醫(yī)護(hù)患一體化心理護(hù)理模式在食管癌同期放化療患者中的運用

蔣 芳 莊利梅 張金娟

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醫(yī)護(hù)患一體化心理護(hù)理模式在食管癌同期放化療患者中的運用

蔣 芳 莊利梅 張金娟

目的：探討醫(yī)護(hù)患一體化心理護(hù)理模式在食管癌同步放化療患者中的應(yīng)用效果。方法：選擇2014年7～12月收治的初治食管癌同步放化療患者60例，將其隨機等分為對照組和觀察組，對照組采用常規(guī)心理護(hù)理，觀察組運用醫(yī)護(hù)患一體化心理護(hù)理模式，比較兩組患者焦慮、抑郁狀況和對心理護(hù)理工作滿意度。結(jié)果：觀察組患者出院時焦慮、抑郁評分低于對照組(P<0.05)，滿意程度高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：食管癌同期放化療患者存在明顯焦慮、抑郁心理，醫(yī)護(hù)患一體化心理護(hù)理模式可有效改善和降低患者焦慮、抑郁的癥狀，提高患者滿意度。

醫(yī)護(hù)患一體化；食管癌同期放化療；焦慮；抑郁

為更好地尊重患者和家屬權(quán)利、義務(wù)，提高患者對醫(yī)療服務(wù)滿意程度，認(rèn)真貫徹落實“鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局關(guān)于實施醫(yī)護(hù)患一體化服務(wù)實施方案”，我院腫瘤科在全市率先開展“醫(yī)護(hù)患一體化”服務(wù)模式。腫瘤在人們的意識中往往與死亡等同，在目前的研究中發(fā)現(xiàn)，心理因素可直接影響到腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸[1]。食管癌現(xiàn)位于我國惡性腫瘤死因的第二位，同步放化療在美國、歐洲和日本已成為不能手術(shù)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但因同步放化療毒副作用發(fā)生率高，患者心理不良反應(yīng)會增加[2]，加強心理護(hù)理顯得尤為重要。我科2014年7～12月對住院30例中晚期食管癌同步放化療患者實施醫(yī)護(hù)患一體化心理護(hù)理模式，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1～12月我院腫瘤科食管癌同步放化療患者30例作為對照組，男20例，女10例；年齡55～89歲，中位年齡67 歲。將2014年7～12月患者30例作為觀察組，男18例，女12例；年齡56～90歲，中位年齡67 歲。均為初治食管鱗癌(未手術(shù)/放療/化療和靶向治療)，預(yù)期生存期>3個月，KPS評分>70。排除標(biāo)準(zhǔn)：食管癌Ⅳ期廣泛轉(zhuǎn)移者、單一放療或化療的食管癌患者、有精神病史、不能有效溝通患者。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)方式、疾病分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ,具有可比性。

1.2 治療方法 放療設(shè)備采用西門子Oncor，計劃系統(tǒng)為pinnacle3，采用三維適形放療，CT模擬定位增強螺旋掃描,掃描范圍包含下頸部及全胸部，照射野設(shè)計時盡可能保護(hù)正常器官，所有計劃均應(yīng)用直線加速器及多葉光柵實施。所有患者均采用適形放療，根據(jù)ICRU50及ICRU62號報告，勾畫GTV，CTV，PTV。6 MVX和15 MVX線治療，常規(guī)分割，DT 1.8～2 Gy/次，5次/周，總劑量61.2～62 Gy。同步化療：使用雷替曲塞2.25 mg/m2滴注，第1天(15 min滴完)、順鉑 25mg/m2(第1～3天)。每個療程28 d，共用5個療程。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)心理護(hù)理模式,患者入院時責(zé)任護(hù)士根據(jù)“住院放、化療患者初始評估單”中心理評估項目，在院期間護(hù)士根據(jù)每日評估溝通過程了解患者心理狀況，當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張等心理問題時，利用現(xiàn)有健康教育手冊中針對心理護(hù)理的方法通過了解心理問題的原因給予相應(yīng)的解釋、溝通等。

1.3.2 觀察組 采用醫(yī)護(hù)患一體化心理護(hù)理模式，建立“以患者為中心”的服務(wù)團(tuán)隊，實現(xiàn)醫(yī)護(hù)患三方有效溝通、團(tuán)結(jié)協(xié)作，運用不同的心理護(hù)理方式，調(diào)動患者及家屬的積極性，從而提升心理護(hù)理效果和醫(yī)患雙方滿意度。具體做法如下：(1)改變服務(wù)模式，成立醫(yī)護(hù)協(xié)作小組。由1名醫(yī)師和1組護(hù)士共同負(fù)責(zé)1例患者的住院治療護(hù)理，在患者入院當(dāng)天由醫(yī)護(hù)協(xié)作小組共同評估患者病情，對評估出的心理問題醫(yī)護(hù)協(xié)作小組共同協(xié)商解決方案，對治療、預(yù)后的擔(dān)心由醫(yī)師現(xiàn)場做解答，對環(huán)境、照顧能力擔(dān)憂時護(hù)士也能及時解答；護(hù)士每日跟隨醫(yī)師共同查房，讓患者時刻感受到醫(yī)護(hù)共同參與自己的治療方案。(2)運用科學(xué)的心理評估和心理護(hù)理方法。通過護(hù)理用具創(chuàng)新，設(shè)計心理評估尺，根據(jù)腫瘤患者心理變化六大分期(體驗期、懷疑期、恐懼期、幻想期、絕望期、平靜期)內(nèi)容將各期的特點和行為表現(xiàn)標(biāo)注在評估尺上，列舉各期不同的溝通技巧方法，尺背面介紹心理放松方法和色彩冥想內(nèi)容。如當(dāng)患者表現(xiàn)為恐慌、哭泣、挑釁性行為，并伴有顫抖、心悸、血壓升高等一系列生理改變時，此患者處于心理分期中的恐懼期，在恐懼期心理護(hù)理方面重點給予醫(yī)護(hù)協(xié)作組的陪伴和進(jìn)行放松訓(xùn)練，根據(jù)患者要求可一起陪伴或分別陪伴，并重點講解放松訓(xùn)練方法給患者，隨科室錄制的放松訓(xùn)練視頻引導(dǎo)患者做放松訓(xùn)練，也可利用現(xiàn)有恢復(fù)好的患者現(xiàn)身說法的方法給予心理護(hù)理。整理腫瘤患者負(fù)性情緒溝通案例，指導(dǎo)臨床護(hù)士了解不同負(fù)性情緒下的不同護(hù)理方式；完善健康教育手冊內(nèi)容中如何控制正負(fù)情緒內(nèi)容，將科學(xué)的心理調(diào)適方法運用到心理護(hù)理中；每日15:30～16:30責(zé)任護(hù)士對有溝通陪伴需求的患者和家屬做重點溝通，如：治療初期，放化同步治療中化療時段，當(dāng)出現(xiàn)放射線食管炎時或自身反應(yīng)比單純放療、化療患者重時，根據(jù)不同情況可進(jìn)行一對一、一對多溝通，重點運用傾聽和陪伴的溝通技巧，或由醫(yī)護(hù)工作者針對?？菩詥栴}給予溝通，緩解患者對治療副作用等方面的焦慮。(3)組建“康復(fù)義工服務(wù)隊”。遵循自愿參加、量力而行、注重實效、持之以恒的原則，招募有愛心、善于溝通、有技能特長、有心理咨詢師資格的在職或離退休職工、實習(xí)護(hù)生和社會志愿者，參與病房每日15:30～16:30的“住院患者關(guān)愛陪伴”活動，和住院五保戶、輸液期間家屬不在身邊、長期獨自在院患者生活陪伴活動，減輕患者在院期間緊張和孤獨感。(4)合理利用同伴互助隊，利用病區(qū)現(xiàn)有食管癌放化同步患者，在對新治療、出現(xiàn)不良反應(yīng)時有心理擔(dān)憂的患者現(xiàn)身說法介紹抗病過程。并由癌癥康復(fù)志愿者每月1次來病房互助式答疑，將有特殊溝通需求的放化療同步患者與志愿者確定溝通重點，增加患者治療信心，減輕心理負(fù)擔(dān)[3]。

1.4 評價指標(biāo) 分別在患者入院和出院時對患者進(jìn)行焦慮自評量表(SAS)抑郁自評量表(SDS)評估，對兩組患者出院時進(jìn)行患者滿意度調(diào)查。

1.4.1 SAS，SDS量表 評估前培訓(xùn)護(hù)士，協(xié)助患者完成自評。SAS，SDS各有20個條目，每個條目按1～4分4級評分法，主要評定癥狀出現(xiàn)的頻度，其標(biāo)準(zhǔn)為：“1”表示沒有或很少時間有；“2”表示有時有；“3”表示大部分時間有；“4”表示絕大部分或全部時間都有。將個條目得分相加即得總粗分，總粗分乘以1.25取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，表明焦慮或抑郁程度越重。按照中國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50為有焦慮癥狀,SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥50為有抑郁癥狀。

1.4.2 滿意度調(diào)查 本研究使用醫(yī)院“住院患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表”。分為滿意、不滿意2個等級。本調(diào)查共發(fā)放調(diào)查表60份，回收有效問卷60份。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件，計量資料采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護(hù)理前后焦慮、抑郁自評量表評分比較(表1)

表1 兩組患者心理護(hù)理前后焦慮、抑郁自評量表評分情況比較(分，

注：兩組患者護(hù)理前后SAS、SDS評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者對護(hù)理滿意度比較(表2)

表2 兩組患者對護(hù)理工作滿意度比較(例)

3 討 論

3.1 醫(yī)護(hù)患一體化心理護(hù)理模式,可有效改善患者焦慮、抑郁的癥狀 表1顯示，觀察組患者出院時焦慮、抑郁評分低于對照組，P<0.05。惡性腫瘤患者焦慮、抑郁情緒會嚴(yán)重影響患者的食欲和睡眠，導(dǎo)致機體免疫功能降低，影響疾病的轉(zhuǎn)歸[4]。對同步放化療患者有效心理干預(yù)措施有助于減少放化療期間的焦慮、抑郁情緒，提高患者治療的依從性。在患者住院期間醫(yī)護(hù)協(xié)作組根據(jù)患者存在焦慮、抑郁情緒共同制定合適的心理干預(yù)措施。如對于擔(dān)心治療效果而產(chǎn)生焦慮的患者，醫(yī)護(hù)協(xié)作組會分工合作，醫(yī)師重點就腫瘤治療方法、治療效果等方面內(nèi)容與患者溝通，而護(hù)理人員利用新編健康教育手冊中科學(xué)的心理調(diào)適方法[1]，讓心理護(hù)理不再是護(hù)士口頭“別緊張、別害怕，一切會好的”蒼白的安慰，主要通過肌肉放松訓(xùn)練幫助癌癥患者減輕心理應(yīng)激[5]。冥想訓(xùn)練幫助患者身體和情緒上的放松、增加患者積極情緒和情感,[6]。加上“康復(fù)義工服務(wù)隊”關(guān)愛陪伴和生活陪伴活動，得到患者積極的響應(yīng)，充實了他們的在院生活，豐富護(hù)理內(nèi)涵[7]，提高患者滿意度。癌癥康復(fù)志愿者和病房同病種患者同伴互助作用[8]，讓患者從同伴中獲得的有益的信息和觀點,有助于癌癥患者應(yīng)對疾病、增強自我效能,減輕心理負(fù)性情緒。此外,同伴在長期的支持活動中,也可由受助者變?yōu)閹椭?以內(nèi)行患者的身份發(fā)揮自己的潛能,達(dá)到實現(xiàn)自我價值的最高境界[9]。

3.2 醫(yī)護(hù)患一體化心理護(hù)理模式，可明顯提高患者滿意度 表2顯示觀察組患者對心理護(hù)理工作滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。醫(yī)護(hù)患一體化心理護(hù)理模式，重點改變了以往護(hù)士作為心理護(hù)理的主體，醫(yī)護(hù)協(xié)助小組在患者從入院到出院的全過程中為患者服務(wù)，對患者負(fù)性情緒來源能在第一時間給予發(fā)現(xiàn)并化解。醫(yī)護(hù)協(xié)作小組與患者在每日的共同查房時不斷交流，增進(jìn)醫(yī)護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)患者共同參與自己治療方案的制定，增加患者的認(rèn)同感。同時避免同一問題患者反復(fù)敘述，也避免對同一問題出現(xiàn)不同答案，讓患者產(chǎn)生不信任加重患者對疾病擔(dān)心焦慮。

4 小 結(jié)

醫(yī)護(hù)患一體化心理護(hù)理模式的實施，不僅滿足了患者心理護(hù)理的需求，提高了滿意度，而且密切了醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作，進(jìn)一步深化了整體護(hù)理，落實了心理護(hù)理，激發(fā)了護(hù)士工作的主動性及成就感，護(hù)士能簡單有效的評估患者心理分期與正確應(yīng)對方法，提升了專業(yè)價值。醫(yī)護(hù)患一體化心理護(hù)理模式，得到患者及家屬對醫(yī)護(hù)工作的肯定與好評，取得了良好的社會效益。

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(本文編輯 崔蘭英)

212002 鎮(zhèn)江市 江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院腫瘤科

蔣芳:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

2015-09-10)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.037