中藥注射劑的合理應(yīng)用建議

陳永輝

2008年12月，原國(guó)家衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》。該通知強(qiáng)調(diào)中藥注射劑臨床合理使用的基本原則，包括嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、辨證施治、注意詢問(wèn)過(guò)敏史、掌握用法用量、加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)等，這些原則相信很多基層醫(yī)生有所了解。本文主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行細(xì)致講解，希望對(duì)基層醫(yī)師安全應(yīng)用中成藥有所裨益。

溶媒恰當(dāng)，單獨(dú)配制

溶媒恰當(dāng) 溶媒的選擇對(duì)于保證藥物成分的穩(wěn)定性至關(guān)重要。微粒的增加與稀釋后藥液pH值的改變有較大關(guān)系。偏酸性的藥物宜選5%葡萄糖注射液稀釋，而藥物主要成分在酸性條件下易析出的注射劑宜選用0.9%氯化鈉注射液稀釋，如參麥注射劑、復(fù)方丹參注射劑、舒血寧汴射劑、血塞通注射劑等適宜采用5%葡萄糖注射液為溶媒。而復(fù)方苦參注射刺、燈盞花注射劑、雙黃連注射劑等宜用0.9%氯化鈉注射液為溶媒。

單獨(dú)配制 中藥注射劑成分復(fù)雜，如與其他注射劑配伍，會(huì)產(chǎn)生一系列理化性質(zhì)的變化。如pH值改變、澄明度變化、顏色改變、藥物成分以及藥物代謝的改變等。中藥注射劑與多種注射劑存在配伍禁忌，混合應(yīng)用會(huì)使不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)會(huì)及嚴(yán)重程增加。

檢查性狀，規(guī)范操作

微粒是引起輸液反應(yīng)的重要因素。目前發(fā)現(xiàn)的不溶性微粒有？舌性炭、橡膠屑和藥物殘?jiān)龋斎肴梭w會(huì)引起肉芽腫、局部組織出現(xiàn)血栓和壞死等。這些不溶性微粒的產(chǎn)生除了藥物質(zhì)量問(wèn)題外，與配液操作有很大關(guān)系。為減少中藥注射劑中微粒的產(chǎn)生，配液操作時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。

環(huán)境和操作的基本要求 凈化配制環(huán)境，加強(qiáng)無(wú)菌操作。

安瓿的正確鋸割與抽吸操作 使用安瓿制劑時(shí)。提倡選用“易折型”；對(duì)“非易折型”安瓿鋸割痕長(zhǎng)應(yīng)小于安瓿頸刷的1/4，并在鋸割后用75%乙醇溶液擦拭1次，傾斜45°掰開安瓿，用小號(hào)針頭正確抽吸。應(yīng)避免敲擊開瓶，以防玻璃碎屑增加。抽吸藥液時(shí)應(yīng)將針頭置于安瓿的中下部抽吸藥液，可減少微粒污染。

膠塞穿刺操作 橡膠微粒在配液穿刺瓶塞時(shí)產(chǎn)生。膠塞微粒的多少與針頭的大小、插入瓶塞的角度、次數(shù)有關(guān)。應(yīng)盡量減少對(duì)輸液瓶塞的穿刺次數(shù)，針頭不宜過(guò)粗，插入瓶塞固定使用1枚針頭，以減少橡皮屑的脫落。

加藥方法和配制時(shí)間 配液時(shí)應(yīng)注意藥液配制順序、加藥方法。尤其是粉針劑，應(yīng)注意先將藥物充分溶解后，再加入輸液中。若直接用輸液溶解，易導(dǎo)致溶解不充分、微粒數(shù)增加。如雙黃連粉針應(yīng)先用注射用水充分溶解。再加入到輸液中。

配藥后放置時(shí)間也會(huì)影響藥液微粒和穩(wěn)定性，放置時(shí)間越長(zhǎng)越會(huì)增加污染的機(jī)會(huì)。有些藥品對(duì)配液時(shí)間有明確規(guī)定，如燈盞花素注射液要求用氯化鈉注射液稀釋后4h內(nèi)使用；清開靈注射液稀釋后應(yīng)4 h內(nèi)使用。因此，應(yīng)盡可能縮短藥物配液后擱置的時(shí)間，最好現(xiàn)配現(xiàn)用，切忌為了工作方便，而將大量液體一次性全部配好待用。

選用帶終端的輸液器 輸液器終端可有效截留各種途徑產(chǎn)生的輸液微粒，是避免直徑較大微粒進(jìn)入人體的最后關(guān)卡。所以，選用合格的輸液器非常重要

嚴(yán)格劑量，控制速度

輸液過(guò)快或過(guò)慢均不可行 超量使用是造成中藥注射劑引起藥源性疾病的原因之一。輸液反應(yīng)是輸液療法中經(jīng)常遇見(jiàn)的事情，輸液速度不當(dāng)是其主要原因之一。輸液速度過(guò)快可使循環(huán)血量急劇增加，加重心臟負(fù)荷。引起心力衰竭和肺水腫，這種情況尤其多見(jiàn)于原有心肺疾病的患者或年老患者。另外，輸液速度過(guò)快會(huì)使血藥濃度升高過(guò)快，超過(guò)安全范圍，產(chǎn)生毒性作用，也可使不溶性微粒在毛細(xì)血管內(nèi)聚積、堵塞而導(dǎo)致患者頭暈，注射部位疼痛、刺激性皮炎等，但需要注意的是，輸液速度并不是越慢越好，滴速過(guò)慢時(shí)血藥濃度低于應(yīng)有的治療濃度，則達(dá)不到搶救要求和治療效果。

輸液速度與安全的相關(guān)研究及建議有研究表明，中藥注射劑靜脈滴注速度過(guò)快引發(fā)的不良事件是普通滴注速度下發(fā)生不良事件的4倍。有研究報(bào)道，患者初次滴注丹參注射液，滴速85滴/mn，給藥約5 min，患者皮膚出現(xiàn)丘疹伴瘙癢、咽喉部瘙癢感、面部發(fā)熱、胸悶、憋氣等輸液反應(yīng)的相關(guān)癥狀，將滴速調(diào)為20滴/min后，繼續(xù)給藥30 min后患者無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，再次將滴速調(diào)為45滴/min并嚴(yán)密觀察30 min，患者仍無(wú)任何不良反應(yīng)。

輸液速度常根據(jù)患者的年齡、病情、藥物性質(zhì)來(lái)調(diào)節(jié)：對(duì)于一般藥物的滴速而言，成人60-80滴/min，兒童20～40滴/min，老年人、體弱者、嬰幼兒及患有顱腦、心肺疾病的患者輸液均宜以緩慢的速度滴入。而中藥注射劑滴速還要適當(dāng)慢些，用藥的前10 min內(nèi)滴速宜控制在15～20滴/min，并對(duì)患者進(jìn)行密切觀察，10min后若無(wú)不良情況發(fā)生再將滴速調(diào)至30～40滴/min。

療程合理，間隔用藥

說(shuō)明書上一般有給藥療程，臨床遵照?qǐng)?zhí)行時(shí)要把握“中病即止”的原則。中藥注射劑的優(yōu)勢(shì)在于快速取效，適用于急癥處理，對(duì)于慢性病證，其用藥風(fēng)險(xiǎn)較口服用藥大。因此取效后可改用口服制劑，避免長(zhǎng)期使用引發(fā)不良事件或不良反應(yīng)。

中藥注射劑宜單獨(dú)使用，說(shuō)明書上也要求避免與其他藥物混合靜脈滴注。確實(shí)需要2組或2組以上液體治療的情況，需適當(dāng)間隔一定時(shí)間；不建議間隔輸液后序貫給藥，以防止2種藥物在血液中混合發(fā)生化學(xué)反應(yīng)引發(fā)不良反應(yīng)。

提倡皮試，加強(qiáng)輸注監(jiān)測(cè)

過(guò)敏反應(yīng)與藥物中的成分及機(jī)體特異性有關(guān)。中藥注射劑所致不良反應(yīng)中，由過(guò)敏反應(yīng)引起的約占70%。因此應(yīng)當(dāng)積極開展首次應(yīng)用中藥注射劑皮試試驗(yàn)的嘗試。數(shù)據(jù)顯示，皮試對(duì)減少中藥注射劑用藥后過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生有一定作用，可作為臨床減少不良反應(yīng)的措施之一。對(duì)中藥注射液中過(guò)敏反應(yīng)高發(fā)的品種，從皮試藥物的保管、皮試液的配制、皮試操作過(guò)程等方面進(jìn)行研究，建立皮試規(guī)范，對(duì)中藥注射劑的安全使用具有重要意義。

過(guò)敏體質(zhì)的患者應(yīng)慎用中藥注射劑。包括食物、花粉類及藥物過(guò)敏史或家庭過(guò)敏史。對(duì)于有過(guò)敏體質(zhì)的患者應(yīng)預(yù)先提醒，盡量避免使用中藥注射液。輸液過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，尤其是加強(qiáng)對(duì)首次使用的患者開始給藥后1 h內(nèi)的觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即停藥并做相應(yīng)處理。病房需準(zhǔn)備好抗過(guò)敏、抗休克的急救藥物和用具。對(duì)已發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的患者，一定要告知患者及家屬其過(guò)敏藥物，避免再次應(yīng)用引起不良后果。