保護(hù)動(dòng)機(jī)護(hù)理干預(yù)在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者自我管理中的應(yīng)用

顧 巖，豐小星，周瑩瑩，宇麗艷

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

保護(hù)動(dòng)機(jī)護(hù)理干預(yù)在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者自我管理中的應(yīng)用

顧 巖，豐小星，周瑩瑩，宇麗艷

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

目的探討基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的護(hù)理干預(yù)在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者自我管理行為中的應(yīng)用效果。方法納入冠心病并接受支架植入治療的100例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組49例和對(duì)照組51例，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施，觀察組給予基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的綜合護(hù)理干預(yù)策略6個(gè)月。比較2組患者干預(yù)前后生理指標(biāo)、自我管理行為和自我效能的區(qū)別。結(jié)果觀察組、對(duì)照組分別失訪4、5例。干預(yù)前2組患者生理指標(biāo)、自我管理能力總分及各維度分、自我效能得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后2組患者收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯及高密度脂蛋白均有明顯改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。自我管理能力總分、日常生活管理及疾病醫(yī)學(xué)管理得分、自我效能觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的護(hù)理干預(yù)能夠促進(jìn)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者的自我管理行為的建立，對(duì)間接改善醫(yī)療療效及提高護(hù)理質(zhì)量具有積極意義。

保護(hù)動(dòng)機(jī)；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；自我護(hù)理；血管成形術(shù)

冠心病介入治療指南中指出：控制介入治療術(shù)后冠心病的危險(xiǎn)因素，主要通過(guò)改變不良生活習(xí)慣和接受藥物治療，能減少心血管不良事件和改善預(yù)后[1]。然而，冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者自我管理行為不良，實(shí)施以行為模式為基礎(chǔ)架構(gòu)的健康教育更容易促進(jìn)患者不良行為的轉(zhuǎn)變[2]。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論（protection motivation theory,PMT）包括 3 個(gè)部分[3]：信息源、認(rèn)知中介過(guò)程和應(yīng)對(duì)模式。其中認(rèn)知中介過(guò)程是核心，包括威脅評(píng)估（嚴(yán)重性、易感性、內(nèi)部收益及外部收益）和應(yīng)對(duì)評(píng)估（反應(yīng)效能、自我效能及反應(yīng)代價(jià)）。通過(guò)對(duì)干預(yù)對(duì)象的7個(gè)PMT核心因素進(jìn)行綜合評(píng)估和分析，制訂具有針對(duì)性的綜合護(hù)理干預(yù)，促使保護(hù)動(dòng)機(jī)形成，建立良好的自我管理行為。本研究將保護(hù)動(dòng)機(jī)理論應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者自我管理行為的干預(yù)中，獲得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象

選取2015年3月住院于長(zhǎng)春市某三級(jí)甲等醫(yī)院經(jīng)冠脈造影術(shù)確診為冠心病并接受支架植入治療的100例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次接受PCI術(shù)并獲得操作成功[4]；（2）年齡≥40歲且≤70歲；（3）能正確理解并回答問(wèn)卷內(nèi)容，日常生活能基本自理；（4）自愿參加本次研究；（5）居住在長(zhǎng)春市地區(qū)，能按時(shí)復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有精神病史、活動(dòng)障礙、不能自理的患者；（2）嚴(yán)重的認(rèn)知障礙不能配合調(diào)查研究；（3）合并有重要臟器損害或其他嚴(yán)重慢性疾病的患者；（4）研究期間因疾病本身或其他疾病導(dǎo)致再次住院治療的患者；（5）同時(shí)參加其他研究的患者。所有患者均已簽署知情同意書，并上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

按冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)時(shí)間的先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的100例患者分為觀察組49例和對(duì)照組51例，干預(yù)過(guò)程中，由于患者中途退出及電話更改，觀察組失訪4例，對(duì)照組失訪5例，最終完成隨訪共91例。2組患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)、居住方式、月收入、合并癥、支架植入術(shù)、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 2組患者一般資料比較

續(xù)表1

2 方法

2.1 對(duì)照組 按?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，患者出院后每周舉辦1次冠心病基礎(chǔ)知識(shí)講座，每次持續(xù)1 h，共舉辦4次，主要內(nèi)容有冠心病的基礎(chǔ)知識(shí)，冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的適應(yīng)證，術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等。患者出院后每個(gè)月對(duì)其進(jìn)行定期電話隨訪，并給予針對(duì)性的指導(dǎo)。

2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，給予基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的綜合護(hù)理干預(yù)策略，研究小組由5名成員組成，包括1名專職心臟康復(fù)醫(yī)師、1名健康教育護(hù)士和3名護(hù)理專業(yè)研究生。主要從形成保護(hù)動(dòng)機(jī)的威脅評(píng)估(嚴(yán)重性、易感性、內(nèi)部收益及外部收益)和應(yīng)對(duì)評(píng)估(反應(yīng)效能、自我效能及反應(yīng)代價(jià))的7個(gè)變量著手，制定針對(duì)性的干預(yù)內(nèi)容，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月，為提高患者干預(yù)依從性，本研究納入對(duì)象均為居住在長(zhǎng)春市的患者，每次返院參加授課時(shí)均需簽到，并給予發(fā)放控油壺和控鹽勺，2次以上未參加者予以剔除。具體干預(yù)內(nèi)容見(jiàn)表2。

表2 基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的綜合護(hù)理干預(yù)策略

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察比較2組患者干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月時(shí)的生理指標(biāo)、自我管理行為和自我效能。數(shù)據(jù)收集由研究小組成員于患者返院復(fù)查時(shí)完成，并規(guī)范統(tǒng)一問(wèn)卷的指導(dǎo)語(yǔ)，對(duì)不同研究對(duì)象所提出的問(wèn)題的解答保持一致性。為避免觀察組與對(duì)照組沾染問(wèn)題，合理將2組患者來(lái)院復(fù)診時(shí)間相分開(kāi)。

2.3.1 生理指標(biāo) （1）血壓監(jiān)測(cè)：參加者在測(cè)量前休息至少30 min，取坐位，伸出右側(cè)上臂，保持肱動(dòng)脈與心臟在同一水平，血壓測(cè)定時(shí)應(yīng)測(cè)量 2次，間隔2 min，如前后值相差＜5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以平均值為準(zhǔn)。否則應(yīng)重測(cè)1～2次，多次測(cè)量時(shí)應(yīng)以平均值為準(zhǔn)。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：包括空腹血糖、糖化血紅蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、總膽固醇、甘油三酯。檢查者需空腹8 h以上，采取靜脈血，送至同一實(shí)驗(yàn)室通過(guò)生化分析儀器測(cè)定。

2.3.2 冠心病自我管理行為量表 （Coronary Artery Disease Self-management Scale，CSMS） 該量表共包括日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒管理3個(gè)維度，27個(gè)條目。輔以相應(yīng)條目的指導(dǎo)用語(yǔ)，采用Likter 5級(jí)評(píng)分法，分值越高，表明個(gè)體的自我管理行為越好[6]。預(yù)實(shí)驗(yàn)調(diào)查得出該量表Cronbach’α系數(shù)為0.830，請(qǐng)5名心血管臨床和護(hù)理專家對(duì)量表的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，得出內(nèi)容效度為0.920。

2.3.3 一般自我效能量表 （General Self－efficacy Scale，GSES） 該量表共由10個(gè)條目構(gòu)成，采用Likter 4級(jí)評(píng)分法，“完全不正確”計(jì)1分，“尚算正確”計(jì)2分，“多數(shù)正確”計(jì)3分，“完全正確”計(jì)4分?？偡衷礁?，表示被試者的自我效能感越高[7]。預(yù)實(shí)驗(yàn)得出該問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.870，重測(cè)信度為0.830，折半系數(shù)為0.82，具有良好的信度、效度。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)二次錄入并進(jìn)行邏輯核對(duì)，保證錄入正確。數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 干預(yù)前后2組患者生理指標(biāo)結(jié)果比較 結(jié)果顯示，干預(yù)前2組患者各項(xiàng)生理指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后2組患者收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯及高密度脂蛋白比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而空腹血糖、低密度脂蛋白比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 2組患者干預(yù)前后生理指標(biāo)比較（±S，1 mmHg=0.133 kPa）

表3 2組患者干預(yù)前后生理指標(biāo)比較（±S，1 mmHg=0.133 kPa）

注：1.t1、P1表示干預(yù)前 2 組比較；t2、P2表示干預(yù)后 2 組比較2.觀察組失訪4例，對(duì)照組失訪5例

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3.2 干預(yù)前后2組患者自我管理行為得分比較結(jié)果顯示，干預(yù)前2組患者自我管理能力總分及各維度得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后2組自我管理能力總分及日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），情緒管理得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后2組患者自我管理能力得分比較（±S，分）

表4 干預(yù)前后2組患者自我管理能力得分比較（±S，分）

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3.3 干預(yù)前后2組患者一般自我效能的比較 結(jié)果顯示，干預(yù)前2組患者一般自我效能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后2組一般自我效能比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2組患者干預(yù)前后一般自我效能比較（±S，分）

表5 2組患者干預(yù)前后一般自我效能比較（±S，分）

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4 討論

4.1 冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者自我管理能力有待提高 近年來(lái)，慢性病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，對(duì)整個(gè)社會(huì)及醫(yī)療衛(wèi)生體系的負(fù)擔(dān)日益加重[8]。自我管理一直被視為減少慢性疾病醫(yī)療保健系統(tǒng)負(fù)擔(dān)的必然的解決方案[9]。慢性病自我管理（chronic disease self-management，CDSM）是指用自我管理方法來(lái)控制慢性病，即在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動(dòng)，其實(shí)質(zhì)為患者健康教育項(xiàng)目[10]。建立良好的自我管理行為對(duì)患者的健康促進(jìn)具有重大的意義。丁飚等[11]在對(duì)398例PCI術(shù)后患者的自我管理能力現(xiàn)狀調(diào)查中得出行為總分為（74.42±16.55）分，處于中等偏下水平，這與本研究的調(diào)查結(jié)果一致。國(guó)內(nèi)冠心病患者的自我管理能力低下，需要對(duì)冠心病患者進(jìn)行自我管理干預(yù)，同時(shí)了解影響冠心病病人自我管理狀況的因素來(lái)提高其自我管理能力[12]。

4.2 保護(hù)動(dòng)機(jī)理論有助于改善冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者的生理指標(biāo) 高血壓、糖尿病及血脂異常為冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，常作為冠心病患者的自我管理行為的衡量指標(biāo)[13]。有研究顯示，隨老年高血壓患者單個(gè)危險(xiǎn)因素百分率的增加，其冠心病發(fā)病率隨之增高，并且病變血管支數(shù)和狹窄積分也呈正相關(guān)改變[14]。加強(qiáng)患者的健康宣教、提高患者服藥依從性、增加隨訪的次數(shù)可以降低冠心病術(shù)后患者疾病的危險(xiǎn)性[9]。研究結(jié)果顯示，2組患者干預(yù)后各項(xiàng)生理指標(biāo)均有所改善，而觀察組的收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白較對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明常規(guī)健康教育對(duì)于血壓、血糖及血脂的控制雖有一定作用但并不顯著，觀察組通過(guò)建立保護(hù)動(dòng)機(jī)理論為依據(jù)的綜合護(hù)理干預(yù)，以集體授課、發(fā)放手冊(cè)增加健康教育的形式和內(nèi)容，提高其對(duì)疾病嚴(yán)重性和易感性的認(rèn)識(shí)，提高反應(yīng)效能和自我效能。讓患者充分了解疾病的發(fā)生發(fā)展，強(qiáng)調(diào)自我管理行為對(duì)疾病預(yù)后的重要意義，如果不能改變不良生活方式可能帶來(lái)的嚴(yán)重后果，使其由被動(dòng)服從轉(zhuǎn)變成主動(dòng)接受。以病友經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)及家屬會(huì)幫助患者分析采取不健康行為的內(nèi)部收益和外部收益，以身邊的實(shí)例感染患者，提高其自我管理的依從性。以個(gè)體化指導(dǎo)克服采取保護(hù)行為所遇到的障礙，隨時(shí)了解患者干預(yù)后的感受，使其以積極的心態(tài)面對(duì)各種為題，降低反應(yīng)代價(jià)，形成保護(hù)動(dòng)機(jī)，從而促進(jìn)自我管理行為的形成，改善患者血壓、血糖及血脂水平。

4.3 保護(hù)動(dòng)機(jī)理論可有效提高冠脈介入術(shù)后患者的自我管理能力 良好的自我管理行為能改善患者血脂、血壓、血糖，進(jìn)而延緩或阻止冠心病的發(fā)生發(fā)展。針對(duì)性的健康教育能夠提高患者的自我護(hù)理能力，達(dá)到認(rèn)識(shí)疾病、重視疾病、促進(jìn)健康、建立健康行為的目的。本研究顯示除情緒管理以外，觀察組在干預(yù)實(shí)施6個(gè)月后其自我管理能力總分及日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），這說(shuō)明以保護(hù)動(dòng)機(jī)理論為基礎(chǔ)建立起來(lái)的綜合護(hù)理干預(yù)能夠促進(jìn)冠脈支架植入術(shù)后患者自我管理行為的建立，如戒煙限酒、堅(jiān)持低鹽低脂飲食、遵醫(yī)囑服藥、降低工作強(qiáng)度等。該理論通過(guò)對(duì)干預(yù)對(duì)象的7個(gè)保護(hù)動(dòng)機(jī)因素進(jìn)行綜合評(píng)估和分析，更合理地解釋健康相關(guān)行為的形成和改變過(guò)程，從而對(duì)干預(yù)對(duì)象進(jìn)行具有針對(duì)性多個(gè)方面地健康教育，促使改變不良生活方式，形成保護(hù)動(dòng)機(jī)，建立良好的自我管理行為[15]。有文獻(xiàn)[16]報(bào)道，為了保持患者有效的自我管理行為，需要向其提供更多的隨訪和支持。研究中通過(guò)集體授課、病友經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)、電話隨訪等干預(yù)手段從不同保護(hù)動(dòng)機(jī)因素出發(fā)對(duì)患者進(jìn)行綜合管理，全面考慮個(gè)人、家庭、社會(huì)多方面因素的影響，能為個(gè)體提供動(dòng)力以判斷威脅健康的程度、易感性和降低威脅健康的能力，且干預(yù)過(guò)程持續(xù)6個(gè)月，使患者在整個(gè)研究過(guò)程中不間斷的接受疾病管理相關(guān)知識(shí)，在與研究人員、病友、家人的不斷交流溝通中，收獲更多的健康護(hù)理信息，加強(qiáng)對(duì)自我管理的重視，形成良好的自我管理行為。情緒管理方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要可能由于情緒不容易受到理性和觀念的控制，并且研究中男性患者居多，健康教育對(duì)其情緒的管理作用較弱，這與以往的研究結(jié)果相一致[17]。

4.4 保護(hù)動(dòng)機(jī)理論可改善冠脈介入術(shù)后患者自我效能 自我效能是個(gè)體完成某項(xiàng)工作和任務(wù)時(shí)所表現(xiàn)出來(lái)的一種自信程度，是以自信的理念看待個(gè)體處理生活中各種壓力的能力，也是預(yù)測(cè)健康行為改變和維持的顯著因素?；颊叩淖晕倚茉礁撸侥芨玫卣{(diào)控自身認(rèn)知、情緒和行為，應(yīng)對(duì)能力也就更強(qiáng)。本研究中干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組的自我效能為 （24.89±2.15）分，干預(yù)后6個(gè)月為（27.15±2.04）分，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明保護(hù)動(dòng)機(jī)理論形成的綜合護(hù)理干預(yù)能夠提高冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后患者的自我效能，原因可能是：（1）保護(hù)動(dòng)機(jī)理論形成的綜合干預(yù)能夠循序漸進(jìn)、潛移默化地對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)及健康行為的有效灌輸，提高其對(duì)疾病的重視，并且以病友交流會(huì)的形式用病友的親身體驗(yàn)指導(dǎo)患者如何形成良好的生活習(xí)慣，以榜樣的力量提高患者戰(zhàn)勝疾病的信念。（2）個(gè)體化指導(dǎo)與患者建立良好的溝通橋梁，以鼓勵(lì)式教育使其樹立信心，同時(shí)了解患者在自我管理過(guò)程中的諸多阻礙，深入剖析，幫其一步步克服困難，掌握患者對(duì)于自身健康的需求，與其共同制定和落實(shí)自我管理相關(guān)計(jì)劃，從而增強(qiáng)其實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的決心。（3）傳統(tǒng)的干預(yù)方法只是對(duì)行為的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)，而保護(hù)動(dòng)機(jī)理論通過(guò)預(yù)測(cè)患病人群對(duì)待相關(guān)疾病的行為及意圖查找行為改變的根本原因，并給予針對(duì)性的干預(yù)，讓患者意識(shí)到影響其行為改變的問(wèn)題所在，從而對(duì)自身的行為有一個(gè)反思和了解，提高患者的自尊和自信。

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10.16460/j.issn1008-9969.2016.23.059

2016-07-30

吉林省省級(jí)經(jīng)濟(jì)戰(zhàn)略調(diào)整引導(dǎo)資金專項(xiàng)項(xiàng)目（2015Y 037-8）

顧 巖（1987-），女，吉林長(zhǎng)春人，碩士，護(hù)師。

豐小星（1979-），女，吉林長(zhǎng)春人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng)。

陳伶俐]