總而言之，要提高對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷的診斷不僅要選擇準(zhǔn)確的影像學(xué)和體檢方法，而且需對(duì)踝關(guān)節(jié)的損傷機(jī)制有全面的認(rèn)識(shí)和理解。對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷的治療，除關(guān)節(jié)周圍骨結(jié)構(gòu)的解剖復(fù)位固定外，是否可以通過(guò)對(duì)下脛腓前韌帶修復(fù)重建替代內(nèi)固定治療來(lái)恢復(fù)下脛腓聯(lián)合正常解剖關(guān)系，規(guī)避內(nèi)固定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，值得進(jìn)一步研究探討。但目前臨床中尋求更為理想、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、合理以及能有效規(guī)避內(nèi)固定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)方式來(lái)治療下脛腓聯(lián)合損傷，仍將是未來(lái)的主要研究方向和趨勢(shì)。

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圖1　對(duì)照組胎兒大腦中動(dòng)脈（MCA）、臍動(dòng)脈（UA）、子宮動(dòng)脈（UtA）、靜脈導(dǎo)管（DV）血流頻譜圖（見內(nèi)文第119頁(yè)）

圖2　FGR組胎兒大腦中動(dòng)脈（MCA）、臍動(dòng)脈（UA）、子宮動(dòng)脈（UtA）、靜脈導(dǎo)管（DV）血流頻譜圖（UA、UtA的舒張期血流流速減低，RI和S/D值增高，DV出現(xiàn)a波反向，MCA的RI和S/D值減低）（見內(nèi)文第119頁(yè)）

圖3　

圖4　

圖5　

圖6　

圖7　

圖8

圖3～4 DWI序列顯影梗死患者在3D ASL序列呈低灌注改變；圖5～6 DWI序列未見顯影的腦卒中患者在3D ASL序列呈低灌注改變；圖7～8為磁敏感序列（見內(nèi)文第122頁(yè)）

Progress and discussion in the diagnosis and treatment of combined tibiofibular injuries

TANG Yanghua ZENG Linru YUE Zhenshuang XIN Dawei HU Zhongqing XU Canda
Department of Foot and Ankle Surgery,Xiaoshan District Hospital of TCM,Affiliated Jiangnan Hospital of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 311201,China

Combined tibiofibular injury is a commonly seen ankle injury,more associated with other ankle ligament injury or fracture and dislocation of the ankle joint.There are also some patients with combined tibiofibular injury alone. Clinical manifestations and diagnosis often lack specificity,prone to missed diagnosis.There is no uniform standard for the treatment of combined tibiofibular injuries.In this article,research progress of the damage mechanism,clinical features,diagnosis and treatment of combined tibiofibular injury are to be reviewed.

Combined tibiofibular injuries；Ankle joint；Internal fixation；Repair

圖9　副溶血性弧菌不同提取方法的比較（見內(nèi)文第129頁(yè)）

圖10　I型諾如病毒不同提取方法的比較（見內(nèi)文第129頁(yè)）

圖11　II型諾如病毒不同提取方法的比較

R684

A

1673-9701（2016）29-0165-04

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（2016ZB108）；浙江省杭州市衛(wèi)生計(jì)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2016B23）

（2016-08-06）