與頸部異常體征相關(guān)常見疾病的社區(qū)診斷思路

劉鳳奎

在上一期的體格檢查欄目中講解了頸部體格檢查方法及發(fā)現(xiàn)異常體征時(shí)應(yīng)初步考慮的相關(guān)疾病，在可疑疾病閃現(xiàn)于腦海中后。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)按照怎樣的l臨床思路進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和（或）問診，然后根據(jù)情況進(jìn)行轉(zhuǎn)診本文講解幾種常見的與頸部異常體征相關(guān)的常見疾病診斷思路，供社區(qū)醫(yī)師參考

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲狀腺腫物特點(diǎn) 甲狀腺呈彌漫性腫大，可隨吞咽上下運(yùn)動，質(zhì)軟。有震顫或血管雜音。

甲狀腺外體征 眼球前突，瞼裂增寬；竇悱心動過速（100-120次/min），休息和睡眠時(shí)心率仍快，心尖部第一音亢進(jìn)，心律失常（虜早和房顫多見），脈壓增大，可出現(xiàn)周圍血管征，心臟可增大。

可能出現(xiàn)的癥狀 怕熱多汗，低熱消瘦；煩躁易怒、不安焦慮、緊張失眠；可有手、眼瞼和舌震顫；心悸、氣短；善饑多食，排便次數(shù)增多，消瘦；肌無力及肌萎縮；女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性可有陽痿；可出現(xiàn)輕度貧血。

診斷分析思路 甲狀腺功能亢進(jìn)早期可能不出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，基層醫(yī)師在查體發(fā)現(xiàn)可疑的臨床線索時(shí)應(yīng)積極開展相關(guān)檢查，其中最主要的是甲狀腺功能檢查。

社區(qū)可選擇的輔助檢查

甲狀腺功能檢查 有FT3、FT4增高及TT3、TT4增高，臨床槍測以FT3、FT4更為敏感

血脂檢查 甲狀腺功能亢進(jìn)患者總膽固醇可能出現(xiàn)降低

血常規(guī) 甲狀腺功能亢進(jìn)可致輕度貧血，外周血白細(xì)胞偏低，而淋巴細(xì)胞絕對值增多。

超聲 甲狀腺超聲可以顯示甲狀腺大小、形態(tài)、回聲及血流動力學(xué)狀況。

心電圖 竇性心動過速、心律失常（尤以房早和房顫多見）。

轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 初步診斷或懷疑該病者或不能排除者均應(yīng)轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌?？圃\治。

甲狀腺功能減退癥

甲狀腺腫物特點(diǎn) 可無具體表現(xiàn)。

甲狀腺外體征 典型患者呈現(xiàn)黏液性水腫，也可出現(xiàn)表情呆滯、反應(yīng)遲鈍。顏面和（或）眼瞼水腫、發(fā)音不清、言語緩慢音調(diào)低沉。還可出現(xiàn)毛發(fā)稀疏。皮膚水腫，脈率緩慢，心動過緩，心音低弱，心臟擴(kuò)大，心包積液以及跟腱反射遲鈍，少數(shù)出現(xiàn)脛前黏液性水腫？

可能出現(xiàn)的癥狀 病情輕的早期患者可以沒有特異癥狀。典型患者表現(xiàn)為畏寒、乏力、嗜睡、記憶力下降，智力減退，食欲下降而體重增加，便秘；關(guān)節(jié)疼痛，行動遲緩；女性月經(jīng)紊亂，月經(jīng)過多，男性性欲減退。

診斷分析思路 甲狀腺功能減退癥發(fā)病隱匿，病程較長，可能不出現(xiàn)甲狀腺體征，基層醫(yī)師應(yīng)關(guān)注該病典型的呈現(xiàn)黏液性水腫的體征，并尋找代謝減低和交感神經(jīng)興奮性下降相關(guān)的臨床表現(xiàn)。診斷和排除主要依靠甲狀腺功能檢查。

社區(qū)可選擇的輔助檢查

甲狀腺功能檢查 原發(fā)性甲減血清TSH增高，T3、T4降低。TSH增高、T4降低的水平與病情程度相關(guān)。

血常規(guī) 輕、中度貧血。

血脂及心肌酶譜 血清總膽固醇、甘油三酯及心肌酶譜可以升高。

心電圖 可表現(xiàn)為低電壓、竇性心動過緩、T波改變等

胸部x線 可顯示心影擴(kuò)大

轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 初步診斷或懷疑該病者或不能排除者均應(yīng)轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌々科診治。

單純性甲狀腺腫

甲狀腺腫物特點(diǎn) 腺體不同程度腫大突出，可為彌漫性，也可為結(jié)節(jié)性，隨吞咽上下活動，早期甲狀腺對稱性彌漫性腫大，質(zhì)地柔軟，隨后腫大腺體可捫出單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)

甲狀腺外體征 無。

可能出現(xiàn)的癥狀 一般無全身癥狀。當(dāng)甲狀腺腫大壓迫氣管時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動后氣促，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；也可出現(xiàn)吞咽困難（嚴(yán)重壓迫食管）或聲音嘶啞（壓迫喉返神經(jīng)）。

診斷分析思路 基層醫(yī)師發(fā)現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大（也可有結(jié)節(jié)）患者時(shí)應(yīng)考慮該病，并進(jìn)行相應(yīng)檢查。

社區(qū)可選擇的輔助檢查 ①甲狀腺超聲：可以顯示甲狀腺腫物大小，邊界及血流動力學(xué)狀況②甲狀腺功能檢查：可以排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥（含繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥）或甲狀腺功能減退癥。

轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)①初步診斷或懷疑該病者或不能排除者均應(yīng)轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌?？圃\治。②下列明確診斷者符合手術(shù)指征，轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院普通外科或頭頸外科：a.氣管、食管、喉返神經(jīng)壓迫出現(xiàn)臨床癥狀者；b.胸骨后甲狀腺腫；c.巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；d.繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)者；e.懷疑可能惡變者。

甲狀腺癌

甲狀腺腫物特點(diǎn) 體積可大可小，包塊不規(guī)則，質(zhì)硬。癌腫在侵犯周圍組織前可隨吞咽上下活動，但此后腫塊同定。存在多年的甲狀腺腫物在短期內(nèi)增大，也應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能。

甲狀腺外體征 出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，其中部分患者以頸淋巴結(jié)腫大為首要表現(xiàn)。發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)肺部轉(zhuǎn)移多見）可出現(xiàn)相應(yīng)體征。

可能出現(xiàn)的癥狀 早期甲狀腺癌可無癥狀，發(fā)生轉(zhuǎn)移后可出現(xiàn)：①咳嗽、咯血，呼吸困難（來自氣管或肺轉(zhuǎn)移）；②聲音嘶啞（來自腫瘤侵犯喉返神經(jīng)）；③吞咽困難（腫瘤侵犯食管）；④Homer綜合征（侵犯頸部交感神經(jīng)節(jié)）；⑤耳、枕、肩疼痛（腫瘤侵犯頸叢）等表現(xiàn)。

診斷分析思路 凡查體發(fā)現(xiàn)不規(guī)則、質(zhì)硬的甲狀腺包塊，不論是否有其他癥狀或體征，均應(yīng)積極排查惡性腫物，頸部（含甲狀腺）超聲作用最顯著。

社區(qū)可選擇的輔助檢查

頸部（含甲狀腺）超聲 可以顯示甲狀腺腫物大小、邊界及血流動力學(xué)狀況，還可以判斷甲狀腺腫物與周邊組織的關(guān)系以及頸部淋巴結(jié)腫大情況。

甲狀腺功能檢查 判斷甲狀腺功能。

頸部正側(cè)位軟組織x線 觀察氣管有無移位，管腔有無狹窄。顯影淡、邊界模糊、外形不規(guī)則、小片絮狀鈣化影常為惡性指征。

轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 所有初步診斷或懷疑和不排除甲狀腺癌的患者均應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院普通外科或頭頸外科。