直擊糖尿病眼病

王克巖

整體控制，定期篩查

根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，糖尿病性視網(wǎng)膜病變可分為非增殖期（NPDR）和增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）。無論是非增殖期或增殖期的患者都可能同時伴發(fā)糖尿病性黃斑水腫（DME，一種常見的糖尿病眼底并發(fā)癥，早期即可嚴(yán)重危害患者視力）。

治療糖尿病的重要目標(biāo)之一就是要預(yù)防視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。全身治療（控制血糖、血壓、血脂）是眼部治療的基礎(chǔ)和前提。保持接近正常的血糖水平和控制血壓能夠降低視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及進(jìn)展風(fēng)險。如果已經(jīng)出現(xiàn)視力損害，則須盡力延緩病變進(jìn)展，改善視功能。盡早干預(yù)是糖尿病性視網(wǎng)膜病變管理的重要策略。為此，美國眼科協(xié)會臨床指南建議：1型糖尿病患者應(yīng)當(dāng)在被確診5年內(nèi)開始接受視網(wǎng)膜病變的篩查，2型糖尿病患者應(yīng)當(dāng)在診斷為糖尿病時就接受篩查，并且之后每年復(fù)查一次。對于輕度至重度非增殖期但不伴有黃斑水腫的患眼，即使沒有任何眼部癥狀和不適，患者也應(yīng)當(dāng)定期接受眼科檢查。如果患眼為輕度到中度非增殖期但同時伴有臨床顯著意義的黃斑水腫、嚴(yán)重的非增殖期，甚至是高危增殖期時就應(yīng)當(dāng)接受眼科治療。

主要治療方法

目前，糖尿病性視網(wǎng)膜病變的眼部治療方法主要包括眼底激光、眼內(nèi)注藥以及玻璃體手術(shù)。其中眼內(nèi)注藥包括糖皮質(zhì)激素、抗新生血管生長因子（VEGF）藥物。

眼底激光 是治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的經(jīng)典方法。一種被稱為全視網(wǎng)膜光凝（PRP）的激光技術(shù)經(jīng)過多中心、隨機(jī)、對照的臨床研究驗證，是目前治療增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變的主要方法。它通過降低視網(wǎng)膜的耗氧，減少血管生長因子產(chǎn)生、促進(jìn)抗血管生長因子釋放以及促進(jìn)脈絡(luò)膜的血氧彌散等機(jī)制，有助于緩解視網(wǎng)膜的相對缺氧狀態(tài)，防止新生血管產(chǎn)生或使已出現(xiàn)的新生血管消退。隨訪五年，全視網(wǎng)膜光凝術(shù)可使增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變所導(dǎo)致的嚴(yán)重視力損害從33%降至13.9%。在嚴(yán)重非增殖期發(fā)生時即應(yīng)考慮全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。若暫不進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，隨訪應(yīng)每3～4個月進(jìn)行一次；若患者沒有定期隨訪的條件，即將或近期接受白內(nèi)障手術(shù)或處于妊娠狀態(tài)（增加進(jìn)展風(fēng)險），可以考慮早期進(jìn)行激光術(shù)。多數(shù)高危增殖期患者應(yīng)當(dāng)在短期內(nèi)接受全視網(wǎng)膜光凝術(shù)以防止視力喪失。黃斑格柵樣光凝技術(shù)用于糖尿病性黃斑水腫的治療，但視力改善的效果不明顯，目前作為不累及黃斑中心的糖尿病性黃斑水腫的治療方案。雖然存在一些不足，但激光仍以其高性價比而繼續(xù)被廣泛應(yīng)用。尤其對于無法接受抗血管生長因子藥物治療的患者，激光是首選的治療方法。

眼內(nèi)注藥 近年來，抗血管生長因子藥物的發(fā)展使糖尿病性視網(wǎng)膜病變的治療取得了突破性進(jìn)展。抗血管生長因子藥的作用主要在兩個方面：抑制新生血管形成和發(fā)展，以及減輕血管滲漏引起的滲出、水腫和炎性反應(yīng)。眼內(nèi)注射抗血管生長因子藥物是累及黃斑中心的糖尿病性黃斑水腫的首選治療方法?？寡苌L因子藥物還可以聯(lián)合同時或者延后的局部激光治療糖尿病性黃斑水腫。眼內(nèi)注射抗血管生長因子藥物也可以作為全視網(wǎng)膜光凝術(shù)的替代方式。但僅依靠抗血管生長因子藥物并不能完全阻止糖尿病性視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，也不能使大部分患者的增殖期病情回退。價格昂貴、藥效時間較短、須反復(fù)多次眼內(nèi)注射等因素，在一定程度上限制了抗血管生長因子藥物的臨床應(yīng)用?？寡苌L因子藥物適用于能夠定期隨訪的患者，其遠(yuǎn)期療效以及并發(fā)癥仍有待進(jìn)一步研究。

玻璃體手術(shù) 當(dāng)患眼發(fā)生威脅黃斑的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，牽拉性合并孔源性視網(wǎng)膜脫離，以及由于嚴(yán)重玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血不能接受激光治療時，須考慮玻璃體手術(shù)。玻璃體手術(shù)用于清理玻璃體積血、解除纖維增殖膜的牽引，使視網(wǎng)膜復(fù)位，并在術(shù)中補(bǔ)充進(jìn)行激光治療。對于這些患者，玻璃體手術(shù)前3～7天注射抗血管生長因子藥可減少術(shù)中、后出血的發(fā)生，降低手術(shù)風(fēng)險。但抗血管生長因子藥僅僅為手術(shù)輔助，對已形成的增殖膜并無改善作用。

（作者每周三全天，周四、五上午有專家門診）