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    二尖瓣置換術(shù)同期行肺靜脈隔離術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)房顫的護(hù)理

    2013-02-14 21:28:12
    天津護(hù)理 2013年1期
    關(guān)鍵詞:肺靜脈竇性心房顫

    劉 峻

    (天津市第一中心醫(yī)院,天津 300192)

    房顫是心臟瓣膜病患者最常見的心律失常,傳統(tǒng)的房顫治療包括藥物治療、導(dǎo)管消融治療及外科迷宮手術(shù)等方法,不同程度的存在易復(fù)發(fā)、手術(shù)創(chuàng)傷大、易出血、費(fèi)用高昂等缺點(diǎn)[1]。我院自2010年5月至2012年4月對(duì)行二尖瓣置換術(shù)的房顫患者采用左房后壁局限性切口隔離肺靜脈治療房顫,取得了滿意療效,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 21例二尖瓣置換術(shù)加肺靜脈隔離術(shù)患者,男13例,女8例,年齡41~65歲。房顫病史1~12年,21例病例均符合行二尖瓣置換術(shù)的臨床指征及血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

    1.2 手術(shù)方法 患者在全麻下采用胸骨正中切口,上腔靜脈直角插管,建立體外循環(huán)。阻斷上、下腔靜脈及升主動(dòng)脈,主動(dòng)脈根部灌注冷血停跳液,心臟停搏。肺靜脈隔離方法:游離左心房頂和上腔靜脈,于上腔靜脈匯入右心房處之上1~2 cm離斷上腔靜脈,平行房間溝切開左心房并將切口延伸至肺靜脈口外側(cè),將4個(gè)肺靜脈口完全從左心房切下,同時(shí)切除左心耳,之后行二尖瓣置換術(shù)。二尖瓣置換完成后4/0 prolene線連續(xù)縫合,將肺靜脈重新縫合回左心房,并在左下肺靜脈拐角處加針固定。5/0 prolene線往返連續(xù)縫合上腔靜脈與右心房,縫合心臟切口,留置房室順序起搏導(dǎo)絲,心臟復(fù)跳后常規(guī)脫機(jī)、關(guān)胸[2]。

    1.3 結(jié)果 21例患者中1例術(shù)后并發(fā)多器官衰竭死亡,16例術(shù)后恢復(fù)竇性心率,4例術(shù)后房顫亞急性復(fù)發(fā)(2日~2周內(nèi)),經(jīng)同步電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)并應(yīng)用胺碘酮維持竇性心律。20例存活患者出院時(shí)均無房顫,規(guī)律服用抗凝藥物,隨訪12個(gè)月無再發(fā)房顫及血栓發(fā)生。

    2 護(hù)理

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完成必要的檢查,如血常規(guī)、生化、凝血功能、肝炎、HIV、梅毒等實(shí)驗(yàn)室檢查,心臟超聲、心臟CT等檢查。術(shù)前1日術(shù)區(qū)清潔備皮,作抗生素皮試以備術(shù)中、術(shù)后預(yù)防感染,備血。訓(xùn)練患者有效咳嗽、深呼吸以預(yù)防開胸術(shù)后并發(fā)肺感染,指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿。

    2.1.2 調(diào)整心功能 嚴(yán)格控制出入量以減輕心臟前負(fù)荷,并給予強(qiáng)心藥物及抗心律失常藥物以改善心功能、控制心室率。給予患者高熱量、高蛋白質(zhì)、易消化食物,并注意電解質(zhì)平衡。

    2.1.3 心理護(hù)理 因?yàn)榛颊叽蠖嗖∈份^長,平時(shí)有心功能不全、心悸心絞痛等癥狀,飲食、睡眠不佳,且對(duì)即將進(jìn)行的心臟“停跳”手術(shù)不了解,患者均不同程度存在緊張、焦慮、恐懼等心理,對(duì)手術(shù)能否成功抱有懷疑態(tài)度,擔(dān)心因手術(shù)失敗而死亡。為解除患者思想負(fù)擔(dān),入院后護(hù)理人員熱情接待患者,向患者介紹手術(shù)方法、手術(shù)過程、麻醉方式及手術(shù)各階段配合要點(diǎn),并向患者介紹成功病例。使患者有足夠的信心和安全感,以良好的心態(tài)配合術(shù)前的各項(xiàng)護(hù)理治療,確保手術(shù) 順 利 施 行[3]。

    2.2 術(shù)后護(hù)理

    2.2.1 病情觀察 患者術(shù)后轉(zhuǎn)入心臟監(jiān)護(hù)室,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的心率、心律、經(jīng)皮血氧飽和度、皮溫及肢端末梢循環(huán)情況以及有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的各項(xiàng)指標(biāo)。維持患者平均動(dòng)脈壓 80 mmHg左右 (1 mmHg=0.133 kPa),心率80~100次/分,中心靜脈壓8~12 mmHg(機(jī)械通氣患者維持于12~16 mmHg)。本組8例患者因術(shù)后低心排出量行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic ballon pump,IABP)輔助循環(huán),注意觀察反搏圖形的變化,根據(jù)患者的情況選擇正確的觸發(fā)模式,正確調(diào)節(jié)充氣、放氣時(shí)相,保證有效的反搏壓,并注意反搏系統(tǒng)各連接處連接緊密,避免管路扭曲、受壓、脫落。8例患者心排出量均逐漸改善,全部于1周內(nèi)停用并撤除反搏導(dǎo)管,未發(fā)生與IABP相關(guān)的并發(fā)癥。

    2.2.2 維持正常呼吸 術(shù)后21例患者均保留氣管插管行機(jī)械通氣,持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑以控制呼吸、降低心肌和機(jī)體耗氧。每2~4 h監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?次,并根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)以保證足夠的氧和及合適的分鐘通氣量。因鎮(zhèn)靜患者喪失氣道保護(hù)能力,注意氣管插管深度,反復(fù)肺部聽診并注意雙肺呼吸音變化,及時(shí)清除氣道分泌物以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生。20例患者在1~4日內(nèi)循環(huán)功能穩(wěn)定,停用鎮(zhèn)靜劑并成功脫機(jī)、拔除氣管插管;1例患者并發(fā)多器官衰竭脫機(jī)困難。成功脫機(jī)患者予45°半臥位、霧化吸入2~3次/日、口腔護(hù)理2次/日并指導(dǎo)協(xié)助患者主動(dòng)排痰。

    2.2.3 水、電解質(zhì)平衡的觀察 液體平衡是保證此類患者術(shù)后心功能穩(wěn)定的重要因素,嚴(yán)格記錄出入量,保證每日液體負(fù)平衡500~1 000 mL以減輕心臟前負(fù)荷。因術(shù)后不能正常進(jìn)食以及利尿治療,11例患者出現(xiàn)低鉀、低鎂、低磷等電解質(zhì)紊亂,每日監(jiān)測血清電解質(zhì)變化1~2次并調(diào)整治療,保證各項(xiàng)指標(biāo)維持于正常水平,特別是將血鉀維持于正常高限水平 (5.0~5.5 mmol/L)以降低異位心肌細(xì)胞的電興奮性,減少術(shù)后房顫復(fù)發(fā)及預(yù)防其它惡性心律失常的發(fā)生[4]。

    2.2.4 應(yīng)用抗凝藥物的護(hù)理 機(jī)械瓣置換的患者需要終生抗凝,故術(shù)后應(yīng)用肝素、華法林等藥物,使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持于 2.0~2.5。 術(shù)后每日監(jiān)測患者的 INR水平 1~2次,依據(jù)具體數(shù)值調(diào)整抗凝藥物的應(yīng)用。并注意有無出血傾向,如血尿、皮膚出血點(diǎn)、黑便、引流管及血管穿刺點(diǎn)滲血等。

    2.2.5 房顫復(fù)發(fā)的護(hù)理 本組患者行肺靜脈隔離術(shù)后均成功轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律,術(shù)后無即刻復(fù)發(fā);4例患者于住院期間發(fā)生房顫亞急性復(fù)發(fā)(術(shù)后2日~2周內(nèi)),均采取同步電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)成功。電轉(zhuǎn)復(fù)前6 h禁食,靜脈注射咪達(dá)唑侖使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)以使其耐受性提高,消除緊張。電復(fù)律首選能量為同步雙向100焦耳,無效3 min后能量增至150焦耳再次復(fù)律。4例患者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后應(yīng)用胺碘酮維持竇性心律(首劑150 mg于10 min內(nèi)注射,后1 mg/min維持,6 h后減為0.5 mg/min,4日后改為口服),其間嚴(yán)密監(jiān)測患者心電圖心率、QT間期以及血壓的變化,避免用藥期間出現(xiàn)心動(dòng)過緩、QT間期延長及低血壓等胺碘酮的副作用[5]。

    2.2.6 營養(yǎng)護(hù)理 所有患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)均經(jīng)鼻腸管鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(百普力或瑞素),拔除氣管插管后經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì),注意少食多餐,逐漸增加進(jìn)食量并過渡到正常飲食。食物種類以高熱量、高蛋白、易消化食物為主,鼓勵(lì)食用富含維生素C、高鉀的水果(如橙子、香蕉)。此外向患者強(qiáng)調(diào)避免食用富含維生素K的食物(如菠菜、西蘭花、豬肝、奶酪等)以免干擾華法林的抗凝作用。食物限鹽(3~5克/日),保持適度液體負(fù)平衡,勿過量飲水以防止水鈉潴留、心臟負(fù)荷增加。

    3 小結(jié)

    二尖瓣置換術(shù)同期行肺靜脈隔離術(shù)術(shù)式簡單易行,對(duì)于轉(zhuǎn)復(fù)房顫療效確切。充分做好術(shù)前準(zhǔn)備及患者的心理護(hù)理,術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征、呼吸循環(huán)功能,及時(shí)發(fā)現(xiàn)低心排出量、心律失常等各種常見并發(fā)癥,配合醫(yī)生及時(shí)采取有效的處理措施,確?;颊叩陌踩笆中g(shù)成功。

    〔1〕 Mien CC,Jen PC,Yung LC.Surgical treatment of atrial fibrillation with concomitant mitral valve disease:an asian review[J].Chang Gung Med J,2008,31(6):538-544.

    〔2〕 孔祥榮,陳鐵男,劉曉程,等.肺靜脈隔離術(shù)治療心臟瓣膜疾病伴發(fā)的慢性房顫[J].中華胸心血管外科雜志,2007,6(23):211.

    〔3〕 楊雪玲,王艷.45例心臟瓣膜置換術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,8(21):75-76.

    〔4〕 羅克勤,曹建軍,況成明.心臟換瓣同期行改良迷宮射頻消融治療心房顫動(dòng)的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(12):33-35.

    〔5〕 唐萌,劉巖化,陶莉.房顫射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)患者電復(fù)律的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志:綜合版,2011,26(21):48-49.

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