門診西藥處方點評典型案例分析

李嬈玲　陳江華（廣東省中醫(yī)院廣州510120）

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門診西藥處方點評典型案例分析

李嬈玲陳江華（廣東省中醫(yī)院廣州510120）

摘要：目的：分析門診處方典型案例，為臨床合理用藥提供參考。方法：根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的規(guī)定，對門診處方7個典型案例進行點評。結果：7個典型案例涉及超劑量用藥、超說明書用藥、聯(lián)合用藥不適宜、重復用藥、無指征使用抗生素、用藥與臨床診斷不符、用藥缺乏辨證等用藥問題。結論：處方點評能夠提高醫(yī)院處方的質量，促進藥物的合理使用，促進藥師提高專業(yè)技能，協(xié)助醫(yī)生提高臨床用藥水平。

關鍵詞：處方點評案例分析合理用藥

處方點評是近年來在中國醫(yī)院管理系統(tǒng)中發(fā)展起來的用藥監(jiān)管模式，是醫(yī)生處方用藥過程中對臨床處方進行綜合統(tǒng)計分析，從不同層面和不同角度反映醫(yī)療機構處方工作的整體和細分情況，為醫(yī)療機構管理層進行決策提供科學的數(shù)據(jù)支持，以達到合理用藥，用藥監(jiān)測、管理的目的。處方點評為藥師參與臨床合理用藥提供了機遇，同時也賦予藥師一種責任，對藥師的專業(yè)素質提出了更高的要求[1]。本文對7個典型案例進行點評分析，為臨床合理用藥提供參考。

1　門診處方典型案例

處方一：患者，男，45歲，診斷：糖尿病（蛋白尿）。開具的藥品：參芪降糖顆粒，3g×10袋，1袋/tid/po，三餐前；格列美脲滴丸（瑞平），1mg×40s，4mg/tid/po，三餐前；阿卡波糖片（卡博平），50mg×30s，100mg/tid/po每天三次每次10mg，三餐中。

處方二：患者，男，25歲，診斷：早泄。開具的藥品：龍鹿膠囊，0.2g×30s，2粒/tid/po；鹽酸舍曲林（左洛復），50mg×14s，50mg/qd/po

處方三：患者，男，74歲，診斷：高血壓。開具藥品：纈沙坦氨氯地平片（Ⅰ）（80mg：5mg）×7s，1粒/qd/po；纈沙坦膠囊（代文），80mg×7s，80mg/qd/po；鹽酸貝那普利片，10mg×14s，10mg/qd/po

處方四：患者，男，39歲，診斷：便秘。開具藥品：小麥纖維素顆粒（非比麩），3.5g×10包，3.5g/bid/po；乳果糖口服液，15mL×6袋，1袋/qd/po

處方五：患者，女，51歲，診斷：感冒。開具藥品：頭孢呋辛酯膠囊（達力新），0.125g×12s，2粒/bid/po；復方甲氧那明膠囊，60s/瓶，2粒/tid/po；復方杷葉止咳合劑，150mL/瓶，15mL/tid/po

處方六：患者，男，77歲，診斷：急性腸胃炎。開具藥品：0.9%氯化鈉注射液（100mL），100mL：0.9g，100mL/qd/ivd；（奧西康）注射用奧美拉唑鈉，40mg×1支/盒，40mg/qd/接滴；0.9%氯化鈉注射液（100mL），100mL：0.9g，100mL/qd/ivd；參芎葡萄糖注射液，100mL/瓶，100mL/qd/接滴。

處方七：患者，男，27歲，診斷：感冒（外感風熱）。開具藥品：三拗片，0.5g×24s，2片/tid/po；藍芩口服液，10mL×12支，2支/tid/po

2　典型案例分析

2.1超劑量用藥：處方一：格列美脲滴丸說明書中的用量是初始劑量為1mg（1粒），一天一次。若需要，可以增加每天的劑量。建議根據(jù)血糖監(jiān)測結果，逐漸增加劑量，如每1～2個星期按以下步驟增加劑量:1mg-2mg-3mg-4mg-6mg（1粒-2粒-3粒-4粒-6粒），僅個別病例需用至8mg（8粒）。該處方中格列美脲滴丸每次4mg，每天三次，一天總量達到12mg，屬于超劑量用藥，會增加藥品的不良反應還可能出現(xiàn)低血糖，建議醫(yī)生減少用藥量及用藥次數(shù)。

2.2超說明書用藥：處方二：治療早泄的方法有很多，有報道認為左洛復作為選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRI）能有效抑制5-HT的再攝取，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)內5-HT的濃度，顯著延長射精潛伏期，改善性功能評分[2]。經(jīng)查閱資料發(fā)現(xiàn)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑原本是一類治療抑郁癥的藥物,因發(fā)現(xiàn)其在治療抑郁癥時部分患者出現(xiàn)射精延遲、性高潮延遲等不良反應被用于治療早泄。鹽酸舍曲林作為SSRI，說明書中寫明適應癥是用于治療抑郁癥的癥狀，包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。筆者認為鹽酸舍曲林雖經(jīng)臨床證實在治療早泄方面有效，但其本身為抗抑郁藥，美國食品和藥品管理局（FDA）指出所有抗抑郁藥有增加年輕人自殺可能性的風險，故應謹慎使用，在選用時要與患者做好溝通。

2.3聯(lián)合用藥不適宜：處方三中纈沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），貝那普利屬于血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI），根據(jù)高血壓患者的聯(lián)合用藥原則，不常規(guī)推薦ACEI和ARB聯(lián)用。因ACEI和ARB合用會增加不良反應，特別是低血壓和腎臟損害。雖然有研究表明[3]ACEI和ARB聯(lián)合治療較單藥治療能一定程度上降低血壓，但作用有限。目前尚無足夠的證據(jù)證明聯(lián)合用藥比單藥治療更有效、更安全。所以不建議纈沙坦和貝那普利聯(lián)合使用。

2.4重復用藥：處方四：乳果糖口服液中的乳果糖在小腸內不被水解吸收，其滲透性使水和電解質保留于腸腔，在結腸中細菌將其分解成乳酸、醋酸，使腸內滲透壓增高，使糞便的容量增大，刺激腸道蠕動，產生緩和的導瀉作用。小麥纖維素顆粒是一種不能消化的纖維素制劑，增加糞便體積的同時還增加水結合能力，使糞便排出更加順暢。所以小麥纖維素顆粒和乳果糖口服液均屬于容積性瀉藥，又稱滲透性瀉藥。這類藥服用后不被胃和小腸吸收，在大腸內能吸收水分，軟化糞便，增加糞便體積，在腸內膨脹刺激腸道蠕動，從而能夠通便。故處方中小麥纖維素顆粒和乳果糖口服液合用屬于作用機理相同的重復用藥，建議使用其中一種便可。

2.5無指征使用抗生素：處方五：患者診斷為感冒，感冒分為狹義和廣義之分，狹義上指普通感冒，是急性上呼吸道病毒感染中最常見病種，多呈自限性。治療上一般多為臥床休息，多飲水，或是對癥治療，如解熱鎮(zhèn)痛、減輕鼻塞、抗病毒等，一般無須也不應使用抗菌藥。處方中的診斷未體現(xiàn)出使用抗生素的指征，所以選用第二代頭孢菌素類抗生素頭孢呋辛酯膠囊，屬于無指征使用抗生素。

2.6臨床診斷與用藥不符：處方六中參芎葡萄糖注射液為復方制劑，其組分為：丹參相當于丹參素20mg，鹽酸川芎嗪100mg，葡萄糖5.0g，甘油1.0mL。用于閉塞性腦血管病如腦供血不全、腦血栓形成、腦栓塞及其他缺血性血管疾病如冠心病的心絞痛、心肌梗塞、缺血性中風、血栓閉塞性脈管炎等癥。不適合用于急性腸胃炎。

2.7用藥缺乏辨證：處方七：辨證論治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學對疾病一種特殊的研究和處理方法。風寒感冒宜用發(fā)散風寒的辛溫解表藥，風熱感冒應用辛涼解表藥疏散風熱，如風寒感冒用了清熱解毒藥，風熱感冒用了辛溫解表藥，無異于雪上加霜、火上澆油。處方中三拗片的主要成分有麻黃、苦杏仁、甘草、生姜，本品用麻黃發(fā)汗散寒，宣肺平喘，用杏仁宣降肺氣，止咳化痰，屬辛溫解表藥，用于風寒襲肺引起的感冒咳喘、發(fā)熱、頭痛等證。該患者診斷為外感風熱選用三拗片不適宜，建議醫(yī)生根據(jù)患者的證型遴選適宜的藥品。

3　討論

處方點評能夠提高醫(yī)院處方的質量，促進藥物的合理使用。通過處方點評可以了解門診醫(yī)生所開處方的用藥種類、特點,便于及時掌握不合理用藥情況采取干預措施,提升處方質量,保障患者用藥安全、經(jīng)濟、有效[4]。

通過處方點評不斷發(fā)現(xiàn)問題、總結問題，促使藥師學習藥品說明書、藥物治療指南，查閱中外文藥學專著期刊及藥學數(shù)據(jù)庫，強化專業(yè)優(yōu)勢和特長，不斷探索創(chuàng)新，以便為患者服務和協(xié)助醫(yī)師提高臨床用藥水平。

參考文獻

[1]陳志東，處方點評的現(xiàn)狀與思考[J].中國藥師，2012，15（10）：1469-1470.

[2]周酉楓，李恭會.左洛復治療早泄的臨床隨機對照研究[J].實用醫(yī)學雜志，2011，27（6）：1069-1071.

[3]黃幫華，蔣學華，普燕芳，等.ACEI和ARB聯(lián)合治療原發(fā)性高血壓的系統(tǒng)評價[J]中國藥房，2010，21（34）：3222-3226.

[4]曹惠娟，藥師在門診處方點評中的作用[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（27）：265-266.

中圖分類號：R969.3

文獻標識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）04-0172-02