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    束支折返性室性心動過速成功消融1例

    2016-12-21 03:47:52林佳選陳小鋒陳延茹黃曉芳李岳春林加鋒
    心電與循環(huán) 2016年1期
    關(guān)鍵詞:右束標(biāo)測波群

    林佳選 陳小鋒 陳延茹 黃曉芳 李岳春 林加鋒

    束支折返性室性心動過速成功消融1例

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    國外文獻(xiàn)報道的束支折返性室性心動過速(BBR-VT)通常發(fā)生在擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌病、瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病等器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上。BBR-VT國內(nèi)少有報道,姚焰等[1]報道BBR-VT 2例,均確診為擴(kuò)張型心肌病。張勁林等[2]報道1例無明顯器質(zhì)性心臟病的BBR-VT。我院收治1例少見的無明顯器質(zhì)性心臟病的BBR-VT并經(jīng)射頻導(dǎo)管消融(下稱消融)右束支成功終止室性心動過速(VT),現(xiàn)報道如下。

    患者男性,17歲。因心悸、胸悶、乏力2d入院。心電圖檢查為持續(xù)性VT,經(jīng)電復(fù)律2次可暫時轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,但持續(xù)1~2個心動周期后又發(fā)作持續(xù)性VT入院。入院時心電圖(圖1)示持續(xù)性VT,其QRS波群呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB)形態(tài),時間0.13s,在Ⅰ、Ⅱ、aVF及V5~V6主波向上呈R型,aVR、V1主波朝下呈QS型,aVL呈qr型,Ⅲ呈rs型,V2~V4呈rS型,胸導(dǎo)聯(lián)移行在V4~V5。入院后血清電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血時間、X線胸片、超聲心動圖等檢查均未見明顯異常。臨床診斷:持續(xù)性VT。決定行消融治療。

    患者入院后經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備,于入院第3天在三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下行心臟電生理檢查及消融術(shù)。在穿刺前對VT進(jìn)行仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn),在一系列寬的QRS波群中,偶可見窄的QRS波群,其形態(tài)呈室上性(未見RBBB),其前可見P波,考慮為竇性心律奪獲心室(圖2箭頭示)。常規(guī)穿刺右頸內(nèi)靜脈放置冠狀靜脈竇導(dǎo)管,穿刺右股靜脈置冷鹽水灌注消融導(dǎo)管于右心室進(jìn)行標(biāo)測與消融,在右心室建模及標(biāo)測過程中,消融導(dǎo)管碰撞右束支時出現(xiàn)一過性完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(CRBBB)同時終止VT(圖3),此時回顧性分析VT終止前的腔內(nèi)電圖發(fā)現(xiàn),其V波前可見右束支電位,右束支中段電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群-30ms,其近段電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群-42ms(圖4)。此時考慮為BBR-VT,右束支為順傳支,左束支為逆?zhèn)髦?,決定行右束支消融終止VT。將消融導(dǎo)管重新置于右束支中段處進(jìn)行拖帶標(biāo)測,其QRS形態(tài)與自發(fā)VT有所不同,但PPI-2ms(圖5A),考慮此處為VT的折返環(huán),X線影像及三維標(biāo)測提示此處位于右心室間隔中段中上部,V波前可見右束支電位(圖5B及圖6箭頭示)。以此處為靶點,預(yù)設(shè)能量30W、溫度43℃,阻抗150Ω,冷鹽水灌注速度17ml/min試放電,約9sVT消失的同時出現(xiàn)CRBBB(圖7),鞏固放電90s。此后,為明確消融靶點與右側(cè)希氏束的距離及竇性心律時H-V間期是否延長,對右側(cè)希氏束進(jìn)行標(biāo)測(圖8),結(jié)果提示竇性心律時H-V延長為63ms,有效靶點在右側(cè)希氏束正前方約5cm的右心室間隔處。術(shù)后反復(fù)右心室S1S1、S1S2、S1S2S3(包括靜脈滴注異丙腎上腺素后)刺激未能誘發(fā)VT。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測48h未見VT。術(shù)后3月隨訪無復(fù)發(fā),但遺留CRBBB。

    討論特發(fā)性室性期前收縮(PVCs)和VT是臨床最常見的室性心律失常,其最常見的起源為右心室流出道(RVOT),其次為左心室流出道(LVOT)、房室環(huán)(三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán))、左心室間隔部、主肺動脈干等,消融安全有效。有關(guān)左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜PVCs/VT的消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究和報道[3-10]。

    心室流出道室性心律失常的心電圖特征及消融治療國內(nèi)外已有許多報道,而右心室非流出道室性心律失常國內(nèi)外報道較少,我們也作了一些研究[3,6,9]。BBR-VT較罕見,多見于中老年男性擴(kuò)張型心肌病患者,年齡多在50~70歲,BBR-VT是人類心室折返激動中唯一明確具有折返環(huán)路的VT,Mehdirad等[11]將BBR-VT分為3類,A型:沖動經(jīng)由左束支逆?zhèn)鞫?jīng)由右束支順傳引起心室激動,其QRS波群呈LBBB圖形;B型:沖動經(jīng)左束支的一根分支逆?zhèn)?,而?jīng)由另一根分支順傳,即分支性折返激動,其QRS波群呈RBBB圖形;C型:其折返環(huán)傳導(dǎo)方向和A型正好相反,逆?zhèn)鹘?jīng)由右束支而順傳激動經(jīng)由左束支,其QRS波群呈RBBB圖形。本例為持續(xù)性VT無休止發(fā)作,VT發(fā)作時呈LBBB形態(tài),電生理特點符合上述分型中的A型:(1)竇性心律時基礎(chǔ)H-V間期延長;(2)心動過速時,每個V波前有右束支電位,右束支間期近段大于中段,提示其激動順序由近段→中段,即右束支順傳;(3)電復(fù)律可終止VT發(fā)作,但持續(xù)1~2個竇性心律后再發(fā)作,提示VT為無休止,碰撞右束支后出現(xiàn)一過性RBBB,VT同時終止;(4)心動過速時,R波前均有右束支電位;(5)消融右束支VT得到治愈,同時出現(xiàn)CRBBB。

    圖2標(biāo)測中可見心室奪獲,其QRS形態(tài)正常。

    圖3消融導(dǎo)管碰撞右束支時出現(xiàn)一過性CRBBB并VT終止,持續(xù)6個心動周期后VT再發(fā)。

    圖4回顧性分析VT終止前腔內(nèi)電圖可見右束支中段電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群-30ms(A),右束支近段電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群-42ms。RB.右束支。

    圖5有效靶點拖帶標(biāo)測及X線影像。

    圖6有效靶點三維標(biāo)測結(jié)果。

    本例特殊之處在于患者除室內(nèi)傳導(dǎo)異常外無其他器質(zhì)性心臟病表現(xiàn),可能是單純發(fā)生在希浦系統(tǒng)的退行性病變,這也有力地說明希浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)異常才是發(fā)生這類VT的關(guān)鍵。

    圖7有效靶點放電時的反應(yīng)(約9sVT終止同時出現(xiàn)CRBBB)。

    圖8有效靶點與右側(cè)希氏束的位置關(guān)系(消融導(dǎo)管為右側(cè)希氏束位置,白點為有效靶點位置)。

    [1]姚焰,張奎俊,張澍,等.束支折返性心動過速的診斷及射頻導(dǎo)管消融[J].中華心律失常學(xué)雜志,2004,8(2)∶88-90.

    [2]張勁林,蘇晞,李振,等.射頻消融治療束支折返性室性心動過速一例[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2011,25(2)∶179-181.

    [3]林加鋒.室性期前收縮的體表心電圖定位及導(dǎo)管射頻消融治療-右心室間隔部室性期前收縮/室性心動過速的心電圖特征及射頻導(dǎo)管消融治療(續(xù)11)[J].心電學(xué)雜志,2011,30(6)∶483-489.

    [4]Yue-Chun Li,Jia-Feng Lin,Jia Li,et al.Catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias originating from left ventricular epicardium adjacent to the transitional area from the great cardiac vein to theanterior interventricular vein[J].Int JCardiol,2013,167∶2673-2681.

    [5]管學(xué)強(qiáng),李嘉,李岳春,等.心大靜脈不同部位室性心律失常的心電圖特征及射頻導(dǎo)管消融治療[J].浙江醫(yī)學(xué),2011,33(4)∶460-465.

    [6]Wu Lian-Pin,Li Yue-Chun,Zhao Jing-Lin,etal.Catheter Ablation of Idiopathic Premature Ventricular Contractions and Ventricular Tachycardias Originating from Right Ventricular Septum[J].PLoS One,2013,8∶e67038(1-16).

    [7]Li Jia,Li Yue-Chun,Ji Kang-Ting,et al.Premature ventricular contractions originating from the left ventricular septum:Results of Radiofrequency Catheter Ablation in twenty patients[J].BMCCardiovascular Disorders,2011,11∶e27(1-8).

    [8]Li Yue-Chun,Zheng Cheng,Hong Jun,et al.Catheter ablation of idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of endocardial and epicardialmitralannulus[J].PLo One,2013,8∶e80777(1-13).

    [9]Li Yue-Chun,Zhang Wen-Wu,Zhou Na-Dan,et al.Idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of tricuspid annulus:Results of radiofrequency catheter ablation in thirty-five patients[J].BMC Cardiovascular Disorders,2012,12∶e32(1-11).

    [10]BeiGe,Kang-Ting Ji,Hai-GeYe,etal.Electrocardiogram featuresof premature ventricular contractions/ventricular tachycardia originating from the leftventricular outflow tractand the treatmentoutcome of radiofrequency catheter ablation[J].BMC Cardiovasc Disord, 2012,12∶e112(1-11).

    [11]Mehdirad A A,Keim S,Rist K,et al.A symmetry of retrograde conduction and reentry with in the His-Purkinje system:a comparative analysis of left and right ventricular stimulation[J]. JAmCollCardiol,1994,24∶177.

    (本文編輯:馬雯娜)

    浙江省溫州市重大科研項目(Y2008086)

    325027溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

    林加鋒,E-mail:linjiafeng@medmail.com.cn

    (2016-01-04)

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