住院藥房推行醫(yī)囑審核藥學服務制度的效果與價值探討

呂曉峰，張　迪，邊有鑫

（山東省淄博市婦幼保健院，山東 淄博　255029）

住院藥房推行醫(yī)囑審核藥學服務制度的效果與價值探討

呂曉峰，張迪，邊有鑫

（山東省淄博市婦幼保健院，山東 淄博255029）

目的 探索醫(yī)院藥學服務的新模式醫(yī)囑審核服務制度，發(fā)揮住院藥師的作用，促進合理用藥。方法 從2015年7月開始，推行“醫(yī)囑審核藥學服務制度”，住院藥房藥師實行專人?？疲刻鞂D科、兒科、產(chǎn)科進行科室醫(yī)囑審核藥學服務，對藥物醫(yī)囑進行人工審核、記錄和反饋，定期深入臨床與各科室溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，且對患者進行用藥的指導和答疑，對醫(yī)護人員進行合理用藥知識的培訓。結果 住院藥房在2015年7，8，9月分別審核不合理醫(yī)囑89，96，103條，規(guī)范了合理用藥，豐富了醫(yī)生和護士的藥學知識，減少了他們的工作量，提升了住院藥房服務水平。結論 此項服務模式發(fā)現(xiàn)了婦產(chǎn)科及兒科用藥中存在的一些問題，需藥師多為臨床科室提供更加主動的藥學服務，促進藥物的合理利用，也為醫(yī)院開展多樣性的藥學服務提供了新的模式。

住院藥房；醫(yī)囑審核；藥學服務

隨著我國醫(yī)療系統(tǒng)改革的深入，醫(yī)學模式也從以疾病為中心的傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式逐漸過渡到以患者為中心的生物-心理-社會醫(yī)學模式，與此同時，我國醫(yī)院藥學服務也發(fā)生了以下轉(zhuǎn)變：從簡單的調(diào)配藥品轉(zhuǎn)變成復雜的藥學服務；從單純的藥房走向病房；從普通的用藥轉(zhuǎn)變成更加人性化的個體化用藥［1］；從以前的以“疾病為中心”到“以人為本”的轉(zhuǎn)變。目前，臨床藥師為醫(yī)生、護士、患者提供藥學服務已是常事，但并不是每個臨床科室都有自己的專職臨床藥師，這些科室的醫(yī)生、護士、患者同樣需要臨床藥學服務，與臨床科室接觸最緊密的住院藥房應優(yōu)先在這些科室開展促進合理用藥的工作模式［2-3］。作為新工作模式的探索，我院住院藥房的藥師，轉(zhuǎn)變舊觀念，改變服務模式，積極開展并推行“醫(yī)囑審核藥學服務制度”，且走進臨床一線，為臨床醫(yī)護人員及患者提供更加主動、人性化的藥學服務，積極發(fā)揮普通藥師的作用，體現(xiàn)專業(yè)藥師的工作價值，也為探索醫(yī)院藥學服務發(fā)展的新道路提供了參考［4］。

1　醫(yī)囑審核藥學服務概況

1.1人員配備

指定住院藥房具有副高級職稱和高度責任感的1名藥師為醫(yī)囑審核藥學服務組組長，普通的醫(yī)囑審核成員則由中級職稱的主管藥師經(jīng)過培訓并考核合格后擔任。住院藥房共11位藥師，審核醫(yī)囑藥師由5位主管藥師擔任，這5位藥師在完成住院藥房常規(guī)工作的前提下，每天上午10：00開始在住院藥房利用3臺醫(yī)囑審核專用電腦對婦科、產(chǎn)科、兒科醫(yī)囑進行審核。每天保證3位審核藥師同時審核，其他2位輪換。

1.2準備工作

1.2.1培訓住院藥師的專業(yè)技術

利用早晨例會時間（8：15至9：15），由業(yè)務扎實、經(jīng)驗豐富的藥師主講，帶領其他住院藥師學習專業(yè)知識，提高醫(yī)囑審核水平。重點開展對電子病歷的分析和學習，以此了解并熟悉患者的基本情況，提高醫(yī)囑審核查對的質(zhì)量，使藥物使用更合理。

1.2.2建立住院藥房與臨床科室對應的服務關系

由于住院藥房與婦科在同一樓，首先從婦科開始試點工作。根據(jù)婦科醫(yī)生的辦公程序，采用眾陽軟件有限公司生產(chǎn)的醫(yī)院醫(yī)療辦公軟件創(chuàng)建住院藥房審核醫(yī)囑程序，婦科醫(yī)生的每一條醫(yī)囑都會顯示在住院藥房的醫(yī)囑審核程序界面中，由專門的審核藥師檢查通過才能記賬，并在婦科查房時，由負責婦科醫(yī)囑審核的專職藥師進行跟隨學習。然后在總結成熟經(jīng)驗的基礎上開展了產(chǎn)科、兒科服務工作，截至2015年9月底，已對重點科室婦科、產(chǎn)科、兒科建立了對應服務關系。

1.3工作內(nèi)容和指標評價

查閱患者信息：患者姓名、病歷號、床位號、年齡、性別、身高、體重、科別、主管醫(yī)生、診斷、過敏史等。

查閱用藥史：仔細核查患者正在使用的藥物及以往的用藥情況，可查閱每種藥物的使用期限、頻度、劑量，如果患者曾在我院住過院，還可查閱其當時的用藥情況。

查閱實驗室檢查指標：血細胞指標，如白細胞、紅細胞、血小板；腎功能指標，如肌酐清除率、血肌酐值；肝功能指標，如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總蛋白、白蛋白、膽紅素；還有血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能等指標。

查閱影像報告單：如B超、放射報告單，病理報告單，體溫報告單，以及病程記錄，一些特殊藥物、全胃腸外營養(yǎng)、化學治療藥物、抗菌藥物的使用申請單等。

工作指標評價：負責審核各科的住院藥師每天對需做皮膚過敏試驗（簡稱皮試）的藥品是否做了皮試，處方用藥與臨床診斷是否相符，給藥途徑、用法用量是否適宜，抗菌藥物是否應用合理等進行嚴格審核，并做好審核分析記錄，每周定期匯總醫(yī)囑、處方的審核情況，然后對相關科室進行集中匯報，幫助臨床科室發(fā)現(xiàn)問題，并提供合理化建議。

1.4工作要求

審核藥師依據(jù)2013年4月淄博市婦幼保健院頒布的《醫(yī)囑管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》，以及國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)《抗菌藥物臨床應用指南2015版》［5］等有關規(guī)定對醫(yī)囑內(nèi)容進行科學審核，確保用藥安全。主要包括：規(guī)定做皮試的藥品，必須注明過敏試驗及結果；處方用藥與臨床診斷必須相符；特殊藥品給藥途徑、用法、用量必須符合要求，防止重復給藥；藥物配伍必須適宜；靜脈輸液必須選擇合適的溶劑；抗菌藥物的用藥指征及分級應用必須明確合理。

1.5干預途徑

停止藥物調(diào)劑：藥師在審核過程中發(fā)現(xiàn)疑問醫(yī)囑后，首先停止該醫(yī)囑的審核確認，暫停該藥的調(diào)劑，待問題解決后再發(fā)放藥物。

與醫(yī)生溝通協(xié)調(diào)：暫停醫(yī)囑確認后，藥師立即與主管醫(yī)生聯(lián)系，向其說明醫(yī)囑用藥存在一定問題，并給出合理用藥的建議。

上報醫(yī)務科：在具體干預過程中可能遇到個別不合作的醫(yī)生，在積極溝通無效的情況下，如藥師認為該用藥方案會對患者產(chǎn)生較大不利影響，可上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科出面協(xié)調(diào)并解決問題。

事后宣傳教育及藥學專業(yè)知識培訓：定期對不合理用藥醫(yī)囑進行匯總，寫成分析報告，刊登在醫(yī)院藥訊上，以促進醫(yī)生規(guī)范化用藥，以減少用藥錯誤；定期去臨床科室，利用其交班或?qū)W習時間給醫(yī)生講課，向其分析醫(yī)囑中常見的錯誤，宣傳一些用藥的新理念。

2　結果與討論

2.1住院藥房與臨床科室溝通加強，在全院中的地位提高

醫(yī)囑審核藥學服務制開展前，多數(shù)臨床科室對住院藥房的了解及病房和藥房之間的溝通內(nèi)容僅限于藥品調(diào)配等方面［6］；開展后，大大加強了各臨床科室與住院藥房的溝通。在用藥咨詢方面，不再局限于以前的藥品名稱和簡單的規(guī)格、數(shù)量等內(nèi)容，而是覆蓋了藥品的用法用量、不良反應、配伍禁忌、相互作用、品種選擇及特殊藥品的使用等方面。通過與各臨床科室主任和護士長定期面對面的交流，解決了許多臨床科室的用藥問題。通過住院藥房的共同努力，住院藥師的能力和工作得到了醫(yī)師和護士的進一步認可，增強了醫(yī)護工作者對藥師的了解。

2.2醫(yī)護人員對藥品的熟悉程度提高，用藥更合理

每隔2個月對臨床科室的醫(yī)生和護士進行1次藥品知識培訓，使醫(yī)生和護士對藥品的合理使用更得心應手，大大減少了用藥差錯，保障了患者的用藥安全。這項藥學服務工作得到了臨床科室的一致認可，臨床科室主動要求住院藥師到其科室開展藥學知識培訓，2015年7月至9月，已對其責任科室的醫(yī)生和護士進行了5次合理用藥的知識培訓和學習，其中3次是臨床科室主動提出的，包括《抗生素的合理利用》《精神麻醉藥品的使用》《婦科中成藥的使用原則》等。通過以上措施，臨床科室用藥更合理、謹慎、規(guī)范，藥師對臨床科室的用藥干預，也達到了一定的預期效果。

2.3重點藥物藥學監(jiān)護加強，用藥安全得以保障

醫(yī)囑審核藥學服務重點對特殊使用抗菌藥物如美羅培南等進行嚴格審核，通過查閱患者的病歷號、性別、年齡、體重、肌酐值、用藥指征、使用日期、用法用量、細菌培養(yǎng)結果及藥物敏感性試驗等，對護士配制濃度及輸液速度、聯(lián)合用藥、開具申請單的醫(yī)師名字等進行審核和檢查，避免藥物毒性的發(fā)生［7］。自我院推行醫(yī)囑審核藥學服務后，特殊使用級抗菌藥物的不合理使用率明顯下降，詳見表1。

表1　2015年前3季度醫(yī)院美羅培南使用情況［例（%）］

2.4住院藥師專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務能力增強

在與臨床科室不斷溝通學習的同時，對住院藥師自身的專業(yè)知識水平也是一種考驗，故住院藥師需不斷加強自己專業(yè)知識的學習，提高專業(yè)能力，為臨床提供更好的藥學服務。從2015年初準備執(zhí)行醫(yī)囑審核服務制度開始，住院藥房已經(jīng)組織了近30次學習，內(nèi)容包括《婦科合理用藥》《兒科合理用藥》《特殊藥物的合理使用》《精神麻醉藥品的使用原則》《抗菌藥物的合理使用》《中成藥品的合理使用》《常規(guī)化驗單的辨別》等，使藥師的專業(yè)知識和審核能力大大提高，在每次學習完的1周后，藥房統(tǒng)一進行學習內(nèi)容的理論考試，平均成績由2015年7月初的65分上升至9月底的85分，證明了藥師知識和能力得到了根本性提高。這些措施都豐富了藥師的臨床用藥經(jīng)驗，提高了專業(yè)知識水平，為臨床提供更加優(yōu)質(zhì)的服務奠定了基礎［8-9］。

3　討論

自開展醫(yī)囑審核藥學服務以來，住院藥房與臨床科室間的聯(lián)系更密切，在實際工作中發(fā)揮了較好的藥學服務作用，成為藥劑科全程化藥學服務的重要環(huán)節(jié)和不可分割的有機組成部分，充分發(fā)揮了藥師尤其是住院藥師的專業(yè)作用，得到了醫(yī)護人員和患者的一致認可和好評。盡管在服務制度開始時，由于醫(yī)師的醫(yī)囑習慣被打破，造成了個別醫(yī)師的不配合，但隨著醫(yī)囑審核制度的延續(xù)執(zhí)行，逐漸體現(xiàn)出制度的優(yōu)越性，很多醫(yī)師的不合理醫(yī)囑越來越少，合理規(guī)范臨床用藥越來越多，且在一定程度上減輕了臨床藥師的部分工作量，促進了患者和醫(yī)護人員對于藥師的進一步了解和認可，同時激發(fā)了普通藥師的服務熱情，為國家醫(yī)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革后藥學服務的開展提供了新的模式和思路［10］。

［1］吳亦民，楊大鎖，施金土，等.醫(yī)藥改革新思考［J］.藥學服務與研究，2010，10（1）：1-4.

［2］毛疆民.我院開展臨床合理用藥工作體會［J］.臨床合理用藥，2012，5（3）：165-166.

［3］徐麗婷，孫愛軍，王娟，等.臨床合理用藥工作模式探討［J］.臨床合理用藥，2011，4（4）：1-2.

［4］耿春梅.淺談醫(yī)院藥學服務的現(xiàn)狀與解決方法［J］.山西醫(yī)藥，2014，43（23）：2 771-2 773.

［5］中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.抗菌藥物臨床應用指南（2015版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：43.

［6］廖麗文，何彩婷，許晨舒.住院藥房常見用藥差錯原因與防范措施分析［J］.今日藥學，2014，11（6）：820-823.

［7］趙以國.臨床藥師在抗生素臨床應用規(guī)范實施中的作用分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（23）：195-196.

［8］劉蕊，劉軍，杜鳳霞，等.醫(yī)院藥房在開展績效管理過程中常見的誤區(qū)及應對策略［J］.中國藥房，2015，26（1）：83-85.

［9］劉震，姚靜亞，陶霞，等.我院2013年住院病區(qū)醫(yī)囑審核情況分析［J］.中國藥房，2015，26（5）：599-601.

［10］大衛(wèi)·斯科特，李勁.處于變革世界中的藥學實踐［J］.中國藥房，2011，22（2）：97-98.

Exploration of Carrying out Medication Order Review and Pharmaceutical Care System in Inpatient Pharmacy

Lü Xiaofeng，Zhang Di，Bian Youxin
（Zibo Maternal and Child Care Service Centre，Zibo，Shandong，China255029）

ObjectiveTo explore the new mode of hospital pharmaceutical services，play the role of hospital pharmacists actively，and promote the rational drug use in hospital.MethodsThe implementation of Pharmacy Service Systemof Medication Order Review was carried out from July 2015，with hospital pharmacy personnel performing manual review，record and feedback on the medication orders every day in the departments of gynecology，pediatrics，and obstetrics.Regular in-depth communication with various departments was conducted to find and solve the problems in time，and medication guidance and counseling for patients were provided.Knowledge training of medication for doctors and nurses was also provided.Results89，96，103 items ofmedication were reviewed by the inpatient pharmacy in July，August，and September in 2015 respectively，providing more standardized and rational use of drugs，enriching the knowledge of pharmacy of the doctors and nurses，reducing the workload of doctors and nurses，as well asimproving the service level of the inpatient pharmacy.ConclusionThis service mode has found some problems in the departments of obstetrics and gynecology as well as pediatrics，which requires the pharmacists to actively provide more service of pharmaceutical services to clinical departments to promote the rationaldrug use，andalso provide new mode to the diversified of pharmaceutical care in hospitals.

inpatient pharmacy department；medication order review；pharmacy service

R952

A

1006-4931（2016）20-0086-03

呂曉峰，女，主管藥師，研究方向為醫(yī)院藥事管理，（電子信箱）0533-2157572；張迪，男，碩士研究生，研究方向為神經(jīng)藥理學，本文通訊作者，（電子信箱）killer717＠163.com。

（2016-05-13）