臨床藥師參與泛耐藥細(xì)菌感染治療典型病例觀察

王夢(mèng)芝（東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院藥劑科　東莞　523843）

臨床藥師參與泛耐藥細(xì)菌感染治療典型病例觀察

王夢(mèng)芝（東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院藥劑科東莞523843）

摘要：目的：分析臨床藥師參與泛耐藥細(xì)菌感染治療方法。方法：選取銅綠假單胞菌屬、鮑曼不動(dòng)桿菌屬、糞腸球菌感染作為典型病例進(jìn)行研究。結(jié)果：臨床藥師在參與泛耐藥細(xì)菌感染治療中取得良好療效，再運(yùn)用自己所學(xué)專業(yè)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行用藥的調(diào)整，減少了患者的治療時(shí)間，同時(shí)提高治療有效率。

關(guān)鍵詞：臨床藥師 泛耐藥銅綠假單胞菌 泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 治療

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌耐藥性不斷增強(qiáng)，臨床上在治療細(xì)菌感染時(shí)抗菌藥的使用量不斷增加，導(dǎo)致此現(xiàn)象原因?yàn)榭咕幍拇罅渴褂蒙踔翞E用，部分細(xì)菌呈現(xiàn)多重耐藥性，這種耐藥性已成為世界醫(yī)學(xué)上面臨的棘手問題［1］。泛耐藥細(xì)菌感染是臨床治療嚴(yán)重感染的主要難題，泛耐藥細(xì)菌是指對(duì)除黏菌素外在臨床上所有的可獲得抗生素均耐藥的非發(fā)酵菌，包括銅綠假單胞菌屬、鮑曼不動(dòng)桿菌屬、糞腸球菌等［2］。本研究選取3例典型病例，對(duì)泛耐藥細(xì)菌感染治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1泛耐藥銅綠假單胞菌感染治療

患者女性，35歲，在孕周為33周時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)胎停育，隨后進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后患者出現(xiàn)急性腎衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血，臨床給予呼吸機(jī)、輸血、抗凝血、預(yù)防感染等治療。治療中，患者出現(xiàn)低熱，聽診后發(fā)現(xiàn)患者雙肺出現(xiàn)干濕啰音，胸部X光片顯示，患者胸腔出現(xiàn)積液并伴有廣泛的感染性病變，在血常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)存在感染跡象。對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)3d的痰培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)泛耐藥銅綠假單胞菌對(duì)左氧氟沙星、頭孢他啶、環(huán)丙沙星等均存在耐藥性，給予西司他丁靜脈滴注，1.0g/次，12h/次，效果不佳。

臨床藥師建議將治療方案調(diào)整為：①幫助患者排出痰液，增加患者免疫抵抗力，對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)支持；②對(duì)患者抗感染治療調(diào)整為靜脈滴注乳酸環(huán)丙沙星，0.4g/d，1次/d；靜脈滴注阿奇霉素，0.5g/d，1次/d；哌拉西林靜脈滴注，2.25g/d，1次/6h，4次/d；③患者繼續(xù)進(jìn)行痰培養(yǎng)，觀察患者病情變化。經(jīng)過治療，患者病情反復(fù)，痰培養(yǎng)依舊檢出泛耐藥銅綠假單胞菌、黏菌素B、環(huán)丙沙星等，仍存在耐藥性，臨床藥師會(huì)診建議調(diào)整治療方案，方案如下：①哌拉西林靜脈滴注，4.5g/d，1次/8h，3次/d；②靜脈滴注環(huán)丙沙星，0.6g/次，1次/d；停用阿奇霉素。

評(píng)價(jià)分析：泛耐藥銅綠假單胞菌可產(chǎn)生粘附性較強(qiáng)的糖蛋白生物被膜，可阻止巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞及抗菌藥物進(jìn)入被膜殺死細(xì)菌，此是造成抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的主要原因［3］。對(duì)此，臨床藥師認(rèn)為聯(lián)合使用大量抗菌藥物可有效殺死病菌，所以建議使用哌拉西林、環(huán)丙沙星及阿奇霉素三種抗菌藥，理由如下：①患者在初期采用西司他丁靜脈滴注，但效果不佳且出現(xiàn)耐藥性，因此停用；②哌拉西林對(duì)患者腎衰竭起到良好的控制作用，對(duì)銅綠假單胞菌存在強(qiáng)大的抗菌作用，由于患者感染較重，痰培養(yǎng)中出現(xiàn)較多病菌，且均存在耐藥性，選用哌拉西林進(jìn)行抗感染治療；③環(huán)丙沙星屬廣譜抗菌藥，耐藥性較低，故選用；④阿奇霉素具有破壞銅綠假單胞菌生物被膜的作用，可有效抑制被膜菌產(chǎn)生。三種藥物聯(lián)合使用，可有效控制患者的病情，對(duì)泛耐藥銅綠假單胞菌感染的治療具有重大意義［4］。

2泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療

患者男性，55歲，在心胸外科進(jìn)行主動(dòng)脈夾層II型手術(shù)，包括主動(dòng)脈弓、瓣置換術(shù)，給予呼吸機(jī)支持，術(shù)后進(jìn)行抗凝、抗感染治療?；颊咴谑中g(shù)后3d內(nèi)繼發(fā)肺部感染，痰多，無法正常呼吸，依靠呼吸機(jī)支持呼吸。給予替考拉寧、氟康唑、西司他丁鈉、頭孢曲松治療，但效果不佳。經(jīng)血常規(guī)檢查，WBC：20.28×109·L-1，患者持續(xù)發(fā)熱，中性粒細(xì)胞比例為85.32%，經(jīng)床邊X光顯示，雙肺存在感染且出現(xiàn)斑片狀陰影。痰培養(yǎng)檢出泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)阿莫西林、頭孢西丁、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等均存在耐藥性。

臨床藥師建議調(diào)整治療方案，方案如下：為患者建立靜脈通道，給予抗感染治療。①靜脈滴注阿米卡星，0.6g/d，1次/d；頭孢哌酮靜脈滴注，3.0g/d，1次/6h，4次/d；②使用硫糖鋁混懸液，預(yù)防患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，停止使用奧美拉唑；③繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行痰培養(yǎng)，為患者進(jìn)行阿米卡星和頭孢哌酮藥敏試驗(yàn)；④嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，監(jiān)測(cè)患者肝腎功能變化；⑤醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好患者間隔離措施，預(yù)防交叉感染；⑥幫助患者排出痰液，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高患者抵抗力?；颊呓?jīng)過5d的藥物治療，體溫得到穩(wěn)定，血常規(guī)檢測(cè)顯示，WBC：10.83×109·L-1，中性粒細(xì)胞比例為72.21%，痰培養(yǎng)中仍可檢測(cè)出泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，但阿米卡星和頭孢哌酮兩者聯(lián)合作用可有效降低感染，患者肝腎功能恢復(fù)正常，可自主呼吸，此時(shí)停用阿米卡星，頭孢哌酮使用量改為3.0g，2次/d，靜脈滴注。

評(píng)價(jià)分析：鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院病菌感染中常見病原菌，在ICU及免疫缺陷患者中常見，常引起獲得性肺炎、尿路感染、傷口感染及菌血癥等感染［5］。該病菌常出現(xiàn)以下耐藥機(jī)制：①細(xì)胞功能及靶位的突變；②滅活酶的產(chǎn)生，不利于治療；③對(duì)抗菌藥物的主動(dòng)外排泵機(jī)制；④外膜的通透性逐漸下降及外膜蛋白的缺失。對(duì)于感染泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，臨床上通過篩選有效的抗菌藥進(jìn)行治療，在本病例中，采用大量的阿米卡星和頭孢哌酮治療取得了良好的療效，兩種藥物的藥敏反應(yīng)證實(shí)本方案的可行性，在治療過程中停止使用奧美拉唑，目的在于保護(hù)患者胃黏膜組織不被破壞，保證胃中pH值穩(wěn)定［6］。

3泛耐藥糞腸球菌感染治療

患者男性，63歲，3年前醫(yī)院診斷患有糖尿病，并未治療，近期發(fā)現(xiàn)腳趾疼痛并伴有局部紅腫，繼而出現(xiàn)破潰，有黃色膿性分泌物排出，醫(yī)生接診后將患者收入內(nèi)分泌科治療，入院后給予患者抗感染及控制血糖治療，包括靜脈滴注頭孢吡肟，2.0g，3次/d；傷口換藥等。入院3d后出現(xiàn)發(fā)熱，血常規(guī)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)WBC：15.43×109·L-1，中性粒細(xì)胞比例為84.93%，對(duì)患者傷口分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，檢測(cè)出泛耐藥糞腸球菌對(duì)環(huán)丙沙星、克林霉素等均具有耐藥性。

臨床藥師建議調(diào)整治療方案，方案如下：①對(duì)抗感染治療方案調(diào)整為：靜脈滴注替考拉寧，首次劑量為0.4g，1次/12h，使用3次后，將劑量維持在0.2g，1次/d；氨芐西林/舒巴坦靜脈滴注，3.0g，1次/8h；②使用黃連水500mL泡腳，30min/次，3次/d，連續(xù)泡腳5d；③對(duì)患者分泌物繼續(xù)進(jìn)行培養(yǎng)，對(duì)替考拉寧和氨芐西林/舒巴坦進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。經(jīng)過治療，患者體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)恢復(fù)正常，傷口愈合，無分泌物產(chǎn)生。

評(píng)價(jià)分析：糖尿病患者由于末梢血管不同程度的病變同時(shí)并發(fā)神經(jīng)病變?cè)斐上轮霈F(xiàn)感染、深部組織被破壞，出現(xiàn)潰瘍，對(duì)該病癥的治療，臨床上首先進(jìn)行抗感染治療［7］。其中糞腸球菌為致病菌，主要引起手術(shù)傷口及泌尿道的感染，本研究對(duì)泛耐藥糞腸球菌感染采用替考拉寧和氨芐西林/舒巴坦治療取得良好的療效，在兩種藥物藥敏試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，兩種藥物協(xié)同作用可得到良好的抗感染效果，同時(shí)選用黃連水泡腳，可有效清除病灶，并對(duì)病灶進(jìn)行消毒，促進(jìn)傷口的愈合［8］。

4小結(jié)

臨床上如何選用有效的抗菌藥治療泛耐藥細(xì)菌感染已經(jīng)成為目前醫(yī)學(xué)上的難題。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床常采用聯(lián)合用藥的方式，結(jié)合藥敏試驗(yàn)測(cè)定抗菌藥物敏感性，可有效改善或消除患者感染癥狀，控制患者的感染，達(dá)到治愈目的。此外，臨床藥師運(yùn)用所學(xué)專業(yè)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行用藥的調(diào)整，減少了治療時(shí)間，同時(shí)可提高治療有效率。

參考文獻(xiàn)

［1］馬朋林.早期不恰當(dāng)抗生素治療與重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥細(xì)菌感染［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（9）：641-644.

［2］陳巧瑛，陳俊秀，蔡國華.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者下呼吸道病原菌分布及耐藥特征 ［J］.中華臨床感染病雜志，2015，8（1）：72-75.

［3］周燕斌，黃炎明，黃麗霞，等.多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析 ［J］.中國感染與化療雜志，2015，15（6）：527-532.

［4］劉琳，葉賢偉，張湘燕.耐碳青霉烯類肺炎克雷伯桿菌耐藥機(jī)制與檢測(cè)［J］.臨床內(nèi)科雜志，2015，32（6）：428-430.

［5］趙兵.噬菌體治療細(xì)菌感染的臨床進(jìn)展［J］.中外醫(yī)療，2015，34 （1）：33-34.

［6］王立蘭，安儒峰.2012～2014年銅綠假單胞菌耐藥性變遷及抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（35）：70-73，76.

［7］楊艷，劉進(jìn).替加環(huán)素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染臨床特征分析［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（24）：2025-2028.

［8］武靜，楊通鈺，胡鑫，等.綜合性ICU住院患者下呼吸道鮑曼不動(dòng)桿菌感染及耐藥性監(jiān)測(cè) ［J］.中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志，2015，9（2）：242-244.

中圖分類號(hào)：R446.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1672-8351（2016）07-0153-02