房顫合并多種疾病老年患者華法林致INR異常的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

羅創(chuàng)軍（廣東省中山市南朗醫(yī)院　中山　528400）

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房顫合并多種疾病老年患者華法林致INR異常的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

羅創(chuàng)軍（廣東省中山市南朗醫(yī)院中山528400）

摘要：目的：對房顫合并多種疾病的老年患者實(shí)施華法林導(dǎo)致INR異常的藥學(xué)監(jiān)護(hù)進(jìn)行研究。方法：對1名房顫合并冠心病、尿道感染采用華法林治療后INR異常升高的老年患者，對臨床藥師分析的造成INR異常升高的原因進(jìn)行介紹，同時(shí)協(xié)助醫(yī)生制定個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，實(shí)施全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果：在調(diào)整華法林的用藥劑量以及其他藥物和對患者實(shí)施用藥教育后，患者在住院期間未出現(xiàn)出血和栓塞情況，得到了較為滿意的抗凝治療成效。結(jié)論：針對合并多種疾病的房顫患者實(shí)行抗凝方案的用藥護(hù)理，可以有效提升患者的用藥依從性，防止出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，保證用藥的安全性和有效性。

關(guān)鍵詞：華法林國家標(biāo)準(zhǔn)化比值藥學(xué)監(jiān)護(hù)房顫冠心病

華法林是屬于香豆類抗凝藥物，常用于房顫治療，是消旋體化合物的一種，S-華法林的抗凝作用是R-華法林的5倍[1]。該藥物主要是通過對維生素K進(jìn)行依賴的凝血因子II、VII、IX 和X的合成產(chǎn)生一定的作用，該藥的抗凝效果受到多種因素的影響，例如遺傳、疾病、飲食和藥物等。本文對一名房顫合并冠心病和尿道感染通過華法林使用過程中INR值出現(xiàn)異常升高的患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對病例中可能會造成INR值變化的藥物原因，提出合理的改善建議，例如停止抗凝藥物的繼續(xù)使用，對華法林的使用劑量進(jìn)行調(diào)整，最終將INR的值固定在2.0～3.0，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)，為臨床藥師實(shí)施華法林藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供參考。

1　病例介紹

患者為男性，76歲，身高175cm，體重63kg。由于28年的咳嗽和咳痰，存在氣喘并存在1年的雙下肢水腫，在2015年2月進(jìn)入我院接受診治，被確診為心房顫動和慢性肺源性心臟病，曾有過陳舊性腔隙腦梗死8年病史、4年良性前列腺增生病史，同時(shí)伴隨磺胺類藥物過敏史。平時(shí)采用沙美特羅替卡松、噻托溴銨等平息肺部咳喘，針對前列腺增生的治療采用口服華法林抗凝、非那雄胺和坦索羅辛。華法林口服期間需要將INR控制在2.0～3.0之間?；颊卟痪贸霈F(xiàn)全身性瘙癢，無皮疹，給予賽庚啶和氯雷他定口服治療后，癥狀有所緩解。

患者入院體檢的結(jié)果：體溫36.3℃，R21次/min、P78次/ min，BP127/76mmHg?；颊呱裰乔逦?，精神狀態(tài)較好。心律齊，HR78次/min；雙肺的呼吸音比較清晰，雙肺聲音清晰，且未聽到干、濕啰音和胸膜摩擦聲音；心前區(qū)不存在異常隆起，且無心包摩擦感，心濁音界為正常，瓣膜聽診區(qū)域未聽到病理性雜音。

輔助性檢查有：血尿常規(guī)、心肌酶、電解質(zhì)、凝血功能異常、肝功能；腎功能檢查BUN8.4mmol·L-1，血脂：TC3.36mmol·L-1，Gr141μmol·L-1，LDL -C2.10mmol·L-1，HDL1.20mmol·L-1，TG1.54mmol·L-1；血糖含量：隨機(jī)血糖量為15.6mmol·L-1，空腹血糖量為7.0mmol·L-1，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%。

入院診斷：患者存在慢性阻塞性肺病；II型呼吸衰竭；持續(xù)性心房顫動；慢性肺源性心臟?。魂惻f性腔隙性腦梗死；瘙癢癥；良性前列腺增生。

2　藥物治療過程

患者在入院后給予氨溴索、多索茶堿和沙特洛替卡松粉吸入劑，噻托溴銨粉吸入劑抑制咳喘，采用比索洛爾對心室率進(jìn)行控制，曲美他嗪對心肌代謝進(jìn)行改善，瘙癢通過氯雷他定進(jìn)行治療，同時(shí)采用華法林抗凝治療，劑量為3mg qd。入院當(dāng)天，對患者的凝血五項(xiàng)進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示：PT41.5s，INR為3.54，立即停止華法林使用。隨后患者提出關(guān)節(jié)存在疼痛，實(shí)施口服塞來昔布0.2g一次。3d后對凝血四項(xiàng)進(jìn)行復(fù)查，結(jié)果顯示：PT14.3s，INR1.23，給予華法林1.25mg口服治療，qd抗凝治療，2d后將劑量增加至2.5mg，qd。在劑量增加后的d3實(shí)現(xiàn)口服用塞來昔布，10d后患者的關(guān)節(jié)疼痛得到好轉(zhuǎn)，停止用藥。3d后對患者的凝血四項(xiàng)進(jìn)行復(fù)查，PT36.5s，INR3.21，即可停止服用華法林。3d后對患者的凝血四項(xiàng)進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)PT和INR值逐漸恢復(fù)正常范圍，停藥10d后對凝血四項(xiàng)進(jìn)行復(fù)查，結(jié)果顯示PT12s，INR1.12，同正常范圍對比較低，藥師建議采用華法林治療，并對凝血指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。

3　討論和分析

3.1 COPD合并AF的老年患者的抗凝：AF是比較常見的一種心律失常疾病，COPD患者出現(xiàn)AF的概率在不斷增加，根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略》，COPD患者合并AF的治療需要按照常規(guī)的AF指南進(jìn)行。根據(jù)《2012年華法林抗凝治療的中國專家共識》，合理抗凝治療是實(shí)現(xiàn)對房顫患者宣栓阻塞事件的有效預(yù)防措施。在不存在禁忌癥的情況下，所有CHADS2評分≥2的房顫患者需要接受長期的華法林抗凝治療。若非瓣膜并房顫患者的CHADS2評分為1分，當(dāng)前也可以傾向于給予華法林有限阿司匹林的方法。本患者的CHADS2評分為3分，可以適應(yīng)抗凝治療。

3.2華法林用藥過量的處理方式和藥學(xué)監(jiān)護(hù)：華法林抗凝治療中的安全性和有效性必須依賴INR值處于治療范圍內(nèi)。因此入院時(shí)需要對患者的INR值是否超出目標(biāo)范圍進(jìn)行測定，并采取及時(shí)的停藥措施；并在此后對患者的凝血指標(biāo)實(shí)行多次監(jiān)測，結(jié)合INR的值，及時(shí)采取增量、停藥等措施，保證患者不出現(xiàn)出血和栓塞事故。

此外，臨床藥師還要對患者開展華法林用藥教育。囑咐患者每天要定時(shí)對華法林進(jìn)行服用，如果需要掰成片狀需要在刀片作用下進(jìn)行切割，不能隨手掰開，預(yù)防劑量不準(zhǔn)確而造成的療效不佳。高齡患者增加或減少華法林抗凝劑的食物和營養(yǎng)種類，在用藥期間嚴(yán)格監(jiān)視患者是否出現(xiàn)皮下出血、牙齦、排便以及排尿中的出血情況[2]。

針對長期服用華法林的患者，即便已經(jīng)將INR的值調(diào)整穩(wěn)定，在住院期間，也需要嚴(yán)格審查用藥醫(yī)囑，對患者的血凝指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，尤其是同其他可能會影響華法林抗凝作用的其他藥物同時(shí)服用時(shí)，要根據(jù)INR的值對華法林的用量進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)對患者的嚴(yán)密觀察和監(jiān)測。

參考文獻(xiàn)

[1]王穎，譚湘萍，嚴(yán)鵬科.房顫合并冠心病患者服用華法林致INR異常1例的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國藥師，2015，1：105-108.

[2]張晉萍，徐虹.1例房顫患者服用華法林期間INR值異常波動的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2013，5：271-273.

中圖分類號：R969

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）04-0127-01