?？菩歪t(yī)聯(lián)體管理模式的構(gòu)建

◆張 怡 楊 洋 李 笠 魚 鋒

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?？菩歪t(yī)聯(lián)體管理模式的構(gòu)建

◆張 怡 楊 洋 李 笠 魚 鋒

以北京市某骨科醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體為例，構(gòu)建了?？菩歪t(yī)聯(lián)體的管理模式，包括組織架構(gòu)、管理體系、就醫(yī)流程、協(xié)同機制、聯(lián)動機制等。提出大力發(fā)展?？菩歪t(yī)聯(lián)體，創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體管理模式，建立醫(yī)聯(lián)體保障機制，為推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供借鑒和參考。

“專科型”醫(yī)聯(lián)體；管理模式；協(xié)同服務(wù)

First-author's address Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China

近年來，全國各地陸續(xù)開展了醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和探索，如北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟，上海瑞金醫(yī)院集團，南京鼓樓醫(yī)院集團，鄭州人民醫(yī)療集團等[1]。2013年11月北京市衛(wèi)生計生委等4部門聯(lián)合印發(fā)《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)試點指導(dǎo)意見》，加快了北京市醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)。文件指出，醫(yī)聯(lián)體是指在規(guī)劃區(qū)域內(nèi)，通過引導(dǎo)各級醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的密切合作，以共同分擔(dān)責(zé)任，共同分享利益，共同提高技術(shù)，共同發(fā)展醫(yī)療事業(yè)，社會群眾共同參與為目的，不同級、不同種類醫(yī)療機構(gòu)緊密協(xié)調(diào)聯(lián)動的一種創(chuàng)新型的醫(yī)療服務(wù)保障運行體系。對醫(yī)聯(lián)體可以從不同維度進行分類，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系的緊密程度，可將醫(yī)聯(lián)體劃分為3種類型：松散型的技術(shù)協(xié)作聯(lián)盟，緊密型的醫(yī)療服務(wù)集團以及兼有兩種類型特征的混合型醫(yī)療聯(lián)合體[2]。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)類型，也可將醫(yī)聯(lián)體劃分為3種類型，即“綜合型”醫(yī)聯(lián)體、“?？菩汀贬t(yī)聯(lián)體、“混合型”醫(yī)聯(lián)體。文獻檢索分析結(jié)果表明，大多數(shù)文獻聚焦于第一類劃分標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)[3]，而對“專科型”醫(yī)聯(lián)體缺乏研究與探討。

本文以北京市某院骨科醫(yī)聯(lián)體為例，對“?？菩汀贬t(yī)聯(lián)體管理模式進行分析和探討，以期為推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供借鑒和參考。

1 ?？菩歪t(yī)聯(lián)體的建立

醫(yī)聯(lián)體是北京市衛(wèi)計委、醫(yī)管局2014年主推的工作之一，其目的是通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)之間資源整合、分工協(xié)作、分級就診等機制，引導(dǎo)市民分級就醫(yī),優(yōu)化就醫(yī)秩序，緩解看病難問題。

北京市某院利用骨科技術(shù)優(yōu)勢資源，創(chuàng)新性地組建了以專業(yè)學(xué)科為載體的醫(yī)聯(lián)體。即以該院骨科的7個亞科為龍頭，吸收北京市域內(nèi)16家二、三級醫(yī)院骨科組建醫(yī)聯(lián)體，于2014年4月簽訂合作協(xié)議書，組建成“骨科醫(yī)聯(lián)體”。 經(jīng)過1年多的運營，醫(yī)聯(lián)體成功實施并取得初步成效。

為合理分流病人，設(shè)定醫(yī)聯(lián)體目標(biāo)。該醫(yī)聯(lián)體目標(biāo)設(shè)定主要有三方面：一是提高各成員醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)整體水平，提供有價值的服務(wù)，逐漸改變患者就醫(yī)習(xí)慣；二是通過雙向轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)并建立分級、有序的就醫(yī)秩序；三是規(guī)范各成員醫(yī)院診療秩序，建立標(biāo)準(zhǔn)化診治流程，并合理配置區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費用。

2 管理模式

2.1 組織架構(gòu)

骨科醫(yī)聯(lián)體是以北京市屬某院為核心醫(yī)院，吸收了北京市域內(nèi)16家二、三級醫(yī)院為成員醫(yī)院。核心醫(yī)院為提高醫(yī)聯(lián)體運行和管理水平，避免投入成本過大，考慮醫(yī)保政策、共同利益等因素，初步確定與4家成員醫(yī)院建立相對緊密型醫(yī)聯(lián)體，與其他12家成員醫(yī)院建立松散型醫(yī)聯(lián)體。

骨科醫(yī)聯(lián)體之間沒有統(tǒng)一的所有權(quán)和管理權(quán)，具有獨立法人，實施成本較小，可操作性強。通過簽訂合作協(xié)議建立協(xié)同服務(wù)關(guān)系，主要是以技術(shù)支持為紐帶，合作內(nèi)容以檢驗結(jié)果共享互認(rèn)、預(yù)約診療、專家講座、科研合作等為主。這里提到的“相對緊密型”醫(yī)聯(lián)體，是介于緊密型醫(yī)聯(lián)體和松散型醫(yī)聯(lián)體之間[4]。“相對緊密型”醫(yī)聯(lián)體，除沒有獨立法人，財政不統(tǒng)一外，合作內(nèi)容也增加了醫(yī)務(wù)人員可柔性流動、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療、對口支援、教學(xué)查房等內(nèi)容，可有效整合學(xué)科醫(yī)療資源。 相對緊密型對成員醫(yī)院有一定程度的整合，且有共同利益訴求，有一定的約束機制，提高了資源調(diào)配效率。

2.2 管理體系

為確保醫(yī)聯(lián)體正常運行，骨科醫(yī)聯(lián)體建立了管理體系，如圖1。管理體系包括：(1)領(lǐng)導(dǎo)小組。強化領(lǐng)導(dǎo)權(quán)威，構(gòu)成強有力的領(lǐng)導(dǎo)小組，即決策層。(2)工作小組。設(shè)置直屬領(lǐng)導(dǎo)的工作小組，輔助領(lǐng)導(dǎo)進行全面管理，負責(zé)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的協(xié)調(diào)、組織、管理等工作，銜接各成員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處或?qū)跇I(yè)務(wù)科室，起到中轉(zhuǎn)樞紐作用。(3)專家組。建立骨科醫(yī)療專家組，成立了“骨科醫(yī)聯(lián)體專家講師團”。專家組主要參與醫(yī)聯(lián)體成員單位的專題講座、會診、教學(xué)查房、進修等工作，切實提高成員單位診療水平。(4)其它合作組。加強醫(yī)聯(lián)體間的相互協(xié)調(diào)和良好合作，形成醫(yī)聯(lián)體工作聯(lián)動系統(tǒng)，實現(xiàn)各相關(guān)部門的高度參與。

2.3 就醫(yī)流程

就醫(yī)流程關(guān)系到醫(yī)聯(lián)體運營的成敗，因此必須建立分級、連續(xù)、節(jié)約、高效的就醫(yī)流程[5]，見圖2。

圖1 醫(yī)聯(lián)體管理體系

圖2 醫(yī)聯(lián)體就醫(yī)流程

患者可根據(jù)服務(wù)吸引，并結(jié)合地理位置吸引自由選擇到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的成員醫(yī)院就診，由醫(yī)生接診后確認(rèn)有轉(zhuǎn)診需求的，享受轉(zhuǎn)診便捷流程。 核心醫(yī)院可根據(jù)患者疾病分類、病情程度，分級診療，將病情較輕、手術(shù)程度較小、圍手術(shù)期或康復(fù)期的患者，向下轉(zhuǎn)至成員醫(yī)院。整個就醫(yī)流程并未剝奪患者的自由就醫(yī)選擇權(quán)，是患者自愿完成的?；颊呷钥梢园凑找郧暗木歪t(yī)方式自行前往二、三級醫(yī)院就診，因此社會接受程度相對較高。

2.4 協(xié)同機制

骨科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部開展的協(xié)同聯(lián)動服務(wù)主要包括技術(shù)支持、人才培養(yǎng)、雙向轉(zhuǎn)診、資源共享、科研教學(xué)等。協(xié)同聯(lián)動服務(wù)的開展可顯著提高成員醫(yī)院骨科醫(yī)療水平，減少因自由就醫(yī)所導(dǎo)致的無序就診，形成新型的就醫(yī)鏈條。即當(dāng)?shù)厥自\救援、基本醫(yī)療、康復(fù)護理、雙向轉(zhuǎn)診、逐級就診的就醫(yī)習(xí)慣，見圖3。

2.5 聯(lián)動形式

骨科醫(yī)聯(lián)體以提高骨科專業(yè)診療能力為目標(biāo)，建立了核心醫(yī)院與成員醫(yī)院之間的協(xié)作關(guān)系。派出專家提供專家門診、現(xiàn)場查房、多種形式會診、學(xué)術(shù)講座、相關(guān)手術(shù)以及臨床科研指導(dǎo)。建立骨科醫(yī)聯(lián)體預(yù)約掛號管理規(guī)定和流程，逐步形成分級診療。

向各成員醫(yī)院提供個性化、規(guī)范化的技術(shù)幫扶、科研支持、人才培養(yǎng)等扶持。如優(yōu)先接納進修、參與課題研究、派駐醫(yī)師對口技術(shù)幫扶等，見表1。

圖3 醫(yī)聯(lián)體協(xié)同機制

表1 醫(yī)聯(lián)體協(xié)同聯(lián)動形式

3 建議

3.1 大力發(fā)展?？菩歪t(yī)聯(lián)體

建立高度統(tǒng)一，長效穩(wěn)定的緊密型醫(yī)聯(lián)體，是新醫(yī)改的目標(biāo)之一。但目前我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制，尤其是在大城市，要打破行政隸屬關(guān)系和條款分割，將松散型醫(yī)聯(lián)體發(fā)展為緊密型醫(yī)聯(lián)體還尚待時日[6]?！皩？菩汀贬t(yī)聯(lián)體是新醫(yī)改后出現(xiàn)的以技術(shù)幫扶為目標(biāo)的協(xié)作模式，遵循自愿互利原則，通過協(xié)同聯(lián)動服務(wù)和靈活多樣的聯(lián)合進行合作，具有操作性強、成本低等顯著特點。專業(yè)專科型醫(yī)聯(lián)體與傳統(tǒng)意義的區(qū)域型醫(yī)聯(lián)體有所區(qū)別，專科型醫(yī)聯(lián)體更注重本專科領(lǐng)域內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)水平的提高和人才培養(yǎng)，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)提供同質(zhì)化服務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)的診療規(guī)范。同時，核心醫(yī)院和成員醫(yī)院還可以通過專業(yè)對接的方式，總結(jié)疾病分類和統(tǒng)一診治標(biāo)準(zhǔn)，打造各不相同的醫(yī)療特色，真正實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)學(xué)科專業(yè)醫(yī)療資源共享，優(yōu)勢互補[7]。

3.2 創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體管理模式

目前，醫(yī)聯(lián)體運行模式和管理結(jié)構(gòu)多處于松散型狀態(tài)[8]。全國已有重點?？频尼t(yī)院以專業(yè)學(xué)科的對接方式，組建?？菩歪t(yī)聯(lián)體[9-10]。但?？菩歪t(yī)聯(lián)體主要以專業(yè)學(xué)科為對接方式，屬于松散型醫(yī)聯(lián)體，容易出現(xiàn)各自為政、分工不明確等問題，造成運行不穩(wěn)定。

通過對某骨科醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體運行機制的分析，總結(jié)專科型醫(yī)聯(lián)體運行機制的核心模塊。通過對專科型醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合原則、組織體系、目標(biāo)設(shè)定、對象類型、協(xié)調(diào)聯(lián)動機制、效果評估和配套支撐等要素進行設(shè)計、規(guī)劃并實施，從而達到提高成員醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)療技術(shù)水平能力的目的。提供專業(yè)化、個性化的技術(shù)支持，有助于改善當(dāng)?shù)貙I(yè)學(xué)科醫(yī)療水平，形成事實上的本地首診、雙向轉(zhuǎn)診和分級診療，進而實現(xiàn)有序就醫(yī)，形成良性循環(huán)。

3.3 建立醫(yī)聯(lián)體保障機制

為保障醫(yī)聯(lián)體科學(xué)、持續(xù)、有效運行，必須建立相應(yīng)的保障機制：(1)政策支撐。北京某院骨科醫(yī)聯(lián)體的模式既符合《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》精神，又順應(yīng)北京市醫(yī)管局啟動的市屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項要求。(2)人力資源支撐。通過上級專家支援、委培下級醫(yī)務(wù)人員等措施，合理調(diào)配技術(shù)資源，發(fā)揮核心醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢和引領(lǐng)作用，增強?？圃\療人員素質(zhì)，提高醫(yī)聯(lián)體成員的?？圃\療水平。(3)硬件配置保障。發(fā)揮核心醫(yī)院的軟硬件優(yōu)勢，合理調(diào)配醫(yī)聯(lián)體資源，設(shè)立學(xué)術(shù)活動基地，各醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院積極承辦各項學(xué)術(shù)活動，有效解決醫(yī)院硬件資源不足問題。

[1] 黃 培.基于分級診療的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體實踐與思考[J]．中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(4):102-104.

[2] 黃慶輝.醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的模式分析和國際經(jīng)驗借鑒[J]．中國醫(yī)院,2015,19(10):56-59.

[3] 林娟娟，陳小嫦. 構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體的關(guān)鍵問題分析及其對策建議[J]．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2014，61(2)：104-108

[4] 黃 培.3種不同類型醫(yī)聯(lián)體模式的實踐與思考[J]．中國醫(yī)院管理,2015,33(2):16-19.

[5] 董麗佳,張朋,黃葭燕.醫(yī)聯(lián)體就診流程合理性的評價[J]．中國衛(wèi)生資源,2014,17(3):189-191.

[6] 方鵬騫,林振威,陳詩亮，等.醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動模式及其核心醫(yī)院改革前后綜合效益分析：以武漢市為例[J]．中國醫(yī)院,2014,18(7):14-16

[7] 楊立成,鮑琳輝.醫(yī)聯(lián)體模式下構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機制的探討[J]．中國醫(yī)院,2015,19(7):33-35

[8] 肖 燕,阮小明.湖北區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的實踐與思考[J]．中國醫(yī)院管理,2012,32(10):12-13.

[9] 黃 柳.學(xué)科醫(yī)聯(lián)體誕生[J]．中國醫(yī)院院長, 2014(14):27.

[10] 張頌奇. 橫向聯(lián)合 向機制動刀[J]．中國醫(yī)院院長, 2014(8):32-33.

修回日期：2016-01-16

責(zé)任編輯：張盼盼

Construction of Specialized Medical Alliance Management Mode

ZHANG Yi,YANG Yang,LI Li,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):95-98

Medical alliance of orthopedics in Beijing was used as a typical case to build specialized medical alliance management mode, which included organizational structure, management system, medical treatment process, cooperation mechanism, and linkage mechanism. The specialized medical alliance could be promoted to innovate medical alliance management mode, establish medical alliance safeguard mechanism, in order to provide reference for promoting medical alliance construction.

Specialized Medical Alliance;Management Mode;Cooperative Service

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.30

2015-12-16

張 怡 楊 洋 李 笠 魚 鋒

北京積水潭醫(yī)院 北京 100035

張 怡：北京積水潭醫(yī)院醫(yī)務(wù)處主治醫(yī)師

E-mail：dankyi@163.com