《高齡老年人血壓管理中國專家共識》（2015）要點

中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會

我國已進(jìn)入老齡化社會，根據(jù)2013年的統(tǒng)計，我國≥80歲的高齡人口在2 300萬以上，并以每年5%的速度遞增。預(yù)計2020年將達(dá)到3 067萬，2040年將增加到7 400多萬人。隨著年齡的增長，高血壓的患病率顯著增加?！?0歲人群中，70%-90%患有高血壓。高血壓是心血管病最重要的危險因素之一，也是危害老年人健康的重大公共衛(wèi)生問題。

高齡高血壓的診斷

定義年齡380歲。血壓持續(xù)或>3次非同日坐位收縮壓≥140 mmng和（或）舒張壓390 mmHg；若收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90 mmHg，定義為單純收縮期高血壓（ISH）。

血壓測量的注意事項

●一般測量患者坐位血壓，測量血廠卡前患者需靜坐至少5 min，且將血壓袖帶與心臟保持同一水平。首次應(yīng)測量雙側(cè)卜肢血壓，最好測量>2次，有助于發(fā)現(xiàn)豐動脈弓縮窄和上肢動脈閉塞；當(dāng)左右上臂血壓持續(xù)存在差異時，應(yīng)以血壓高的一側(cè)上臂血壓為準(zhǔn)。

●在大多數(shù)情況下以聽診第V時相柯氏音時水銀柱所示數(shù)值為舒張壓。若袖帶壓力降為0時，仍可以聽到聲音，則以第Ⅳ時相柯氏音作為舒張壓的數(shù)值。

●由于老年人容易發(fā)生體位性低血壓，在藥物治療開始前、治療過程中或改變治療方案時應(yīng)監(jiān)測立位血壓。

●若出現(xiàn)與進(jìn)食有關(guān)的頭暈癥狀，應(yīng)測量餐后血壓或24 h動態(tài)血壓。

●使用合格的血壓計：包括臺式水銀血壓計、電子血壓計、動態(tài)血壓計。并定期校準(zhǔn)。使用自動電子血壓計時，對心律失常的患者（比如快速型心房顫動），應(yīng)注意可能出現(xiàn)測量誤差。

診室以外的血壓測量（包括家庭自測血壓和24 h動態(tài)血壓）有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。家庭自測血壓和24 h動態(tài)血壓監(jiān)測有助于識別體位性低血壓、自大衣高血壓和隱蔽性高血壓；對于活動不便的高齡患者，家庭自測血壓更為重要。

家庭自測血壓應(yīng)使用經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化驗證的上臂式全自動電子血壓計，建議對測量方法進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)。在沒有≥80歲家庭血壓測量標(biāo)準(zhǔn)前，目前仍采納血壓≥135/85 mmHg作為家庭診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。

一些因素，如進(jìn)食、吸煙、焦慮、緊張、勞累、膀胱充盈、過冷、過熱、肢體運動障礙（如帕金森病）均會影響血壓測量的準(zhǔn)確性。

高齡高血壓的特點

以收縮壓升高為主。脈壓增大，晝夜節(jié)律異常。血壓波動大。白大衣高血壓、假性高血壓、繼發(fā)性高血壓不少見，并存多種危險因素和相關(guān)疾病、靶器官損害嚴(yán)重。

高齡高血壓的治療策略

起始藥物冶療的血壓水平和降壓目標(biāo)值 本共識建議，高齡患者治療前，首先由接診醫(yī)師綜合考慮其健康狀況、并存疾病、多重用藥風(fēng)險以及依從性，繼而決定是否開始藥物治療。治療過程中，密切監(jiān)測血壓，并關(guān)注降壓治療對患者的影響和耐受性，以便及時調(diào)整治療方案。對于暫不適合藥物治療的患者，可選擇生活方式干預(yù)，并監(jiān)測血壓，定期隨訪，再次評估。

起始藥物治療的血壓水平 目前的證據(jù)支持對≥80歲且血壓≥160/90mmHg的患者開始藥物治療。

降壓治療目標(biāo)值 ①不合并臨床并存疾病的高齡患者（如慢性腦血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性腎功能不全等），血壓目標(biāo)值145～150/90 mmHg以下。②合并心、腦、腎并存疾病的患者，首先將血壓降低至<150/90 mmHg；若耐受性良好，則進(jìn)一步降到<140/90mmHg。③高齡患者血壓不宜<130/60mmHg。④應(yīng)平穩(wěn)降壓，避免過快降低血壓，可3個月內(nèi)使血壓達(dá)標(biāo)。

考慮到高齡患者的特點，本共識建議采取分階段的血壓控制策略，首先降至150/90 mmHg，若耐受性良好，則進(jìn)一步降至<140/90 mmHg。應(yīng)該盡量避免高齡患者血壓<130/60 mmHg。

降壓藥物的選擇及注意事項 首先使用小劑量單藥作為初始治療，避免血壓過低。應(yīng)選擇平穩(wěn)、有效、安全、不良反應(yīng)少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物。如利尿劑、長效鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：若單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，推薦小劑量聯(lián)合用藥，小劑量單片復(fù)方制劑如ACEF利尿劑、ARB/利尿劑、ACEF長效鈣拮抗劑、ARB/長效鈣拮抗劑、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等有助于提高患者依從性。高血壓合并心肌梗死、慢性心力衰竭或心律失常的患者，若無禁忌證，可加用B受體阻滯劑。伴發(fā)有癥狀的良性前列腺增生的男性高齡高血壓患者，亦可以選用a受體阻滯劑。老年人通常存在多重用藥，應(yīng)警惕多重用藥帶來的風(fēng)險和藥物不良反應(yīng)。

清晨高血壓患者，應(yīng)選用平穩(wěn)、長效的降壓藥物，并根據(jù)血壓特點選擇用藥時間。發(fā)生餐后低血壓的患者，應(yīng)避免誘因（如進(jìn)食過飽、高碳水化合物餐等），并考慮調(diào)整治療用藥。

季節(jié)和室外溫度變化對高齡老年人血壓的影響較其他年齡人群更為顯著，在季節(jié)交替、遭遇極端天氣或外出旅行時，應(yīng)該密切監(jiān)測血壓，并及時調(diào)整治療方案。

治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測血壓（包括立位血壓）并評估耐受性，若出現(xiàn)低灌注癥狀、體位性低血壓或其他不能耐受的情況，則應(yīng)考慮減少降壓治療強度，尤其是在聯(lián)合用藥時。還應(yīng)識別其他可能降低血壓的因素，包括可能影響血壓的藥物。

高齡高血壓的管理

高齡老年人生活方式干預(yù) 非藥物療法有助于血壓的控制，如限鹽、合理膳食、控制總熱量攝入、戒煙、限酒、減輕體重、適度運動、緩解精神壓力等等。對于高齡人群的生活方式干預(yù)，仍需采取個體化的原則，并密切隨訪。

高齡患者的綜合評估和綜合治療 綜合評估是近年在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛倡導(dǎo)的新理念和核心技術(shù)。其概念指從疾病、體能、認(rèn)知、心理和社會等多層面對老年患者進(jìn)行全面評估，在全面維護(hù)老年人健康的基礎(chǔ)上側(cè)重管理老年人不同階段的主要健康問題。治療以維持老年人的功能、提高生活質(zhì)量為目標(biāo)，而并非以單一治愈疾病為目標(biāo)。在開展老年人綜合評估基礎(chǔ)上制定個性化營養(yǎng)支持方案、有氧運動與抗阻運動等互相補充的運動方案研究將有助于提高對高齡患者的血壓管理水平。

高齡高血壓患者經(jīng)常存在多種心血管危險因素、靶器官損害和心、腦、腎疾病，在血壓的管理過程中，對所有患者均需要仔細(xì)詢問病史、認(rèn)真體檢、完善相應(yīng)的輔助檢查，除了合理地確定血壓目標(biāo)及血壓達(dá)標(biāo)外，同時積極控制心血管危險因素、治療靶器官損害和并存疾病。如血脂、血糖的控制，抗栓藥物的合理使用等等。還應(yīng)該警惕多重用藥帶來的風(fēng)險，盡量避免潛在的不良反應(yīng)。

推進(jìn)家庭、社區(qū)和社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支持

小結(jié)

我國已進(jìn)入高齡人口迅速增長階段，高血壓是高齡老年人心血管病治療的難點和重點。希望通過高齡患者血壓管理共識的推廣，提高各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的廣大醫(yī)務(wù)工作者、社區(qū)、家庭及患者本人對高齡老年人血壓管理特殊性和復(fù)雜性的認(rèn)識，在臨床實踐中更新高齡老年人血壓管理觀念。并在今后的工作中結(jié)合國際相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)展開展臨床研究，積累我國高齡老年人血壓管理的循證證據(jù)，使更多高齡高血壓患者受益。

本共識原文刊登于《中國心血管雜志》2015年第6期。本文由朱明恕主任醫(yī)師根據(jù)《高齡老年人血壓管理中國專家共識》（2015）編寫。了解更多指南內(nèi)容，可以登錄朱明恕的博客。