腰椎間盤突出癥術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的護理與預(yù)防

孫 萍，薛小玉

腰椎間盤突出癥術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的護理與預(yù)防

孫 萍，薛小玉

目的 探討腰椎間盤突出癥術(shù)中硬膜囊損傷患者術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的護理方法及預(yù)防措施。方法 回顧我科腰椎間盤突出癥手術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊損傷，術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的4例患者，收集臨床資料，總結(jié)護理方法，提出預(yù)防應(yīng)對措施。結(jié)果 4例患者經(jīng)治療和護理后治愈出院3例，死亡1例。結(jié)論 對腰椎間盤突出癥術(shù)中硬膜囊損傷的患者，加強術(shù)后針對性護理，嚴格術(shù)后各項無菌操作，保持傷口引流通暢；嚴密觀察病情變化，對并發(fā)顱內(nèi)感染的患者做到及早發(fā)現(xiàn)，在給予及時有效治療的同時，配合優(yōu)質(zhì)全面的護理有助于顱內(nèi)感染的治療和恢復(fù)。

腰椎間盤突出癥；顱內(nèi)感染；護理；預(yù)防

硬膜囊破裂在脊柱外科多見于腰椎間盤突出癥手術(shù)操作損傷，臨床報道發(fā)生率為2%～14%[1]，鐘沃權(quán)等[2]報道脊柱內(nèi)固定手術(shù)后感染的發(fā)生率0.7%～12%。脊椎內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的發(fā)生率呈相對較低，但一旦合并出現(xiàn)顱內(nèi)感染則病情十分危重，臨床治療時間明顯延長，相應(yīng)護理量也明顯增加?，F(xiàn)對我科2010年6月～2015年7月治療腰椎間盤突出癥術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊損傷的患者進行回顧，對術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的4例患者進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組4例，男3例，女1例；年齡36～68(48.6±18.7)歲。其中單純椎板開窗髓核摘除手術(shù)中硬膜囊撕裂2例；全椎板切除釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)中硬膜囊撕裂2例。4例患者均在術(shù)中即發(fā)現(xiàn)硬膜囊損傷并給予縫合修補，緊密縫合后未放置傷口引流管。術(shù)后采用頭低腳高俯臥位，傷口加壓包扎。所有患者均于術(shù)后2～3 d出現(xiàn)畏寒發(fā)熱癥狀，體溫波動于38.6℃～40.5℃并伴有頭痛等腦膜刺激癥，行床邊腰椎穿刺，腦脊液常規(guī)檢查及細菌培養(yǎng)陽性后確診。

1.2 治療方法 確診后所有患者絕對臥床，臨床營養(yǎng)支持治療，每日傷口清潔換藥觀察腦脊液滲出情況，根據(jù)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整使用敏感抗生素治療。其中1例單純開窗術(shù)后顱內(nèi)感染患者，感染較重，除靜脈使用抗生素外，還在床邊無菌條件下給予腰穿鞘內(nèi)注射敏感抗生素治療。

1.3 護理方法

1.3.1 圍手術(shù)期護理 腰椎間盤突出癥術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊損傷的患者，術(shù)后持續(xù)頭低腳高俯臥位，傷口局部沙袋適當(dāng)加壓。配合床位醫(yī)生進行各項無菌操作，指導(dǎo)并協(xié)助患者家屬對雙側(cè)髂前上棘等部位進行按摩，防止壓瘡。鼓勵患者進行雙下肢主動運動，防止下肢肌肉萎縮，肌力下降，促進下肢血液循環(huán)。

1.3.2 基礎(chǔ)護理 嚴密觀察患者全身反應(yīng)，保持室溫18℃～22℃，濕度50%～70%，且通風(fēng)透氣，定時對病室進行空氣消毒。增加體溫監(jiān)測次數(shù)，每4 h一次，患者出現(xiàn)高熱時及時采取降溫措施，如應(yīng)用溫水、酒精擦浴或冰袋物理降溫，必要時予以藥物降溫。降溫過程應(yīng)密切注意病情變化，并記錄降溫效果，出汗后及時更換病號服及床單、被套，注意保暖。按患者熱量需要制定飲食計劃，給予高蛋白、高維生素、含鈣豐富、刺激性小易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。少量多餐，注意食物的調(diào)配，增加患者食欲。監(jiān)測患者每日熱卡攝入量，及時給予適當(dāng)調(diào)整，以增強機體抵抗力，有利于切口愈合。

1.3.3 傷口護理 傷口換藥盡量在病室空氣消毒后進行，配合醫(yī)生嚴格執(zhí)行無菌操作。必要時應(yīng)安排患者入住隔離病房，嚴格控制陪護及探視人數(shù)。堅持日常巡視，尤其是夜班期間，發(fā)現(xiàn)傷口敷料滲出、潮濕、污染應(yīng)立即通知醫(yī)生進行更換，避免感染加重。

1.3.4 康復(fù)指導(dǎo) 待體溫正常，傷口滲出消失，病情平穩(wěn)后，根據(jù)醫(yī)囑可改為平臥體位，責(zé)任護士即開始指導(dǎo)患者在床上做主動交替抬腿運動，以防神經(jīng)根粘連，恢復(fù)下肢肌力。3周后開始指導(dǎo)患者在床上加強腰背肌功能鍛煉，飛燕點水式和四點式練習(xí)，以便盡早恢復(fù)脊柱功能，減少功能障礙和疼痛，增加脊柱的穩(wěn)定性。

2 結(jié) 果

本研究4例患者中，1例患者因感染嚴重，經(jīng)靜脈及鞘內(nèi)聯(lián)合使用敏感抗生素治療仍未能控制病情發(fā)展，轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科治療，最終因感染性休克合并多臟器功能衰竭死亡。其余3例經(jīng)治療護理后生命體征及各項實驗室檢查均正常，住院時間1.5～6.0個月；3例患者均獲得隨訪，隨訪時間10～42個月，未再出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、體溫升高及腦膜刺激癥狀。

3 討 論

3.1 圍手術(shù)期的感染預(yù)防護理 應(yīng)從患者入院開始，對于準備采用手術(shù)治療的患者，充分掌握患者病情，是否合并糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等慢性疾病，對于合并有類似基礎(chǔ)疾病或身體抵抗力差的患者給予營養(yǎng)支持，因經(jīng)過手術(shù)創(chuàng)傷，使其對不能抵御細菌的侵入易形成傷口感染[3]。了解術(shù)區(qū)周圍皮膚條件，癤腫及皮膚出現(xiàn)破潰將增加術(shù)后傷口感染的風(fēng)險。責(zé)任護士要加強入院及術(shù)前宣教，對患者進行心理健康教育，提高患者及家屬對疾病的認知，制定個性化護理方案，掌握患者各項化驗指標的變化情況。

3.2 術(shù)后護理 患者術(shù)畢返回病室，責(zé)任護士與手術(shù)室護士嚴格落實床邊交接，同時向手術(shù)醫(yī)生詳細詢問手術(shù)情況。對術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊損傷的患者，還應(yīng)該注重了解手術(shù)時間及術(shù)中出血量，手術(shù)操作時間長及出血量多均會增加術(shù)后感染的風(fēng)險。對于傷口緊密縫合未放置引流管的患者，嚴密觀察術(shù)區(qū)敷料外觀滲出情況，記錄每日傷口換藥時間及次數(shù)。后期我科對于術(shù)中硬膜囊損傷患者，術(shù)中修補硬膜囊后傷口內(nèi)放置引流管，對于該類患者，術(shù)后應(yīng)定時觀察引流液的顏色、性狀及數(shù)量，并根據(jù)季節(jié)不同確定更換引流袋次數(shù)，夏季可增加更換次數(shù)。保持引流袋低于床面，保持引流管通暢，防止出現(xiàn)引流液倒流，因引流管位置放置過高可引起腦脊液回流，造成顱內(nèi)或椎管內(nèi)感染，加大逆行性感染的風(fēng)險。嚴格做好班班交接記錄，并與床位醫(yī)生保持病情溝通。拔除引流管后如傷口敷料仍有滲出且傷口出現(xiàn)局部紅腫，要做好記錄并及時向床位醫(yī)生匯報。

3.3 對術(shù)中硬膜囊損傷患者的護理 術(shù)后注重隔離措施并加強病史環(huán)境及空氣消毒，特別是術(shù)后局部穿刺及傷口換藥等操作次數(shù)將明顯增加，責(zé)任護士應(yīng)配合醫(yī)生嚴格各項無菌操作。對于考慮顱內(nèi)感染的患者，診斷和治療還需要多次進行反復(fù)的腰穿或鞘內(nèi)給藥，嚴格的無菌操作可防止混合感染的發(fā)生。一旦確診為顱內(nèi)感染需嚴格去枕平臥位，可減輕頭痛，減少腦脊液漏出，并可促進感染恢復(fù)。

總之，對腰椎間盤突出癥術(shù)中硬膜囊損傷的患者，加強術(shù)后針對性護理，嚴格術(shù)后各項無菌操作，保持傷口引流通暢；嚴密觀察病情變化，對并發(fā)顱內(nèi)感染的患者做到及早發(fā)現(xiàn)，在給予及時有效治療的同時，配合優(yōu)質(zhì)全面的護理將有助于顱內(nèi)感染的治療和恢復(fù)。

[1] 肖波，毛克亞，王巖，等．直視下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)的并發(fā)癥分析[J]．解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34(5)：446-448．

[2] 鐘沃權(quán)，曾巖，齊強，等．脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染的治療[J]．中國脊柱脊髓雜志，2015，25(11)：977-983．

[3] 陳映娟，原超.腰椎內(nèi)固定術(shù)后傷口感染的原因分析及治療策略[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30(1)：104-105.

(2016-07-25收稿 2016-11-24修回

(本文編輯 劉喜元)

233015安徽蚌埠，解放軍123醫(yī)院脊柱外科

R 473.6

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10.16485/j.issn.2095-7858.2016.06.065