易栓癥致顱內(nèi)靜脈竇血栓1例報告

賈沛哲， 解旭東， 劉建輝， 侯忠赤， 溫曉亮

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易栓癥致顱內(nèi)靜脈竇血栓1例報告

賈沛哲， 解旭東， 劉建輝， 侯忠赤， 溫曉亮

易栓癥(thrombophlilia)不是一個特定的臨床疾病，而是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性或獲得性缺陷或存在獲得性危險因素而容易發(fā)生血栓栓塞的疾病或狀態(tài)，可累及動脈和靜脈，主要表現(xiàn)為靜脈血栓栓塞(包括深靜脈血栓形成和肺栓塞)[1]，是顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的病因之一，現(xiàn)報道1病例如下。

1 病例資料

患者魏某，男，50歲，因“左側(cè)肢體無力7 h伴發(fā)作性四肢抽搐”入院?；颊哂?015年4月23日晨起6時左右無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動障礙，持重、站立和行走不穩(wěn)，8時左右出現(xiàn)四肢抽搐，雙上肢屈曲，雙下肢伸直，雙眼向右側(cè)凝視，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，呼之不應(yīng)，持續(xù)數(shù)分鐘后逐漸恢復(fù)，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，無視物成雙，無耳鳴及聽力下降，無吞咽困難，無大小便失禁，急診查頭部CT示：雙側(cè)額葉、頂葉、枕葉可見低密度影(見圖1)，于13時收入我科。既往有2型糖尿病10余年，未規(guī)律治療；否認(rèn)家族遺傳病史。查體：嗜睡狀態(tài)，言語欠流利，雙側(cè)額紋對稱，雙瞳孔等大等圓，直徑約4.0 mm，對光反射存在，雙眼球向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏左，示齒口角向右側(cè)歪斜，左側(cè)肢體肌力Ⅲ級，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，四肢肌張力增高，無不自主運(yùn)動，雙側(cè)腱反射正常存在，雙側(cè)病理征陽性，頸無抵抗，共濟(jì)運(yùn)動檢查和深淺感覺檢查不配合。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，白細(xì)胞12.16×109/L、嗜中性粒細(xì)胞比率85.80%、淋巴細(xì)胞比率8.8%，葡萄糖17.28 mmol/L，糖化血紅蛋白10.4%，尿常規(guī)正常，肝功、腎功、血脂、心肌酶、血沉、電解質(zhì)和凝血四項未見異常。(2015年4月25日)頭部CTA示：雙側(cè)額葉、頂葉、枕葉可見大片狀低密度影，邊界模糊，腦溝裂變窄，腦動脈成像符合動脈粥樣硬化(見圖2、圖3)。(2015年4月26日)頭部核磁示：雙側(cè)半卵圓中心、額頂葉及枕葉多發(fā)新鮮性梗死，直竇以及左側(cè)橫竇和乙狀竇未顯影(見圖4～圖6)。心電圖示：未見明顯異常。胸部CT示：雙肺下葉索條及片狀高密度影，考慮炎癥，建議復(fù)查。下肢血管彩超示：右下肢股總動脈內(nèi)膜增厚伴粥樣硬化斑塊形成，右下肢股總靜脈返流(輕度)，右小腿肌間靜脈血栓形成。C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素“O”、補(bǔ)體、血傳四項、抗核抗體譜、同型半胱氨酸、甲功五項和循環(huán)免疫復(fù)合物均正常，抗心磷脂抗體(+)，抗凝血酶Ⅲ 119(參考值80～120)、蛋白C 54(參考值76～158)、蛋白S 14.2(參考值69～130)。診斷：(1)顱內(nèi)靜脈竇血栓；(2)易栓癥；(3)繼發(fā)性癲癇；(4)2型糖尿病。在控制血糖基礎(chǔ)上給予脫水降顱壓、低分子肝素抗凝、抗癲癇及抗感染等治療，14 d后停低分子肝素改口服華法令治療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在2～3之間調(diào)整華法令用量，住院25 d出院，3 m后復(fù)查抗凝血酶Ⅲ 108、蛋白C 36.4、蛋白S 11.5，抗心磷脂抗體(+)。

圖1 頭部CT示雙側(cè)額葉、頂葉、枕葉片狀低密度影

圖2 頭部CT示雙側(cè)額葉、頂葉、枕葉大片狀低密度影，對比圖1明顯加重，腦溝裂變窄

圖3 頭部CTA示腦動脈呈粥樣硬化性表現(xiàn)，以后循環(huán)血管顯著

圖4 頭部MRV示直竇以及左側(cè)橫竇和乙狀竇未顯影，顱內(nèi)靜脈增多迂曲紊亂

圖5 頭部MRI平掃示雙側(cè)額葉、頂葉、枕葉FLAIR呈異常高信號影

圖6 頭部MRI平掃示雙側(cè)額葉、頂葉、枕葉T2加權(quán)像呈高信號影

2 討 論

易栓癥是因止血機(jī)制異常形成血栓的一種病理生理過程，分為遺傳性易栓癥和獲得性易栓癥，常見遺傳性易栓癥的危險因素包括抗凝蛋白(抗凝血酶、蛋白C、蛋白S)缺陷以及活化的蛋白C抵抗、凝血酶原20210A基因突變、異常纖溶酶原血癥等，獲得性易栓癥的危險因素有高齡、長期制動、手術(shù)和外傷、妊娠和產(chǎn)褥期、抗磷脂綜合征(狼瘡型抗凝物、抗心磷脂抗體和抗β2糖蛋白Ⅰ抗體)、惡性腫瘤、獲得性抗凝蛋白缺乏、腎病綜合征、骨髓增生性疾病和糖尿病等[2]。

在我國遺傳性危險因素主要是抗凝蛋白缺陷，研究顯示[3]，深靜脈血栓中蛋白S、蛋白C和抗凝血酶3種遺傳缺陷發(fā)生率的總和為26.4%～35.7%。通常情況下，靜脈血栓形成是因多種危險因素(包括遺傳性因素和獲得性因素)并存下出現(xiàn)，且多數(shù)情況下，獲得性易栓癥是遺傳性易栓癥患者血栓事件的誘發(fā)因素。

顱內(nèi)靜脈竇血栓為臨床上一種少見、高危的腦血管疾病，是因?yàn)殪o脈血栓形成和溶解機(jī)制的失衡所導(dǎo)致，病因復(fù)雜多樣，凡是引起血液高凝狀態(tài)、靜脈血流異常和靜脈壁炎性反應(yīng)的疾病，均可引起血栓形成，一些研究發(fā)現(xiàn)[4]，引起血液高凝狀態(tài)的疾病成為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的最重要原因。

本例患者抗凝蛋白檢測中蛋白S、蛋白C降低，再結(jié)合抗心磷脂抗體陽性和糖尿病等多種原因促使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致全身多處靜脈血栓形成，易栓癥診斷明確?？剐牧字贵w作為引發(fā)抗磷脂綜合征的因素之一，是獲得性易栓癥的常見病因，通過影響血小板活性、凝血或抗凝機(jī)制以及血管內(nèi)皮功能而誘發(fā)血栓形成，并且能與抗凝蛋白結(jié)合，引起獲得性抗凝蛋白缺乏使血液呈高凝狀態(tài)而形成血栓，另外，糖尿病因其長期高血糖可以通過多種途徑損傷血管內(nèi)皮，使內(nèi)皮下膠原暴露，組織因子釋放增多，凝血途徑被激活使血液處于高凝狀態(tài)形成血栓，同時在血栓急性期因抗凝蛋白消耗性下降，進(jìn)一步加重血栓形成。一般情況下，易栓癥患者多有遺傳易感性，但抗凝蛋白檢測易受急性血栓事件、獲得性因素以及藥物治療等多種因素影響，因此臨床上很難確定該患者為遺傳性易栓癥，最終診斷應(yīng)行基因檢測分析。

目前，易栓癥的治療以抗凝治療為主，早期給予抗凝治療對預(yù)防靜脈血栓再次復(fù)發(fā)和改善預(yù)后有著重要意義[5]。對于遺傳性易栓癥患者初次發(fā)作靜脈血栓后目前認(rèn)為抗凝治療需至少維持6 m，但對于這種多危險因素存在的患者，還是應(yīng)建議終身服用抗凝藥物，盡量避免血栓復(fù)發(fā)。

總之，易栓癥的病因復(fù)雜多樣，發(fā)病形式不同，且病情較重，提高對易栓癥的認(rèn)識，及早診斷、及時治療能夠降低患者致殘率和致死率。

[1]Cushman M. Inherited risk factors for venous thrombosis[J]. Hematology，2005，71：51-61.

[2]趙永強(qiáng). 易栓癥研究概況 [J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(1)：49-52.

[3]姜孝奎，戈小虎. 遺傳性易栓癥的研究現(xiàn)狀[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17(7)：686-689.

[4]Maqueda VM，Thijs V. Risk of thromboembolism after cerebral venous thrombosis[J]. Eur J Neurol，2006，13(3)：302-305.

[5]Erkens PM，Ten CH，Buller HR，et al. Benchmark for time in therapeutic range in venous thromboembolism：a systematic review and meta-analysis[J]. PLoS One，2012，7(9)：e42269.

1003-2754(2016)03-0278-02

R743

2016-01-19；

2016-03-06

(中國人民解放軍第252醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 保定 071000)

賈沛哲，E-mail：jiapeizhe@sohu.com