蛋白質(zhì)的攝入量對(duì)顱腦損傷患者術(shù)后功能康復(fù)的價(jià)值分析

姜璧珺 虞文魁

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 200001;2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院外科,江蘇 南京 210002)

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△通信作者

蛋白質(zhì)的攝入量對(duì)顱腦損傷患者術(shù)后功能康復(fù)的價(jià)值分析

姜璧珺1虞文魁2△

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 200001;2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院外科,江蘇 南京 210002)

目的 對(duì)攝入蛋白質(zhì)對(duì)顱腦損傷患者術(shù)后功能康復(fù)的影響進(jìn)行分析。方法 將80例合并有不同程度蛋白質(zhì)攝入不足的顱腦損傷的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例，對(duì)照組采用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加蛋白質(zhì)的攝入量。比較兩組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、神經(jīng)功能及預(yù)后、并發(fā)癥。結(jié)果 兩組患者營(yíng)養(yǎng)10 d后，兩組的前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白、血紅蛋白、氮平衡均較營(yíng)養(yǎng)第1天顯著改善 (P<0.05)。觀察組的前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白、血紅蛋白高于對(duì)照組，氮平衡好于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組中顯效3例，好轉(zhuǎn)33例，總有效率為90.0%高于對(duì)照組的72.5% (P<0.05)。營(yíng)養(yǎng)10 d后，兩組的GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分均較營(yíng)養(yǎng)第1天顯著改善 (P<0.05)。但觀察組的GCS評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組的GCS良好率高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組的肺部感染、腸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、混合感染均低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 增加蛋白質(zhì)的攝入量能夠糾正顱腦損傷患者術(shù)后的負(fù)氮平衡狀態(tài)，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)炎性狀態(tài)，提高患者的免疫功能，加快患者神經(jīng)功能的康復(fù)，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。

蛋白質(zhì)攝入； 顱腦損傷； 功能康復(fù)

注重顱腦外傷術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)探究，能夠提高患者的生活水平，增強(qiáng)臨床治療的效果，延長(zhǎng)患者壽命[1]?，F(xiàn)選取我院神經(jīng)外科于2014年1月至2015年8月收治的80例合并有不同程度蛋白質(zhì)攝入不足的顱腦損傷的患者為研究對(duì)象，隨機(jī)抽取其中40例于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持中增加蛋白質(zhì)的攝入量，并與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)該組的患者進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 80例我院神經(jīng)外科收治的顱腦損傷的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純顱腦損傷，GCS 評(píng)分<8分；(2)傷后24 h內(nèi)入院，年齡18～60歲；(3)均簽署知情同意書；(4)明確的顱腦外傷史；(5)顱腦CT檢查、MRI檢查確診；(6)存在蛋白質(zhì)攝入不足；(7)無其他軀體嚴(yán)重疾病，無糖尿病史及其他影響代謝的內(nèi)分泌疾?。?8)在本院住院時(shí)間>3周者；(9)無其他重要臟器嚴(yán)重合并傷。將該組患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組中男24例，女16例，年齡23～60歲，平均(45.5±14.5)歲。硬膜外血腫6例，腦內(nèi)血腫10例，硬膜下血腫24例。對(duì)照組中男23例，女17例，年齡22～60歲，平均(43.9±15.2)歲。硬膜外血腫5例，腦內(nèi)血腫12例，硬膜下血腫23例。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均實(shí)施開顱減壓手術(shù)，術(shù)前未給予營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后給予脫水、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療措施。對(duì)照組給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予增加蛋白質(zhì)攝入量的營(yíng)養(yǎng)支持，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用靜脈滴注可增加蛋白質(zhì)的腸外營(yíng)養(yǎng)液，包括18種復(fù)方氨基酸、5%的葡萄糖溶液、20%的中長(zhǎng)鏈脂肪乳、10%氯化鉀、10%氯化鈉、水溶性及脂溶性維生素、微量元素及常量元素。氮的攝入量按0.3 g/(kg·d)供給，糖脂熱量比為1～1.5∶1，胰島素的加入量按照糖：胰島素=8∶1。兩組除營(yíng)養(yǎng)支持手段不同外，其他治療及護(hù)理措施均具有均衡性。觀察兩組治療后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、療效、GCS評(píng)分、神經(jīng)功能和并發(fā)癥的各項(xiàng)情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化 營(yíng)養(yǎng)10 d后，兩組的前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白、血紅蛋白、氮平衡均營(yíng)養(yǎng)第1天顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白、血紅蛋白高于對(duì)照組，氮平衡好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化

注：組內(nèi)治療前后比較，△P<0.05；級(jí)間相同時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05。

2.2 臨床療效比較 觀察組中顯效3例，好轉(zhuǎn)33例，無效4例；對(duì)照組中顯效1例，好轉(zhuǎn)28例，無效11例。觀察組總有效率90.0%高于對(duì)照組的72.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 治療前后GCS及NIHSS評(píng)分情況比較 兩組患者營(yíng)養(yǎng)10 d后，兩組的GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分均較營(yíng)養(yǎng)第1天顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但觀察組的GCS評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪結(jié)果顯示，觀察組中GCS良好22例(55.0%)，中殘8例(40.0%)，重殘5例(12.5%)，植物生存3例(7.5%)，死亡2例(5.0%)。對(duì)照組中良好13例(32.5%)，中殘12例(30.0%)，重殘8例(20.0%)，植物生存4例(10.0%)，死亡3例(7.5%)。觀察組的GCS良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后評(píng)分比較

注：組內(nèi)治療前后比較，△P<0.05；組間相同時(shí)刻點(diǎn)比較，*P<0.05。

2.4 并發(fā)癥比較 觀察組的肺部感染2例(5.0%)、腸道感染1例(2.5%)、泌尿系統(tǒng)感染1例(2.5%)、混合感染0例；對(duì)照組的肺部感染3例(7.5%)、腸道感染3例(6.5%)、泌尿系統(tǒng)感染2例(5.0%)、混合感染1例(2.5%)。觀察組并發(fā)癥均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

顱腦損傷的患者受傷后代謝率明顯升高，能量消耗增加，蛋白質(zhì)分解大于合成，而且蛋白質(zhì)分解代謝消耗的氮質(zhì)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)地高于一般禁食狀態(tài)下的正常成年人，整體蛋白質(zhì)分解增加可達(dá)0%～50%，呈明顯負(fù)氮平衡，造成低蛋白血癥。這主要是由于創(chuàng)傷后大腦皮層、下丘腦及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的損害，下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸等自主調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能紊亂，促使大量皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素釋放，導(dǎo)致患者代謝紊亂，加之機(jī)體在強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)下釋放的各種激素及炎癥介質(zhì)水平的升高使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為糖原分解增加、基礎(chǔ)代謝率增高、免疫功能低下、負(fù)氮平衡、傷口愈合延遲及感染幾率增加。合理的營(yíng)養(yǎng)支持是保證重型顱腦損傷患者改善負(fù)氮平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，幫助患者安全渡過圍手術(shù)期，降低感染率及病死率的重要基礎(chǔ)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑，在但顱腦損傷的患者在直接創(chuàng)傷和嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下經(jīng)常伴有腸黏膜屏障的破壞，胃腸道的運(yùn)動(dòng)、消化以及吸收功能的限制，降低了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的成功率[2]。研究[3]報(bào)道，對(duì)于合并有胃腸功能障礙的顱腦損傷患者，能夠?qū)崿F(xiàn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不足50%。腸外營(yíng)養(yǎng)作為營(yíng)養(yǎng)支持的另一手段，是顱腦損傷術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持的主要途徑。結(jié)合負(fù)氮平衡對(duì)顱腦損傷患者術(shù)后的危害，本研究在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上對(duì)部分顱腦損傷術(shù)后的患者早期腸外營(yíng)養(yǎng)中增加了蛋白質(zhì)的輸入量。有研究顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+腸外營(yíng)養(yǎng)相比于人血白蛋白+腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療更能改善顱腦損傷伴蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良患者的氮平衡、血肌酐等指標(biāo)，而且還能加快患者胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)[4]。對(duì)于顱腦損傷的患者在術(shù)后最初的10 d內(nèi)不能完全接受單純的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供能以滿足機(jī)體的需要，因此，本研究在腸外營(yíng)養(yǎng)中加入18種復(fù)方氨基酸、5%的葡萄糖溶液、20%的中長(zhǎng)鏈脂肪乳等物質(zhì)，有效補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不足。而且本研究在術(shù)后24 h給予腸外營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后48 h給予鼻飼流食或經(jīng)口流食，這有效避免了早期腸道并發(fā)癥的發(fā)生。有研究[5]顯示，在顱腦損傷患者生命體征穩(wěn)定后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并逐漸加量，有利于減少感染病促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善好于對(duì)照組，提示增加蛋白質(zhì)的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑有效減少了蛋白質(zhì)的丟失，維持機(jī)體正氮平衡，改善了患者的高代謝狀態(tài)，有效應(yīng)對(duì)了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，改善了氮平衡。研究[6]報(bào)道，復(fù)方氨基酸能夠有效調(diào)節(jié)應(yīng)激所導(dǎo)致的氨基酸代謝紊亂，優(yōu)化氨基酸譜，提高肝臟對(duì)氨基酸的利用率，改善血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，改善負(fù)氮平衡。結(jié)果顯示，觀察組的神經(jīng)功能和預(yù)后GCS好于對(duì)照組，這表明營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的糾正，提供給機(jī)體康復(fù)所需要的能量物質(zhì)，有效改善了患者的預(yù)后。增加蛋白質(zhì)的攝入量能夠糾正，顱腦損傷患者術(shù)后的負(fù)氮平衡狀態(tài)，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)炎性狀態(tài)，提高患者的免疫功能，加快患者神經(jīng)功能的康復(fù)，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，是一種值得推廣的營(yíng)養(yǎng)支持方法。

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