強化降糖方案對重癥急性胰腺炎患者血糖變異性的影響

范志偉 丁惠霞

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強化降糖方案對重癥急性胰腺炎患者血糖變異性的影響

范志偉 丁惠霞

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上常見的危急重癥，發(fā)病急驟、病情進展快，應(yīng)激反應(yīng)嚴重。血糖升高是SAP常見的應(yīng)激反應(yīng)。研究報道[1]，30%～34.2%未合并糖尿病的SAP患者會出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，導(dǎo)致機體發(fā)生炎性反應(yīng)且逐漸加重，以至病情加重。因此，對SAP患者進行血糖控制十分重要。血糖變異性是指SAP患者血糖水平降低越大，患者的病死率越高[2]，因此降血糖的同時要注意控制血糖變異性。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上對40例SAP患者實施強化降糖方案，有效降低了患者血糖的變異性，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1．一般資料：收集東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)急診內(nèi)科收治的SAP患者80例。納入標準：(1)符合SAP的診斷標準[3]，并經(jīng)B超、CT或磁共振膽胰管造影(MRCP)檢查明確者；(2)年齡≥18歲；(3)均伴有不同程度的血糖升高，但無器官功能衰竭；(4)預(yù)計住ICU時間≥3 d；(5)近期無創(chuàng)傷史、手術(shù)史。排除標準：(1)合并有糖尿病、高血壓者；(2)心、肝、腎功能不全；(3)精神疾??；(4)免疫性疾病及長期使用激素者；(5)懷孕及哺乳期患者；(6)腸內(nèi)營養(yǎng)熱量大于總熱量的2/3；(7)急性膽管梗阻、胰腺或壺腹部腫瘤、胰腺出血壞死；(8)確診患有惡性腫瘤者。采用SAS軟件將患者隨機分為強化血糖組和對照組，每組40例。強化血糖組中男性22例，女性18例，年齡27～60歲，平均(47±15)歲；發(fā)病時間24～48 h，平均(35.8±11.2)h；APACHEⅡ評9～16分，平均(12.5±3.5)分。16例膽源性胰腺炎，16例高脂血癥性胰腺炎，8例其他原因引起的胰腺炎。對照組中男性24例，女性16例，年齡31～64歲，平均(49±13)歲；發(fā)病時間21～47 h，平均(36.2±12.4)h；APACHEⅡ評8～16分，平均(12.2±3.1)分。17例膽源性胰腺炎，18例高脂血癥性胰腺炎，5例其他原因引起的胰腺炎。兩組的一般資料具有可比性。

2．方法：兩組患者均采用常規(guī)的SAP治療方法，即在患者入院后予以臥床休息，實施胃腸減壓、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)、吸氧、抗感染治療(使用左氧氟沙星、頭孢呋辛)，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，補充白蛋白或氨基酸，給予營養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)紊亂，補充循環(huán)血容量。監(jiān)測重點器官，預(yù)防發(fā)生器官功能障礙。當(dāng)患者血糖>11.9 mmol/L時，采用胰島素進行皮下注射，將對照組血糖控制在8.0～10.0 mmol/L。強化血糖組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予強化胰島素治療，將血糖控制在6.1～8.3 mmol/L。若患者血糖過高采用微量靜脈泵注入含50 U胰島素的0.9%氯化鈉溶液50 ml，初始靜脈泵入速度為4 ml/h。治療過程中根據(jù)監(jiān)測的血糖水平調(diào)整患者的胰島素用量。

3．觀察指標：(1)統(tǒng)計每天患者的胰島素用量。(2)血糖變異性：利用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)對所有患者血糖進行持續(xù)監(jiān)測，采用血糖標準差(GLUSD，24 h內(nèi)平均血糖的1個標準差)、血糖不穩(wěn)定指數(shù)(GLUGLI，血糖測量值的方差除以相應(yīng)的時間差)、平均血糖波動幅度(GLUAMAGE，每次血糖波動的波峰和波谷之差)以評價血糖變異性。(3)血清IL-6、CRP水平測定：治療前及治療后采集空腹血，分離血清后置-20℃冰箱保存，由我院檢驗科統(tǒng)一質(zhì)控標準下采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定。(4)計算APACHEⅡ評分，最高為71分。(5)感染發(fā)生率：記錄所有患者住院期間的肺部感染、血源性感染的發(fā)生情況。(6)病死率。(7)住ICU時間及總住院時間。

二、結(jié)果

1．兩組患者胰島素用量及血糖變異情況比較：強化血糖組、對照組治療前血糖水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。強化血糖組的胰島素使用量、治療后平均血糖及GLUSD均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而GLUGLI及GLUMAGE與對照組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2．兩組患者治療前后血清IL-6、CRP水平的比較：治療前強化血糖組與對照組患者血清IL-6、CRP水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，強化血糖組、對照組患者血清IL-6、CRP水平均顯著低于同組的治療前，且強化血糖組的IL-6、CRP水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

3．兩組患者預(yù)后情況比較：兩組患者治療前APACHEⅡ評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后強化血糖組的APACHEⅡ評分、感染發(fā)生率、病死率均顯著低于對照組，住ICU時間、總住院時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表1 兩組患者胰島素用量及血糖變異情況比較

表2 兩組患者治療前后血清IL-6、CRP水平的比較

表3 兩組患者預(yù)后指標的比較

討論SAP以胰腺彌漫性出血、組織壞死為特征，病情嚴重，進展快，病死率高，預(yù)后差。SAP患者一般伴有高血糖，一方面是由于SAP患者的機體處于應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)胰島素抵抗，胰島B細胞損害，導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂[4]，另一方面受休克、低血壓等因素的影響，兒茶酚胺的釋放增加，抑制了胰島素的分泌，導(dǎo)致血糖升高。此外，SAP時胰腺細胞壞死，胰島微循環(huán)發(fā)生障礙，嚴重影響胰島素的分泌，導(dǎo)致血糖升高。SAP患者的血糖水平與患者病情的嚴重程度相關(guān)。當(dāng)患者的血糖≥11.1mmol/L，提示患者胰腺發(fā)生大范圍的壞死[5]，若不能及時采取措施進行控制就會引發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷等并發(fā)癥，增加患者的病死率。

以往的研究多主張將SAP患者的血糖控制在8.0～10.0mmol/L，以提供機體的能量供應(yīng)，且不增加感染的發(fā)生率。也有研究認為，血糖水平不超過11～12mmol/L無需特殊處理。血糖變異性是由多種參數(shù)組成的用于評價患者血糖波動情況的指標，對SAP患者預(yù)后的影響可能更大。SAP患者血糖變異指數(shù)隨平均血糖水平的降低而增加，變異指數(shù)越大，患者的病死率越高[6]，因此，在血糖控制時要盡量降低患者的血糖變異指數(shù)。伍靜等[7]報道，對SAP患者采用強化降糖方案能更好地穩(wěn)定患者的血糖水平，降低患者的血糖變異性及氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，強化血糖組患者雖然胰島素用量較多，但其平均血糖水平低，且血糖標準差小，提示強化降糖方案能夠更平穩(wěn)地降低患者的血糖，減少血糖波動。本研究結(jié)果還顯示，強化血糖組患者治療后的血清IL-6、CRP水平顯著低于對照組，提示強化降糖有助于減輕患者的病情，有效控制感染發(fā)生率，縮短患者的住院時間，改善預(yù)后。

[1] 張林山，楊燕春，胡軍，等．強化血糖控制對重癥急性胰腺炎患者血糖變異性及預(yù)后的影響分析)[J]．心血管病防治知識(下半月)，2014,7：122-124.

[2] 黃志剛，葉敏，吳繼英，等．短期強化血糖控制對重癥感染合并應(yīng)激性高血糖患者血糖變異性及預(yù)后的影響[J]．疑難病雜志，2015，14(6)：582-585.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2015.06.010.

[3] 中華胰腺病雜志編委會，中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會．慢性胰腺炎診治指南(2012，上海) [J]．中華胰腺病雜志，2012，12(3)：208-210.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.03.026.

[4] 左艷艷，康焰，王波，等．重癥急性胰腺炎患者的短期強化血糖控制[J]．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24(1)：24-28.DOI:10.3760/cma.j.issn.1003-0603.2012.01.006.

[5] 羅欣．急性胰腺炎嚴重程度與糖代謝異常的相關(guān)性及其預(yù)后[J]．中國醫(yī)師雜志，2013，15(11)：1499-1501.DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2013.11.016.

[6] 施莉，韋煒，向華，等．強化血糖控制對重癥急性胰腺炎患者血糖變異性及預(yù)后的影響[J]．中華胰腺病雜志，2014，14(2)：120-122.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2014.02.016.

[7] 伍靜，孫秋虹，楊華．不同血糖控制方案對急性重癥胰腺炎患者血糖變異性的影響[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95(19)：1496-1500.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.014.

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.06.011

210044 南京，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)急診內(nèi)科

范志偉，Email: arrival_bay@163.com

2016-04-21)