增強(qiáng)MRI鑒別診斷良惡性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床價(jià)值

劉秀香 劉劍羽 程鋼 德杰

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·論著·

增強(qiáng)MRI鑒別診斷良惡性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床價(jià)值

劉秀香 劉劍羽 程鋼 德杰

目的 探討MRI鑒別診斷良、惡性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PNETs)的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的13例PNETs患者的MRI表現(xiàn)，包括G1～G3級(jí)腫瘤的體積、邊界、信號(hào)及周圍臟器受累情況，并計(jì)算MRI診斷PNETs的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。結(jié)果 13例患者共計(jì)18個(gè)腫瘤，良性(G1級(jí))12個(gè)，惡性(G2～G3級(jí))6個(gè)。66.7%(8/12)G1級(jí)腫瘤最長(zhǎng)徑≤2cm，100%(6/6)G2～G3級(jí)腫瘤最長(zhǎng)徑>2cm；100%(12/12)G1級(jí)腫瘤邊界清晰，50%(2/4)G2級(jí)腫瘤邊界不清晰，100%(2/2)G3級(jí)腫瘤邊界不清晰；83.3%(10/12)G1級(jí)腫瘤內(nèi)部信號(hào)均勻，100%(6/6)G2～G3級(jí)腫瘤內(nèi)部信號(hào)不均勻；100%(2/2)G3級(jí)腫瘤有臟器受侵、腹膜后淋巴結(jié)腫大。MRI鑒別診斷良、惡性PNETs的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為83.3%、85.7%、84.6%。結(jié)論MRI鑒別診斷良、惡性PNETs有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，但鑒別診斷部分G1級(jí)和G2級(jí)腫瘤存在困難。腫瘤體積大小不能獨(dú)立作為鑒別腫瘤良性和惡性的可靠指標(biāo)。

胰腺； 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤； 磁共振成像； 診斷，鑒別

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumors, PNETs)是一組異質(zhì)性腫瘤，具有不同程度的惡性潛能，發(fā)病率為1/10萬(wàn)～4/10萬(wàn)，占胰腺原發(fā)性腫瘤的1%～2%[1-5]，術(shù)前準(zhǔn)確定性評(píng)價(jià)腫瘤的良惡性對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要的價(jià)值。已有研究側(cè)重于探討PNETs的多層螺旋CT(multislice spiral computed tomography, MSCT)表現(xiàn)及不同級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的MSCT特征[6-7]，但鮮有利用MRI評(píng)價(jià)腫瘤良惡性的報(bào)道。本研究回顧性分析13例PNETs患者的MRI表現(xiàn)，以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)MRI在PNETs術(shù)前定性診斷中的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、 病例資料

回顧性查詢北京大學(xué)第三醫(yī)院PACS系統(tǒng)(centricity GE)2007年7月至2012年7月間的胰腺M(fèi)RI(平掃+增強(qiáng))檢查數(shù)據(jù)，共計(jì)635例患者有完整胰腺M(fèi)R資料及手術(shù)資料。經(jīng)病理證實(shí)為PNETs患者13例，其中男性6例，女性7例，年齡24～73歲，中位年齡55歲。臨床癥狀表現(xiàn)為上腹痛4例，勞累或饑餓后頭暈3例，體檢偶然發(fā)現(xiàn)6例。

二、MRI檢查方法

采用3.0T磁共振機(jī)(Discover 750，GE，US)和Magnetom (Trio Tim, Siemens, Germany)。MR750采用8通道表面線圈，T2WI采用快速恢復(fù)快速自旋回波序列(FRFSE)[重復(fù)時(shí)間(TR) 8 000 ms，回波時(shí)間(TE) 94 ms]和脂肪抑制自旋回波序列(TR 8 571 ms，TE 90 ms)掃描；采用LAVA-Flex T1WI做增強(qiáng)序列，TR 3.78 ms，TE 1.68 ms，T1WI脂肪抑制技術(shù)采用水脂分離法(LAVA-Flex, TR 3.78 ms，TE 1.68 ms)，層厚6 mm，間隔1 mm，視野(FOV)360 mm×360 mm，激勵(lì)次數(shù)2.0。Siemens Trio Tim采用8通道相控陣線圈，T2WI采用BLADE技術(shù)并在呼吸門(mén)控下獲取脂肪抑制圖像(TR 2 300 ms，TE 100 ms)；采用3D VIBE T1WI做增強(qiáng)序列(TR 3.31 ms，TE 1.17 ms)，T1WI脂肪抑制技術(shù)使用脂肪飽和法，層厚2 mm，間隔0.4 mm，F(xiàn)OV 350 mm×306 mm，帶寬500 Hz，矩陣256×205，激勵(lì)次數(shù)1.0。造影劑使用磁顯葡胺(Gadolinium DTPA，Gd-DTPA北京北陸公司)0.2 ml/kg體重，注射速度2 ml/s，分別于注射開(kāi)始后20、40、70 s時(shí)刻采集圖像，分別獲得胰腺動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期和門(mén)脈期圖像。

三、圖像評(píng)價(jià)方法及分析

由2名具有豐富胰腺疾病影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同在PACS系統(tǒng)上分析13例患者的胰腺M(fèi)RI圖像，若有分歧通過(guò)協(xié)商達(dá)成一致。分析腫瘤MRI征象：(1)腫瘤最長(zhǎng)徑：在動(dòng)脈期測(cè)量腫瘤最長(zhǎng)徑，分為最長(zhǎng)徑>2 cm和最長(zhǎng)徑≤2 cm兩組，對(duì)多發(fā)病灶者，閱片前對(duì)腫瘤進(jìn)行標(biāo)記，便于核實(shí)結(jié)果；(2)腫瘤信號(hào)：在T2WI壓脂序列上評(píng)價(jià)腫瘤內(nèi)部信號(hào)，包括實(shí)性、囊性及囊實(shí)性；(3)腫瘤邊界：包括清晰、不清晰(呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng))；(4)周圍臟器和淋巴結(jié)受侵或轉(zhuǎn)移：周圍臟器包括胃、十二指腸、腎、脾、肝；(5)腫瘤強(qiáng)化方式：包括均勻明顯強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化和延遲強(qiáng)化。以正常胰腺組織信號(hào)作為對(duì)照，平掃與正常胰腺組織信號(hào)相同為等信號(hào)，依次將腫瘤信號(hào)分為低信號(hào)、等信號(hào)和高信號(hào)。

2010年WHO關(guān)于PNETs病理分級(jí)[8]：G1級(jí)相當(dāng)于高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，良性；G2級(jí)相當(dāng)于高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌，惡性；G3級(jí)相當(dāng)于低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌，惡性。

MRI診斷G2和G3級(jí)PNETs的依據(jù)包括腫瘤邊界不清、浸潤(rùn)生長(zhǎng)、周圍臟器受侵或鄰近臟器轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大；G1級(jí)PNETs的診斷依據(jù)包括腫瘤邊界清晰、信號(hào)均勻、均勻明顯強(qiáng)化、無(wú)周圍臟器轉(zhuǎn)移及無(wú)淋巴結(jié)腫大。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MRI定性評(píng)價(jià)PNETs的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。

結(jié) 果

一、PNETs的病理分析

13例PNETs患者共計(jì)18個(gè)腫瘤，其中1例患者有2個(gè)腫瘤，1例患者有5個(gè)腫瘤，其余均為1個(gè)腫瘤；腫瘤位于鉤突部7個(gè)、頭部4個(gè)、體部1個(gè)、尾部3個(gè)和體尾部3個(gè)。18個(gè)腫瘤中，高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1級(jí))12個(gè)，高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌(G2級(jí))4個(gè)，低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌(G3級(jí))2個(gè)。1例為Von Hippel-Lindau綜合征，有2個(gè)病灶，均為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G1級(jí)。

二、MRI評(píng)價(jià)PNETs情況

13例患者行MRI增強(qiáng)檢查，共檢出18個(gè)腫瘤，其中良性腫瘤12個(gè)，惡性腫瘤6個(gè)(表1)。在MRI圖像上，G1級(jí)(圖1)腫瘤邊界均清晰，83.3%(10/12)內(nèi)部信號(hào)均勻，66.7%(8/12)腫瘤最長(zhǎng)徑≤2 cm；G2級(jí)(圖2)腫瘤內(nèi)部信號(hào)不均勻，可見(jiàn)片狀低信影，增強(qiáng)后低信號(hào)區(qū)未見(jiàn)強(qiáng)化，實(shí)性部分呈明顯強(qiáng)化，當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)，腫瘤邊界不清晰，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；G3級(jí)(圖3)腫瘤邊界均不清晰，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，內(nèi)部信號(hào)不均，可見(jiàn)囊變、壞死區(qū)，鄰近臟器受侵，肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)腫大。100%(6/6)的G2～G3級(jí)腫瘤最長(zhǎng)徑>2 cm(表1)。MRI增強(qiáng)序列正確定性診斷11例PNETs，其中5例神經(jīng)內(nèi)分泌癌(G2～G3級(jí))，6例高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1級(jí))。MRI增強(qiáng)序列定性診斷PNETs的敏感性為83.3%，特異性85.7%，準(zhǔn)確性84.6%。

表1 MRI增強(qiáng)序列顯示的腫瘤

注：a同一患者；b同一患者

討 論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在組織學(xué)上分為G1～G3級(jí)別，其中G1級(jí)相當(dāng)于新版分類系統(tǒng)中的高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤或舊版分類系統(tǒng)中的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，表現(xiàn)為良性生物學(xué)行為；G2及G3級(jí)分別相當(dāng)于新版分類系統(tǒng)中的高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌、低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌或舊版分類系統(tǒng)中的神經(jīng)內(nèi)分泌癌、混合型腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌，表現(xiàn)為惡性生物學(xué)行為[8-11]。良性PNETs常局限在胰腺內(nèi)生長(zhǎng)，無(wú)血管壁的侵犯，最長(zhǎng)徑常<2 cm，有絲分裂≤2，Ki-67陽(yáng)性指數(shù)/10高倍鏡視野≤2%；惡性PNETs分為低級(jí)別惡性和高度惡性兩種。低級(jí)別惡性的腫瘤細(xì)胞呈中-高度分化，伴有局部脈管或神經(jīng)等顯著浸潤(rùn)，腫瘤最長(zhǎng)徑常>2 cm，細(xì)胞核中度異型性，核分裂象和腫瘤細(xì)胞增殖指數(shù)增加；高度惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤亦稱小細(xì)胞癌，腫瘤可以任意大，細(xì)胞呈實(shí)性團(tuán)巢樣結(jié)構(gòu)伴細(xì)胞巢中心壞死，細(xì)胞核明顯異型性，核分裂象明顯增加，脈管浸潤(rùn)顯著，常伴肝臟或腹腔外轉(zhuǎn)移[10,12-13]。

PNETs的體積大小與生物學(xué)行為具有一定相關(guān)性[10,13-15]，良性腫瘤長(zhǎng)徑通?！? cm，而惡性腫瘤長(zhǎng)徑常>2 cm。Rha等[11]、Oberg等[12]及鄭杰[10]報(bào)道，腫瘤長(zhǎng)徑<2 cm時(shí)，接近100%為良性；長(zhǎng)徑在2～3 cm時(shí)，90%可能為良性；高度惡性腫瘤直徑可以任意大。本研究中66.7%的G1級(jí)腫瘤最長(zhǎng)徑≤2 cm，G2～G3級(jí)腫瘤最長(zhǎng)徑均>2 cm，和上述研究結(jié)論基本一致。

良性PNETs邊界清晰、信號(hào)通常均勻，而惡性PNETs的邊界通常不清，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵犯鄰近組織，內(nèi)部密度或信號(hào)不均，常見(jiàn)囊變壞死和散在結(jié)節(jié)狀、殼樣鈣化[16-17]，囊變壞死和出血表明腫瘤具有惡性潛能或生物學(xué)行為未定[17-18]，但也有研究認(rèn)為囊變表明腫瘤生存時(shí)間較長(zhǎng)，一般超過(guò)10年，提示腫瘤為良性或無(wú)功能性[19]。本研究中有8(8/18)個(gè)腫瘤發(fā)生囊變壞死，6個(gè)腫瘤為G2～G3級(jí)，可見(jiàn)惡性腫瘤囊變壞死概率大。鈣化對(duì)判定腫瘤生物學(xué)

圖1 男性，24歲，間斷頭暈1年。T1壓脂序列(1A)和T2壓脂序列(1B)可見(jiàn)腫瘤(↑)呈長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，內(nèi)部信號(hào)均勻，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期(1C)腫瘤呈輕度強(qiáng)化，門(mén)脈期(1D)腫瘤強(qiáng)化程度和正常胰腺組織相同。病理證實(shí)為高分化內(nèi)分泌瘤G1級(jí)

圖2 女性，61歲，間斷上腹痛10年，加重1個(gè)月。T1壓脂序列(2A)和T2壓脂序列(2B)腫瘤(↑)呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，T2壓脂序列(2B)可見(jiàn)腫瘤內(nèi)部更低信號(hào)，增強(qiáng)動(dòng)脈期(2C)腫瘤呈明顯環(huán)形強(qiáng)化，門(mén)脈期(2D)呈延遲強(qiáng)化。病理證實(shí)為高分化內(nèi)分泌癌G2級(jí)

圖3 男性，45歲，腹痛3 d。平掃T2壓脂序列(3A)腫瘤呈稍長(zhǎng)T2信號(hào)(↑)，肝臟可見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶，呈長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)動(dòng)脈期腫瘤不均勻強(qiáng)化，膽總管與腫瘤分界不清，膽總管受侵(3B↑)，膽囊受侵(3C)，十二指腸受侵(3C↑)，肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(3D↑)。病理證實(shí)為低分化內(nèi)分泌癌G3級(jí)

行為亦有重要價(jià)值，Rha等[11]報(bào)道，20%的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有鈣化，并且鈣化更多見(jiàn)于惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。本研究中1例腫瘤CT檢查顯示有不規(guī)則結(jié)節(jié)狀鈣化，但MRI圖像上鈣化結(jié)節(jié)顯示欠佳(未提供該圖片)，可見(jiàn)MRI檢查存在局限性。G3級(jí)腫瘤邊界均不清晰，信號(hào)不均，然而G2級(jí)腫瘤邊界可以清晰，G1級(jí)部分腫瘤內(nèi)部信號(hào)也可不均勻，G1級(jí)和G2級(jí)腫瘤部分影像表現(xiàn)類似，如果沒(méi)有浸潤(rùn)生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移灶，MRI增強(qiáng)序列對(duì)鑒別G1級(jí)和G2級(jí)腫瘤存在困難。

本研究增強(qiáng)MRI定性診斷PNETs的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為83.3%、85.7%和84.6%。Fletcher等[18]和Birchard等[19]曾分別報(bào)道為87%和85.1%。MRI軟組織分辨率高，呈現(xiàn)腫瘤信息更多、更豐富、更準(zhǔn)確，定性評(píng)價(jià)腫瘤的準(zhǔn)確性較高，為臨床提供更多有價(jià)值的信息。本研究中1例G1級(jí)腫瘤，最長(zhǎng)徑1.3 cm，在CT上未發(fā)現(xiàn)病灶，然而在MRI上能清晰顯示該病灶(未提供該圖片)。另有1例腫瘤體積較大，最長(zhǎng)徑3.8 cm，位于胰腺尾部，信號(hào)不均勻，MRI誤診斷為惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，分析原因可能與2位醫(yī)師僅僅考慮到腫瘤體積較大，忽略了惡性腫瘤其他特征。因此僅依據(jù)體積大小不能準(zhǔn)確定性腫瘤，體積僅僅代表腫瘤發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)特定時(shí)間點(diǎn)的表現(xiàn)，不能改變多數(shù)腫瘤的生物學(xué)行為本質(zhì)[11]。此外還有1例MRI誤診為良性腫瘤，病理證實(shí)為G2級(jí)，腫瘤最長(zhǎng)徑2.6 cm，邊界清晰，信號(hào)不均勻，無(wú)轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)腫大，分析原因可能與腫瘤細(xì)胞分化程度較好、細(xì)胞核異型性小有關(guān)，因此在信號(hào)、強(qiáng)化方式上和G1級(jí)腫瘤類似。

總之，MRI鑒別診斷PNETs具有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，對(duì)臨床懷疑PNETs而CT結(jié)果呈假陰性時(shí)，MRI檢查可以作為補(bǔ)充，提高病變檢出率；在定性評(píng)價(jià)腫瘤上，體積不能作為獨(dú)立參考因素；MRI鑒別診斷部分G1級(jí)和G2級(jí)腫瘤存在困難。本研究患者例數(shù)較少，尤其是G2級(jí)和G3級(jí)腫瘤，因此需收集更多該級(jí)別病例，進(jìn)一步分析總結(jié)PNETs良惡性的影像征象。

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(本文編輯：屠振興)

Clinical significance of enhanced MRI in differentiating benign and malignant pancreatic neuroendocrine tumors

LiuXiuxiang,LiuJianyu,ChengGang,DeJie.

DepartmentofRadiology,BeijingGeriatricHospital,Beijing100095,China

LiuJianyu,Email:juliu5791@sina.com

Objective To determine the clinical value of contrast enhanced MRI in differentiating benign and malignant pancreatic endocrine tumors (PNETs). Methods MRI findings on 13 cases who were pathologically diagnosed as PNETs were retrospectively analyzed, including the tumor volume, border, MRI signal and adjacent organ involvement of Grade 1～3 tumors, and the sensitivity, specificity and accuracy of MRI for diagnosing PNETs were calculated. Results A total of 18 tumors were detected, including 12 benign (Grade 1) and 6 malignant (Grade 2～3) tumors. Eight Grade 1 tumors′(66.7%) maximal diameters were ≤2 cm, while 100%(6/6) Grade 2～3 tumors′ maximal diameters were ≥2 cm. All of Grade 1 tumors (100%) had clear boundary, while 50%(2/4) Grade 2 and 100%(2/2) Grade 3 tumors had unclear boundary. Ten Grade 1 tumors (83.3%) had intratumoral homogeneous signal, while 100%(6/6) Grade 2～3 tumors had heterogeneous intratumoral signal. Two Grade 3 tumors (100%) had organ infiltration and retroperitoneal lymph node metastasis. The sensitivity, specificity and accuracy of MRI for differentiating benign and malignant PNETs were 83.3%, 85.7% and 84.6%, respectively. Conclusions MRI had higher sensitivity, specificity and accuracy in differentiating benign and malignant PNETs, but it was still difficult to differentiate Grade 1 from Grade 2 tumors by MRI. Tumors size could not be considered to be a reliable indicator for differentiating benign and malignant PNETs.

Pancreas; Neuroendocrine tumor; Magnetic resonance imaging; Diagnosis, differential

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.06.005

100095 北京，北京老年醫(yī)院放射科(劉秀香、程鋼、德杰)；北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科(劉劍羽)

劉劍羽，Email: jyliu5791@sina.com

2016-06-16)