食管、胃雙源癌外科治療的研究進(jìn)展

梁健　黃杰　付印

[摘要]食管、胃雙源癌是指食管、胃同時(shí)發(fā)生的位置獨(dú)立的原發(fā)腫瘤。因腫瘤切除后消化道重建存在困難，臨床上對(duì)食管癌合并胃癌患者的治療，大多采用非手術(shù)治療方案。本文結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)以及閱讀文獻(xiàn)報(bào)道，將臨床上對(duì)于食管癌合并胃癌的外科手術(shù)治療予以綜述，對(duì)于不同部位的食管、胃雙源癌，選擇不同的手術(shù)入路以及重建消化道的器官，從而做到手術(shù)治療胃食管雙源癌。

[關(guān)鍵詞]食管癌；胃癌；雙源癌；外科治療；消化道重建

[中圖分類號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（b）-0019-08

[Abstract]Esophageal and gastric cancer refers to the location independent primary tumor of the esophagus and stomach.Reconstruction of digestive tract after tumor resection is difficult，clinical treatment of patients with esophageal cancer and gastric cancer，most used non surgical treatment.This paper based on the clinical experience and reading reports，summarize the surgical treatment of esophageal cancer and gastric cancer in clinic.For different parts of the concurrent cancer of esophagus and stomach cancers，choosing a different surgical approach and reconstruction of digestive organs to make the surgical treatment of esophageal and gastric cancer.

[Key words]Esophageal cancer；Gastric cancer；Concurrent cancer；Surgical treatment；Digestive tract reconstruction

食管癌、胃癌是人類常見(jiàn)的消化道腫瘤，臨床上對(duì)于食管癌、胃癌有其各自的治療方案，但是臨床上存在食管癌合并胃癌的患者，對(duì)于這類患者，普外科醫(yī)師及胸外科醫(yī)師處理起來(lái)都存在一定的制約，故如今大多采用非手術(shù)治療的方案。本文結(jié)合與食管癌合并胃癌治療相關(guān)的研究報(bào)道以及臨床的治療體會(huì)，對(duì)食管癌合并胃癌的外科手術(shù)治療進(jìn)行綜述。

1食管、胃雙源癌的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

食管癌常見(jiàn)的病理類型為鱗狀細(xì)胞癌[1]。食管鱗狀細(xì)胞癌常合并其他器官的多原發(fā)癌（multiple primary carcinoma，MPC），其中以同時(shí)性發(fā)生的MPC常見(jiàn)，以頭頸部及胃部MPC常見(jiàn)[2-5]。根據(jù)Warren等[6]對(duì)MPC的定義標(biāo)準(zhǔn)：①每個(gè)腫瘤都必須證實(shí)為原發(fā)的惡性腫瘤；②腫瘤具有自己的組織起源，且相互間彼此分界清楚；③每個(gè)腫瘤均不是轉(zhuǎn)移瘤。將同一個(gè)體先后或者同時(shí)發(fā)生的食管癌與胃癌定義為食管、胃雙源癌。

2食管、胃雙源癌的流行病學(xué)特征

食管、胃雙源癌的發(fā)病率存在明顯的地域性差異分布，高發(fā)區(qū)與低發(fā)區(qū)發(fā)病率可相差500倍左右[7-9]；其發(fā)病率存在明顯的性別差異，有研究表明，男女發(fā)病率之比可達(dá)4～5.12∶1[8-10]，與單發(fā)食管癌、胃癌的性別之比有明顯差異；同時(shí)有研究表明，雙源癌的死亡率高于單發(fā)食管癌/胃癌[8，10]；雙源癌隨著年齡增加，發(fā)病率隨之增高。目前，隨著檢查技術(shù)的進(jìn)步，食管、胃雙源癌的檢出處于上升趨勢(shì)[11]。

3食管、胃雙源癌的發(fā)病原因

食管、胃雙源癌的發(fā)病原因尚不完全清楚，食管、胃有相似的暴露因素，其可能的發(fā)病原因有以下幾種。

3.1遺傳因素和基因

有報(bào)道表明，食管、胃雙源癌有顯著的家族聚集現(xiàn)象，報(bào)道稱雙源癌家族史陽(yáng)性率可達(dá)43.13%。對(duì)食管、胃雙源癌組織的腫瘤相關(guān)基因表達(dá)的研究表明，Rb、P21waf1、Bcl-2、BAX、P53和PCNA等基因的表達(dá)，與雙源癌的發(fā)病率有一致性表達(dá)，提示食管、胃雙源癌的發(fā)病原因可能與此基因的表達(dá)相關(guān)[12-15]。

3.2飲食習(xí)慣

有報(bào)道表明，食管、胃雙源癌的發(fā)病因素，可能與長(zhǎng)期飲酒以及吸煙相關(guān)[16]；飲食中長(zhǎng)期缺乏蔬菜水果等以及長(zhǎng)期的過(guò)熱、過(guò)快飲食也是其發(fā)病的可能原因[17-19]。

3.3營(yíng)養(yǎng)不良及微量元素的缺乏

相關(guān)食管、胃雙源癌的研究報(bào)告顯示，飲食中缺乏相關(guān)的微量元素，如維生素C、鋅、硒等，以及長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良，都是食管、胃雙源癌的可能發(fā)病因素[16，20]。

3.4化學(xué)因素

亞硝胺、多環(huán)芳香烴、真菌毒素等同樣是導(dǎo)致食管、胃雙源癌的相關(guān)發(fā)病因素[21-23]。

3.5慢性炎癥

有相關(guān)報(bào)道表明，長(zhǎng)期的食管、胃的慢性炎癥，是食管、胃雙源癌發(fā)生的一個(gè)相關(guān)因素[15， 24-25]。

3.6其他因素

食管、胃黏膜損傷，如化學(xué)腐蝕傷、賁門失弛緩癥、Barrett食管以及Hp感染等都是其他相關(guān)的食管、胃雙源癌的發(fā)病因素。

4食管、胃雙源癌的診斷

目前，胃鏡及上消化道鋇餐造影是確診食管、胃雙源癌的主要方法，此外還有包括病理切片檢查、胸腹部CT、PET/CT等檢查方法也常用于食管、胃雙源癌的診斷，以下對(duì)此做簡(jiǎn)單介紹。

4.1胃鏡及超聲胃鏡檢查

食管纖維胃鏡檢查可直接觀察病變的形態(tài)及病變部位，并可行組織活檢。超聲胃鏡可判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度、腫瘤周圍組織及結(jié)構(gòu)有無(wú)受累以及局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況等。在臨床胃鏡檢查中，應(yīng)仔細(xì)檢查整個(gè)上消化道，以免發(fā)生漏診的情況。

4.2上消化道鋇餐造影

對(duì)于食管腫瘤過(guò)大導(dǎo)致胃鏡無(wú)法通過(guò)檢查胃部情況的患者，上消化道鋇餐造影檢查可作為主要的診斷方法[26]。食管癌的鋇餐造影表現(xiàn)為食管黏膜的充盈缺損或者龕影，嚴(yán)重狹窄的病例，可見(jiàn)近端食管擴(kuò)張的征象；鋇餐造影通過(guò)對(duì)胃的形態(tài)、黏膜變化、蠕動(dòng)情況以及排空時(shí)間等觀察以確立診斷，胃癌在鋇餐的表現(xiàn)主要為充盈缺損、龕影以及彌漫性浸潤(rùn)等。

4.3胸腹部CT

胸腹部CT可以了解食管管壁以及胃壁的厚度以及食管癌、胃癌向管腔外浸潤(rùn)的范圍以及周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況等，對(duì)于手術(shù)切除腫塊可能性的判斷提供幫助。

4.4正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像儀（positron emission tomography/computedtomography，PET/CT）

PET/CT的發(fā)展為嚴(yán)重的食管狹窄患者以及無(wú)法耐受胃鏡等檢查的患者提供了另外的選擇，并且，PET/CT對(duì)于全身腫瘤的發(fā)現(xiàn)和診斷都有重要作用[27-28]。

4.5纖維支氣管鏡檢查

當(dāng)食管腫瘤位于隆突上方水平時(shí)，應(yīng)行纖維支氣管鏡檢查以明確腫瘤是否侵及氣管以及協(xié)助評(píng)估食管腫瘤是否可切除。

5食管、胃雙源的外科治療

結(jié)合臨床上對(duì)于食管、胃雙源癌的治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于可行手術(shù)的患者，根治性的手術(shù)切除食管、胃雙源癌并輔助放化療的綜合治療仍是主要（首要）的治療方法。

5.1食管、胃雙源癌手術(shù)的適應(yīng)證

①患者全身?xiàng)l件好，各主要臟器可耐受全麻手術(shù)：術(shù)前完善心電圖、心臟彩超、肺功能等檢查正?；蚧菊?；②未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：術(shù)前相關(guān)檢查肝膽胰脾、雙腎腎上腺等檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況；③腫瘤估計(jì)可切除者：根據(jù)患者胸腹部CT檢查，結(jié)合腫瘤與周圍組織關(guān)系，初步判斷腫瘤可完整切除；④無(wú)頑固性胸背疼痛：當(dāng)出現(xiàn)頑固性胸背部疼痛時(shí)，應(yīng)考慮食管腫瘤已侵及食管外組織，可結(jié)合胸部CT檢查以作為判斷；⑤無(wú)聲嘶及刺激性嗆咳：出現(xiàn)聲嘶及刺激性嗆咳時(shí)，食管腫瘤多已侵犯喉返神經(jīng)，此時(shí)可行纖維喉鏡檢查明確。

5.2食管、胃雙源癌手術(shù)的禁忌證

①食管、胃癌有明顯的外侵，腫瘤侵及臨近臟器或者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況：術(shù)前完善相關(guān)臟器的檢查可明確是否存在外侵；②患者身體狀況無(wú)法耐受手術(shù)者：患者心肺功能、相關(guān)血液檢查指標(biāo)無(wú)法耐受手術(shù)者，不應(yīng)考慮手術(shù)治療；③惡病質(zhì)：惡病質(zhì)患者因身體無(wú)法承受手術(shù)的打擊，故不考慮手術(shù)治療。

5.3食管、胃雙源癌的手術(shù)入路選擇

食管、胃雙源癌的手術(shù)入路選擇需結(jié)合食管癌、胃癌的大小、部位以及手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及習(xí)慣個(gè)性化的選擇。常用的手術(shù)入路：①左后外側(cè)開(kāi)胸徑路：左胸后外側(cè)切口適用于下段食管癌合并胃癌，并可于左胸內(nèi)做吻合的患者；②右后外側(cè)開(kāi)胸加開(kāi)腹切口徑路：適用于中段食管癌合并胃癌，吻合位置過(guò)高的患者；③右胸后外側(cè)、腹部加頸部切口徑路：適用上段食管癌合并胃癌的患者或者中段食管癌切除后于無(wú)法行胸內(nèi)吻合的患者；④左胸腹聯(lián)合切口徑路：適用于下段食管癌合并胃癌腫瘤過(guò)大，無(wú)法經(jīng)左胸手術(shù)的患者。

5.4食管、胃雙源癌的手術(shù)方法

5.4.1經(jīng)左胸切口胃代食管術(shù)

適用于下段食管癌合并賁門癌病變較局限的患者：患者取右側(cè)臥位，經(jīng)左后外側(cè)切口進(jìn)胸，探查食管癌位置、大小，游離下段食管，并清理縱隔淋巴結(jié)；確定食管癌上緣上方4～5 cm處離斷食管，并在此層面以上游離4～5 cm，以保證吻合；打開(kāi)膈肌，探查腹腔，無(wú)明顯腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移征象，游離胃周血管、組織，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，并清理胃周淋巴結(jié)；經(jīng)胃管負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，并退胃管至賁門上方3～4 cm處，兩把腸鉗鉗夾離斷賁門食管，保護(hù)斷端，將胃上提至胸腔，保證賁門腫瘤切除范圍足夠、切緣病理陰性的情況下，自小彎側(cè)切除多余胃組織制作管胃，切緣行間斷垂直褥式縫合包埋；退胃管至吻合口層面以上3～4 cm，在食管腫瘤上緣4～5 cm處荷包鉗鉗夾，做荷包縫合，離斷食管，取出離斷的食管，并消毒近端食管殘端，置入機(jī)械吻合器抵釘座，打緊荷包；自賁門置入吻合器器身，在管胃最高點(diǎn)后壁與近端食管行端側(cè)吻合，注意避免造成扭轉(zhuǎn)；取出吻合器，將包含腫塊的胃組織離斷，并予以間斷縫合包埋殘端；至此吻合完成。將管胃固定于縱隔胸膜，關(guān)閉膈肌，管胃經(jīng)膈肌裂孔固定不宜過(guò)窄，防止發(fā)生狹窄；清洗胸腔，留置胸腔引流管，逐層關(guān)胸，術(shù)畢?？梢?jiàn)既往相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[29]。示意圖見(jiàn)圖1。

5.4.2經(jīng)左胸腹聯(lián)合切口結(jié)腸間置或者空腸間置術(shù)

適用于下段食管合并賁門癌或者胃竇癌病變較大需行胃大部分切除的患者：患者取左胸抬高45°體位，經(jīng)左胸腹聯(lián)合切口進(jìn)左胸及腹腔，探查腹腔，賁門腫瘤較大，在保證腫瘤切除范圍足夠、切緣病理陰性的情況下，殘胃無(wú)法制成管胃以代替食管重建消化道，此時(shí)應(yīng)考慮行近端胃大部切除或者全胃切除并使用空腸或結(jié)腸代食管術(shù)。近端胃大部切除：游離胃周血管、組織，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，清理胃周淋巴結(jié)；探查結(jié)腸血管弓，選定血供良好的腸段，無(wú)創(chuàng)傷血管鉗鉗夾預(yù)計(jì)要切斷的動(dòng)脈，并將擬切斷的腸管兩端使用腸鉗鉗夾，觀察15 min，如血供良好，則可用作代食管器官；游離選用的結(jié)腸，并結(jié)扎切斷經(jīng)過(guò)測(cè)試的血管，將選取的腸管切斷，待用；并完成結(jié)腸結(jié)腸端端吻合；同時(shí)游離下段食管，游離足夠的范圍，并清理縱隔淋巴結(jié)，切除食管腫瘤以及賁門腫瘤；將準(zhǔn)備好的腸管提至胸腔，行近端食管結(jié)腸端端吻合以及結(jié)腸殘胃端側(cè)吻合。關(guān)閉膈肌，清洗胸腔及腹腔，留置引流管，逐層關(guān)胸關(guān)腹，可見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[29]。示意圖見(jiàn)圖2。

同時(shí)，有研究表明，亦可使用空腸間置于食管與殘胃之間[30-31]，此種手術(shù)方法在于對(duì)空腸的游離，選擇距屈氏韌帶15～25 cm處選取帶血管蒂的遠(yuǎn)端空腸，具體長(zhǎng)度根據(jù)手術(shù)需要決定，保證長(zhǎng)度足夠的情況下，離斷空腸，余下殘端行空腸空腸端端吻合；將切取的空腸段經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后上提至胸腔，行近端食管空腸端端吻合，遠(yuǎn)端空腸與殘胃行端側(cè)吻合，帶蒂血管與胸廓內(nèi)動(dòng)脈相吻合，至此吻合完成。示意圖見(jiàn)圖3。觀察腸管供血情況，血供良好，清洗胸腔及腹腔，留置引流，關(guān)閉膈肌，逐層關(guān)胸關(guān)腹。

對(duì)于合并胃竇癌需行遠(yuǎn)端胃大部分切除的患者，保留胃左血管，切除胃竇腫瘤以及遠(yuǎn)端大部分胃組織，消毒十二指腸殘端，給予縫合封閉，空腸或者結(jié)腸腸段間置于食管與殘胃之間，方法同前，主要區(qū)別在于殘端的處理，使用空腸間置的患者，空腸遠(yuǎn)端斷端與殘胃行吻合，近段殘端與空腸遠(yuǎn)端行端側(cè)吻合，至此吻合完成；結(jié)腸間置的患者，行胃與空腸襻側(cè)側(cè)吻合，并空腸近段遠(yuǎn)端空腸襻側(cè)側(cè)吻合，至此吻合完成，余處理同前。示意圖見(jiàn)圖4。

5.4.3經(jīng)左胸腹聯(lián)合切口空腸代食管術(shù)或者結(jié)腸代食管術(shù)

適用于下段食管癌合并賁門癌病變較大或者胃體、胃竇癌需行全胃切除的患者：患者取左胸抬高45°體位，經(jīng)左胸腹聯(lián)合切口進(jìn)左胸及腹腔，探查腹腔無(wú)明顯轉(zhuǎn)移，探查胃部病變較大，在保證切除范圍足夠的情況下殘胃無(wú)法制作管胃，評(píng)估后需行全胃切除，予以游離胃周血管、組織，并清理胃周淋巴結(jié)，腸鉗鉗夾幽門與十二指腸，離斷，消毒殘端，將十二指腸殘端縫合關(guān)閉，胃殘端保護(hù)。游離空腸，保留一定的血管，保證空腸的供血。離斷游離食管，并清理縱隔淋巴結(jié)，保證食管腫瘤切除范圍足夠，離斷食管，取出切除的胃及食管；在距屈氏韌帶30～35 cm處離斷空腸，遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸前或者結(jié)腸后上提至胸腔與遠(yuǎn)端食管行食管空腸端端吻合或者端側(cè)吻合（縫合關(guān)閉空腸殘端），近段空腸殘端與遠(yuǎn)端空腸行端側(cè)吻合，至此吻合完成，可見(jiàn)文獻(xiàn)中相關(guān)報(bào)道[29]。示意圖見(jiàn)圖5。

另有一種方法可不離斷空腸，此種方法，離斷胃十二指腸后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端；離斷食管，取出切除食管胃組織；游離空腸，將空腸襻經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后上提至胸腔與食管行食管空腸端側(cè)吻合，在空腸遠(yuǎn)端行空腸襻側(cè)側(cè)吻合，至此吻合完成。清理胸腔、腹腔，放置引流，逐層關(guān)閉胸腔、腹腔。此種情況亦可使用結(jié)腸代替食管重建消化道，切除食管胃組織，取血供良好的結(jié)腸腸段，上提至胸腔行食管結(jié)腸端端吻合，并遠(yuǎn)端結(jié)腸與空腸行結(jié)腸空腸端側(cè)吻合，兩結(jié)腸斷端行結(jié)腸結(jié)腸端端吻合，至此吻合完成。示意圖見(jiàn)圖6。

5.4.4經(jīng)左胸腹聯(lián)合切口保留殘胃并行空腸代食管術(shù)

適用于下段食管癌合并胃竇癌病變較局限可行遠(yuǎn)端胃大部切除的患者：患者取左胸抬高45°體位，經(jīng)左胸腹聯(lián)合切口進(jìn)左胸及腹腔，探查腹腔，探查胃竇腫瘤局限，保證切除范圍足夠、切緣病理陰性，可行遠(yuǎn)端胃大部切除，并殘胃可保留的患者，予以游離胃周血管、組織，保留胃左動(dòng)脈，行遠(yuǎn)端胃大部切除，十二指腸殘端縫合關(guān)閉；游離食管，切除下段食管癌足夠范圍，將殘胃上提與遠(yuǎn)端食管行食管胃端側(cè)吻合；游離空腸并離斷，遠(yuǎn)端空腸斷端與遠(yuǎn)端胃體行吻合，近段空腸與空腸遠(yuǎn)端行端側(cè)吻合，至此吻合完成，同樣，空腸可與遠(yuǎn)端胃行吻合，并空腸襻行側(cè)側(cè)吻合。示意圖見(jiàn)圖7。5.4.5經(jīng)右胸后外側(cè)切口及腹部正中切口胃代食管術(shù)

適用于中段食管癌合并有賁門癌病變較局限的患者：患者取仰臥位，經(jīng)正中開(kāi)腹，探查腹腔，探查賁門病變局限，保證腫瘤切除范圍足夠、切緣病理陰性的情況下，胃體可制作管胃以上提至胸腔代食管重建消化道，予以游離胃體周圍血管、組織，保留胃網(wǎng)膜右血管，退胃管，在賁門處兩把腸鉗鉗夾食管與賁門，離斷，消毒殘端，自胃小彎側(cè)制作管胃，并間斷垂直褥式包埋切緣，將食管與賁門臨時(shí)縫合，清洗腹腔，放置引流管，逐層關(guān)腹。變換患者體位胃左側(cè)臥位，經(jīng)右側(cè)后外側(cè)切口進(jìn)胸，游離食管，游離范圍足夠，結(jié)扎奇靜脈及胸導(dǎo)管，并清理縱隔淋巴結(jié)，將胃體由裂孔提至胸腔；退胃管，在擬切斷食管位置使用荷包鉗鉗夾，行荷包縫合，離斷食管，取出切除食管組織；消毒殘端，在食管遠(yuǎn)端置入消化道吻合器抵釘座，打緊荷包；由賁門置入消化道吻合器器身，在胃體最高點(diǎn)穿出，與抵釘座結(jié)合，避免胃體扭轉(zhuǎn)，行吻合；將胃體固定于食管床，清洗胸腔，留置引流管，逐層關(guān)胸，術(shù)畢。示意圖見(jiàn)圖8。

5.4.6經(jīng)左頸、右胸、腹部三切口結(jié)腸代食管術(shù)

5.4.6.1全胃切除、結(jié)腸代食管術(shù) 適用于中段食管癌以及上段食管合并胃癌在切除胃部腫瘤之后殘胃無(wú)法用作代食管器官重建消化道的患者：患者取仰臥位，上腹部正中切口進(jìn)胸，切除劍突，探查腹腔，胃部腫瘤的部位、大小，判斷胃部腫瘤可切除，未侵犯周圍組織，需行全胃切除；探查結(jié)腸血管弓，判斷血管弓的長(zhǎng)度及完整性，選取擬用作代食管重建消化道的結(jié)腸腸段，選取足夠長(zhǎng)的腸段，游離結(jié)腸，無(wú)損傷血管鉗鉗夾擬切斷的血管，并用無(wú)損傷腸鉗鉗夾擬切取的腸段兩端，觀察腸管血供情況15 min；游離胃周血管組織、血管，并清理胃周淋巴結(jié)。退胃管，在膈下腸鉗鉗夾食管賁門，離斷，消毒兩殘端；食管殘端予以結(jié)扎封閉；胃遠(yuǎn)端離斷，取出全胃，并消毒十二指腸近段，十二指腸殘端予以縫合封閉。開(kāi)左側(cè)頸部，暴露頸部食管，術(shù)者雙手由腹部及頸部相對(duì)鈍性分離胸骨后間隙，如雙手無(wú)法觸及，則使用環(huán)鉗緊貼胸骨體后壁分離，直至雙側(cè)可觸及。將經(jīng)過(guò)測(cè)試的腸管在兩端離斷，結(jié)腸兩斷端行結(jié)腸結(jié)腸端端吻合；由頸部切口經(jīng)胸骨后間隙送入一尿管到腹部切口，將尿管尖端與擬上提至頸部的結(jié)腸一端用絲線固定，由頸部牽拉尿管，結(jié)腸腸管隨尿管經(jīng)由胸骨體后間隙上提至頸部，如牽拉過(guò)程中有阻力，應(yīng)將腸管退出胸骨后間隙，并重新檢查胸骨后通道是否有纖維條索梗阻，予以通暢之后再將結(jié)腸腸管上提至頸部。退胃管，切除上段食管，行食管結(jié)腸斷端吻合術(shù)，行單層間斷縫合，完成后壁縫合后，將胃管送入結(jié)腸腸管，并完成前壁的縫合。并將結(jié)腸腸壁與胸廓入口周圍組織縫合固定，防止出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)由胸廓入口造成縱隔感染。留置引流管，至此逐層縫合，關(guān)閉頸部切口。腹部游離空腸，行結(jié)腸空腸端側(cè)吻合術(shù)，并行空腸襻側(cè)側(cè)吻合術(shù)，至此，吻合完成。于屈氏韌帶下40 cm處行空腸造口術(shù)，固定空腸營(yíng)養(yǎng)管于腹壁皮膚；清洗腹腔，留置引流管，逐層關(guān)腹。同期或擇期行右后外側(cè)切口經(jīng)胸切除胸段食管：患者取左側(cè)臥位，經(jīng)右后外側(cè)切口進(jìn)胸，結(jié)扎奇靜脈、胸導(dǎo)管，游離切除全胸段食管，并清理縱隔淋巴結(jié)，清洗胸腔，留置引流，逐層關(guān)胸。示意圖見(jiàn)圖9。如條件允許，亦可使用電視胸腔鏡下全胸段食管切除。

5.4.6.2胃大部切除、結(jié)腸代食管術(shù) 適用于中段食管癌或者上端食管癌合并賁門癌或者胃竇癌，可行胃大部分切除術(shù)的患者：患者取仰臥位，上腹部正中切口進(jìn)胸，切除劍突，探查腹腔，賁門（幽門）腫瘤部位、大小，保證腫瘤切除范圍足夠的情況下，可行近端胃大部分切除（遠(yuǎn)端胃大部分切除），游離胃周血管、組織，保留胃網(wǎng)膜右血管（胃左血管），并清理胃周淋巴結(jié)，行近段胃大部分切除（遠(yuǎn)端胃大部分切除）。結(jié)腸切取腸段處理以及頸部食管結(jié)腸端端吻合處理如前所述；結(jié)腸遠(yuǎn)端與殘胃行端側(cè)吻合，示意圖見(jiàn)圖10，遠(yuǎn)端胃大部分切除需行胃空腸吻合，示意圖見(jiàn)圖11，留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，方法同前；清洗腹腔，留置引流管，逐層關(guān)腹。同期或擇期切除全胸段食管。

5.4.7經(jīng)右胸后外側(cè)切口及腹部切口行空腸間置術(shù)或結(jié)腸間置術(shù)

適用于中段食管癌合并賁門癌或者幽門癌，可行胃大部分切除術(shù)的患者：患者取仰臥位，上腹部正中切口進(jìn)腹，探查腹腔、賁門癌（幽門癌）位置、大小，在保證腫瘤切除范圍足夠的情況下，判斷病變可行近（遠(yuǎn)）端胃大部分切除，游離胃周血管、組織，保留胃網(wǎng)膜右血管（胃左血管），清理胃周淋巴結(jié)。行近（遠(yuǎn)）端胃大部分切除（遠(yuǎn)端胃大部切除后，離斷食管與賁門），游離擬用作代食管的空腸或者結(jié)腸。手術(shù)臺(tái)向左側(cè)抬高，行右胸后外側(cè)切口進(jìn)胸，游離食管足夠的范圍，切除食管腫瘤，并清理縱隔淋巴結(jié)，將游離的空腸或者結(jié)腸保留良好的血供，切取足夠長(zhǎng)度，經(jīng)由食管裂孔上提至胸腔與食管行端端吻合，并固定于縱隔胸膜；下端與殘胃行端側(cè)吻合，完成空腸或者結(jié)腸間置于食管與殘胃之間。近端胃大部分切除的患者將空腸（結(jié)腸）近端與遠(yuǎn)端行端端吻合（遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)后使用空腸間置術(shù)的患者，行遠(yuǎn)端空腸斷端與殘胃吻合，近端空腸斷端與遠(yuǎn)端空腸行端側(cè)吻合；使用結(jié)腸間置術(shù)的患者，則結(jié)腸兩端段行端端吻合，殘胃遠(yuǎn)端與空腸行吻合，并空腸襻行側(cè)側(cè)吻合）。吻合完成，留置空腸營(yíng)養(yǎng)管。沖洗腹腔，留置引流管，逐層關(guān)腹；胸腔清洗，留置引流，逐層關(guān)胸。術(shù)畢。

5.4.8胸、腹腔鏡輔助下食管、胃雙源癌切除術(shù)

此類方法對(duì)于腫瘤病變的大小、部位以及手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)操作水平都有著一定的要求，此類手術(shù)方法可在對(duì)患者造成更小的損傷的情況下以期獲得相同的手術(shù)效果，曾有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)此類手術(shù)方法的處理[32]。此種術(shù)式對(duì)于患者損傷較小，利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

5.5食管、胃雙源癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥

食管、胃雙源癌由于其吻合口較多、術(shù)后早期無(wú)法經(jīng)消化道進(jìn)食、靜脈營(yíng)養(yǎng)、患者整體情況較差無(wú)法自主咳嗽排痰等情況，術(shù)后常發(fā)生吻合口瘺、低蛋白血癥、心功能不全、肺部感染等并發(fā)癥。當(dāng)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥后，積極有效的處理對(duì)于患者的預(yù)后是存在積極的影響的。有報(bào)道表明，術(shù)后早期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，控制補(bǔ)液的速度與總量以及對(duì)于患者心臟功能相關(guān)功能的監(jiān)測(cè)能夠有效的防止心功能不全的發(fā)生；有報(bào)道表明，術(shù)中留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后早期行空腸營(yíng)養(yǎng)注入對(duì)于患者消化道功能的恢復(fù)以及減少術(shù)后低蛋白血癥的發(fā)生都有著積極的作用；對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺并發(fā)癥，應(yīng)積極應(yīng)對(duì)，禁飲食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液、糾正低蛋白血癥、積極換藥等處理，可以有較好的愈合效果；對(duì)于術(shù)后合并肺部感染的患者，予以積極的吸痰、刺激咳嗽咳痰、抗生素支持等，能夠取得較好的治療效果。

6食管、胃雙源癌治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展

如今臨床上治療食管、胃雙源癌仍是以放化療為主的非手術(shù)治療，本文通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)研究以及臨床治療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，提出對(duì)可手術(shù)的食管、胃雙源癌，臨床上應(yīng)更多地考慮以根治性手術(shù)切除為主的治療方案，以使患者獲得更好的遠(yuǎn)期生存以及生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-01-12 本文編輯：許俊琴）