NICU患者右鎖骨下靜脈置管護(hù)理

陳美芳， 劉美秋， 李雪玉

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院，福建寧德 352100)

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NICU患者右鎖骨下靜脈置管護(hù)理

陳美芳， 劉美秋， 李雪玉

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院，福建寧德 352100)

目的：探討神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室(neurology intensive care unit,NICU)右鎖骨下靜脈置管患者的護(hù)理方法。方法：回顧性分析498例行右鎖骨下靜脈置管術(shù)患者的護(hù)理資料。結(jié)果：一次穿刺成功率達(dá)96.0 %，穿刺部位紅腫等靜脈炎發(fā)生率5.4 %，堵管發(fā)生率1.0 %，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率0.4 %。結(jié)論：右鎖骨下靜脈置管可減少NICU患者反復(fù)穿刺痛苦，降低護(hù)理工作量，提高護(hù)理工作效率，規(guī)范護(hù)理操作可降低右鎖骨下靜脈置管后期并發(fā)癥發(fā)生率。

右鎖骨下靜脈置管；神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室；護(hù)理體會(huì)

神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室(neurology intensive care unit,NICU)收治患者以重型顱腦外傷和/或多發(fā)傷、腦出血為主，患者病情危急，需在入科短時(shí)間內(nèi)建立中心靜脈通道，以保證有效循環(huán)血量，及時(shí)治療及預(yù)防休克，亦保證了甘露醇脫水降顱壓藥物的快速輸注。另外，NICU患者住院病程長，需要長期輸液、腸外營養(yǎng)支持、監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，行中心靜脈置管可使治療和護(hù)理獲利。鎖骨下靜脈置管術(shù)因其操作成功率高、固定方便、護(hù)理方便、可留置時(shí)間長、感染率低等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科，特別是NICU[1]。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性分析我院2012年5月至2016年5月共498例行右鎖骨下靜脈置管術(shù)患者的護(hù)理資料。其中男性276例、女性222例，年齡21～82歲、平均年齡56.4歲。

1.2方法

1.2.1穿刺置管方法 (1)穿刺前準(zhǔn)備：包括簽署有創(chuàng)操作知情同意書、用物準(zhǔn)備、體位準(zhǔn)備。針對NICU清醒患者予解釋、溝通，緩解患者的心理顧慮和恐懼感；針對NICU躁動(dòng)不配合患者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。(2)操作方法：由具豐富穿刺經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作，患者取仰臥位，右肩墊高，充分暴露頸胸部，頭偏向左側(cè)，常規(guī)消毒、鋪巾，2 %利多卡因局部浸潤麻醉，取右鎖骨中線外1/3鎖骨下緣1 cm處為穿刺點(diǎn)，右手持穿刺針，針尖指向胸骨上窩，與冠狀面夾角<10°方向緩慢持續(xù)負(fù)壓進(jìn)針，約進(jìn)入4 cm時(shí)見暗紅色血液抽出，送入導(dǎo)絲后退出穿刺針，擴(kuò)皮，將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入14 cm，固定導(dǎo)管，肝素封管，再次消毒皮膚，透明無菌敷料覆蓋。穿刺置管成功、固定后妥善登記患者資料。

1.2.2護(hù)理方法

1.2.2.1 定期更換無菌敷料及導(dǎo)管局部護(hù)理 予2 %葡萄糖酸氯己定醇以穿刺部位為中心由內(nèi)向外消毒3遍，保證充分消毒時(shí)間以及均勻消毒，隨后更換無菌敷料(紗布敷料優(yōu)于透明敷料及棉質(zhì)敷料)，更換頻率為1次/d，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作可減少導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率。

1.2.2.2 封管及預(yù)防導(dǎo)管堵管 藥物因素(如高滲糖、甘露醇、化療藥物等)及患者因素(如腫瘤患者、老齡等)增加導(dǎo)管堵塞幾率[2]。全部均應(yīng)用正壓接頭封管，予已配置好的肝素鈉稀釋液(100 mL生理鹽水加0.5 mL肝素鈉針)抽取5 mL行脈沖式封管可減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成以保證導(dǎo)管通暢，每8 h封管1次。

1.2.2.3 預(yù)防靜脈炎及局部感染 NICU患者昏迷臥床伴植物神經(jīng)功能紊亂者居多，表現(xiàn)之一為多汗，在夏季更易出現(xiàn)穿刺部位周圍紅、腫、熱、痛或伴有發(fā)熱等局部感染癥狀，嚴(yán)重時(shí)可見膿性分泌物，甚至引起全身感染可能。一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時(shí)將導(dǎo)管拔出，并行靜脈導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)，若為陽性，可根據(jù)藥敏指導(dǎo)抗感染治療。

1.2.2.4 預(yù)防導(dǎo)管脫落 NICU患者多伴意識障礙，盡管已行肢體約束制動(dòng)處理，仍有部分躁動(dòng)患者不慎拔除靜脈導(dǎo)管。處理方法包括：(1)穿刺置管時(shí)選擇雙線旋繞法固定導(dǎo)管；(2)選擇高粘度的敷料固定導(dǎo)管；(3)肢體約束制動(dòng)，必要時(shí)可行上半軀體約束制動(dòng)。

1.2.2.5 防止空氣栓塞 責(zé)任護(hù)士要定期及加強(qiáng)巡視右鎖骨下靜脈置管患者，觀察患者輸液器和接頭連接是否緊密，輸液剩液，防止液體滴空。

2 結(jié)果

2.1留置時(shí)間 全部患者右鎖骨下靜脈置管留置時(shí)間均>1周，其中309例留置時(shí)間為1～3周，161例留置時(shí)間為3～4周，28例留置時(shí)間>4周。

2.2護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生率 27例穿刺部位紅腫，發(fā)生靜脈炎，發(fā)生率5.4 %，堵管5例，發(fā)生率為1.0 %，導(dǎo)管相關(guān)性感染2例，發(fā)生率為0.4 %。

3 討論

右鎖骨下靜脈置管已成為重癥病房患者輸液方式，但右鎖骨下靜脈置管術(shù)對操作技術(shù)要求較高，否則容易血管機(jī)械性損傷、誤穿鎖骨下動(dòng)脈、誤入頸內(nèi)靜脈、出現(xiàn)血?dú)庑?、置管失敗等情況，一般認(rèn)為由具備豐富穿刺經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員行穿刺置管可提高一次性穿刺成功率，可減少中心靜脈置管的急性并發(fā)癥及后期并發(fā)癥；對部分穿刺困難患者(如消瘦患者、右鎖骨下靜脈變異)可在超聲引導(dǎo)下提高穿刺成功率[3]；若2次以上穿刺失敗，不建議繼續(xù)原部位穿刺，可更換穿刺部位如行左鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管或更換更具穿刺經(jīng)驗(yàn)醫(yī)護(hù)人員完成操作。

盡管右側(cè)鎖骨下靜脈置管仍存在相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率，但因其諸多優(yōu)點(diǎn)仍廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療護(hù)理工作中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)置管存在的護(hù)理問題，分析原因，采取有效的護(hù)理措施，可保證導(dǎo)管的留置時(shí)間從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理人員的工作效率。在NICU常有偏癱患者，偏癱側(cè)肢體血流速度慢，此時(shí)再行股靜脈置管則容易增加下肢靜脈血栓形成幾率，另外因左側(cè)鎖骨下靜脈置管因操作習(xí)慣、解剖位置等關(guān)系，臨床上更傾向優(yōu)先行右側(cè)鎖骨下靜脈置管。針對NICU神志清楚的患者，開展健康教育也是延長置管時(shí)間的重要途徑，護(hù)理人員準(zhǔn)確有效的健康教育可減輕患者的心理顧慮[4]，可減少因焦慮導(dǎo)致失眠、輾轉(zhuǎn)導(dǎo)致導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥，有文章提出深靜脈置管舒適護(hù)理概念，這符合人文護(hù)理。

在臨床應(yīng)用觀察中，我們發(fā)現(xiàn)≥標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù)的患者一次性穿刺成功率較消瘦者更高，這可能與右鎖骨下靜脈解剖位置更為相對固定有關(guān)；右鎖骨下靜脈置管成功后規(guī)范護(hù)理操作可降低靜脈炎、局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、堵管等后期并發(fā)癥發(fā)生率。

[1] 申翼飛.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)169例并發(fā)癥分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2014,3(43):577.

[2] 黃桂霞.置管患者導(dǎo)管堵塞的原因分析及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2014,23(3):146-147.

[3] 范會(huì)文,邢柏,王樂華.高頻超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈精確置管術(shù)在危重患者中的應(yīng)用[J].臨床急診雜志,2014,18(8):491-492.

[4] 王新榮.右鎖骨下靜脈置管護(hù)理及體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志2012,9(18):130.

2016-09-15)